1、眩暈的診斷思路,眩暈（Vertigo）,空間運(yùn)動的幻覺: 旋轉(zhuǎn)運(yùn)動（最常見） 水平運(yùn)動 垂直運(yùn)動,主觀性眩暈: 病人感覺到自身旋轉(zhuǎn),客觀性眩暈:自身感覺不動，但周圍物體在動,前庭系統(tǒng),本體感覺,視 覺,平衡三聯(lián),前庭 迷路, 前庭核 本體覺: 上頸部肌肉 和關(guān)節(jié) 視覺 CN III, IV, VI,參與平衡的解剖和生理,眩暈機(jī)理,前庭器病變向中樞傳遞病理性信號 與視覺、本體覺傳入的信息矛盾 與貯存于大腦的平衡模式迥異，破壞了原有“平衡三聯(lián)” 大腦感到自身空間定位覺有誤而產(chǎn)生眩暈 只有當(dāng)不同感官的信號匯集時沒有自相矛盾時方能保持平衡,眩暈的發(fā)病率,統(tǒng)計人群中眩暈的患病率為5% 占耳鼻咽喉科門診的

2、5% 占老年門診8191% 生活在家中的老人5060%有眩暈癥 絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥,目前診療存在的問題,雖十分重視，但不少問題未解決（有的病理欠詳、疾病的命名和或診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、 病因及機(jī)制仍處推理階段）。 涉及面廣，但各科現(xiàn)多獨(dú)立研究，需加強(qiáng)協(xié)作。 診斷手段仍不能滿足臨床需要（無、定性、定量、方法繁瑣、結(jié)論難評價，標(biāo)準(zhǔn)待統(tǒng)一）。 病情復(fù)雜，主次不明，療效不佳。,頭昏,常表現(xiàn)為持續(xù)的昏昏沉沉、不清晰感。 多伴有頭重、頭悶和其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀。 勞累時加重。 多由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病等所致。,常以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主訴，多于行立、起坐中加重。 常見頭暈

3、： 眼性頭暈 深感覺性頭暈 小腦性頭暈 耳石性頭暈 神經(jīng)癥性頭暈 心理性頭暈,頭暈,需與眩暈區(qū)分的幾個概念,暈厥:頭暈、胸悶、黑朦之后出現(xiàn)短暫意識不清； 一過性腦缺血。均不是真性眩暈,眩暈病人的病史詢問,頭暈的詳細(xì)描述 鑒別眩暈和非眩暈 確定發(fā)作、時間，以及是否復(fù)發(fā) 伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn) 有無聽力喪失 目前用藥 鑒別周圍性還是中樞性,病史采集需注意的問題,眩暈、頭暈 初發(fā)、復(fù)發(fā) 間歇性、持續(xù)性眩暈 位置性、變位性眩暈 有無伴振動幻視 眩暈與聽功能關(guān)系 眩暈與頭痛 眩暈、前-后運(yùn)動、姿勢不穩(wěn),眩暈的定位診斷,力求客觀，一般應(yīng)先用一個病灶解釋全部臨床癥狀和體征，但需注意多發(fā)病灶。 據(jù)病史、

4、查體和眩暈的類別，?？啥ㄎ弧?影像學(xué)有助于血管性、腫瘤性和外傷性眩暈等病變的定位。 若有疑慮，可通過半規(guī)管和耳石的功能檢查為定位診斷提供佐證。,中樞性與周圍性眩暈,中樞性眩暈,腦干病變 基底動脈偏頭痛 “椎基動脈供血不足(VBI)” 腦卒中：小腦、腦干 MS 小腦病變 轉(zhuǎn)移瘤 腦膜瘤,周圍前庭性疾患,BPPV 迷路炎 Meniere病 聽神經(jīng)瘤 運(yùn)動病 頸源性 淋巴周圍瘺,前庭神經(jīng)元炎 半規(guī)管感染 半規(guī)管進(jìn)水,眩暈的時程,眩暈持續(xù)1天或1天以上 前庭神經(jīng)炎 迷路、腦干和小腦梗死,眩暈持續(xù)數(shù)小時或數(shù)分鐘 Menierer綜合征 VBI/TIA,眩暈持續(xù)數(shù)秒 良性發(fā)作性位置性眩暈,眩暈的分類、命名

5、復(fù)雜、未統(tǒng)一,按真假分為真性、假性眩暈 按發(fā)病部位：耳源性、血管性、中樞性、頸性、視性、心血管性、癔癥性或精神性 前庭性和非前庭性 顱內(nèi)病變性、非顱內(nèi)病變性,眩暈的診斷思路：按發(fā)作性與位置性分類,發(fā)作性、位置性：,發(fā)作性、非位置性,非發(fā)作性、非位置性,按眩暈的發(fā)作與位置性分類,發(fā)作性、位置性： 發(fā)作性、非位置性 非發(fā)作性、非位置性,BPPV 頸源性 “椎基動脈供血不足(VBI)”,Meniere病 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺,腦卒中 迷路炎 聽神經(jīng)瘤,一、良性位置性眩暈 (BPPV) 20%,短時復(fù)發(fā) 中重度 與頭位有關(guān) 1-2個月逐漸緩解 無聽力喪失 有潛伏期或數(shù)秒的延遲發(fā)作,BPPV的診

6、斷,Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震 眼震開始之前有一個潛伏期（一般是1-2秒） 發(fā)作性特點(diǎn)，10-20秒 眩暈的疲勞性,Sermont運(yùn)動,按眩暈的發(fā)作與位置性分類,發(fā)作性、位置性： 發(fā)作性、非位置性 非發(fā)作性、非位置性,BPPV 頸源性 “椎基動脈供血不足(VBI)”,Meniere病 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺,腦卒中 迷路炎 聽神經(jīng)瘤,二、頸源性眩暈,頸部外傷、肌肉痙攣歷史 只在頸部旋轉(zhuǎn)時出現(xiàn) 病人主訴不能平衡而不是旋轉(zhuǎn)性眩暈 上頸部本體覺的過度刺激 可以伴有BPPV或Meniere病,按眩暈的發(fā)作與位置性分類,發(fā)作性、位置性： 發(fā)作性、非位置性 非發(fā)作性、非

7、位置性,BPPV 頸源性 “椎基動脈供血不足(VBI)”,Meniere病 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺,腦卒中 迷路炎 聽神經(jīng)瘤,三、椎基底動脈供血不足(VBI)：,眩暈，伴有神經(jīng)癥狀：,復(fù)視 共濟(jì)失調(diào) 猝倒發(fā)作 構(gòu)音不良 癱瘓/物理/麻木 頭痛 危險因素 (高血壓、糖尿病、冠心病),Timothy Hain, M.D. From ,符合TIA的特點(diǎn),1.起病突然 2.腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀 3.持續(xù)時間短暫，數(shù)以分鐘計： 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘， 椎基底動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘， 多在1小時內(nèi)緩解，最長不超過24小時 4.恢復(fù)完全 5.反復(fù)發(fā)作,椎基底動脈供血不足的現(xiàn)狀：

8、垃圾筐,頭暈/眩暈/一過性意識喪失/暈厥 頸椎骨質(zhì)增生/頸椎病 BPPV 其它無法解釋的眩暈,發(fā)作性、位置性： 后循環(huán)缺血 發(fā)作性、非位置性 非發(fā)作性、非位置性,按眩暈的發(fā)作與位置性分類,BPPV 頸源性 “椎基動脈供血不足(VBI)”,Meniere病 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺,腦卒中(缺血性） 迷路炎 聽神經(jīng)瘤,一、后循環(huán)缺血的概念 二、后循環(huán)缺血的病因 三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn) 四、后循環(huán)缺血的診斷、治療,一、后循環(huán)缺血的概念,后循環(huán)（posterior cerebral circulation）又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬

9、、枕葉、部分顳葉及脊髓。 后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。,后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。 椎動脈直徑3-5mm, 15%人群一支直徑小于2mm. 不對稱常見,50%左側(cè)為主,25%右側(cè)為主, 25%雙側(cè)對稱,后循環(huán)缺血的認(rèn)識、定義和意義,后循環(huán)缺血的幾項重要認(rèn)識：,80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術(shù)的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項重要認(rèn)識 ：

10、,1.后循環(huán)缺血的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。 2.后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。 3.無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。 4.雖然頭暈和眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈和眩暈的最常見病因卻并不是后循環(huán)缺血。,后循環(huán)缺血的認(rèn)識現(xiàn)狀 1990年,美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascul

11、ar disease III. Stroke1990; 21 :637 676) 國際疾病分類中也不再使用VBI 2000年, Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PCI) 我國仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài) (1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄),后循環(huán)缺血的定義和意義 PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死 其同義詞: 椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。 鑒于DWI發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變,TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作,一、后循環(huán)缺血的概念 二、后

12、循環(huán)缺血的病因 三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn) 四、后循環(huán)缺血的診斷、治療與預(yù)防,PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制,動脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理表現(xiàn)，動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。 栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%，最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠(yuǎn)端。 穿支小動脈病變,后循環(huán)缺血的危險因素,與前循環(huán)缺血相似,分為： 不可調(diào)節(jié)因素：年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個人史等。 可調(diào)節(jié)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）肥胖及多種血管性危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史等,頸椎骨質(zhì)增生是不是后循環(huán)缺血的主要原因？,傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的模式認(rèn)為轉(zhuǎn)頭/

13、頸使骨贅壓迫椎 動脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對缺 血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈 循證醫(yī)學(xué)研究則證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增 生不是PCI的主要危險因素,血流速度快=VBI,TCD,頭暈/眩暈,X片/CT/MRI,缺乏證據(jù)的理論假設(shè),骨質(zhì)增生=頸椎病,疑 問,老年人基本同時有動脈硬化和頸椎骨質(zhì)增生 頸椎骨質(zhì)增生=老化頸椎病 前庭神經(jīng)核對缺血敏感,但沒有任何臨床和輔助檢查(TCD, BAEP,CTA, MRA, SPECT, PET)能確定即非正常又非缺血的狀態(tài) 頭暈病因主要是精神和系統(tǒng)情況 眩暈主要是周圍性(80%,3/4);VBI只是少見原因!,頸椎病不是VBI的主要病因,尸檢結(jié)果不支持頸

14、椎段是動脈硬化的主要部位 大量血管造影的結(jié)果不支持骨贅易引起動脈側(cè)向 移位（2/203） 許多報道VBI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化 頸椎病可導(dǎo)致跌倒發(fā)作，但不一定是通過VBI而引 起跌倒發(fā)作 轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非全是VBI導(dǎo)致,PCI的常見臨床癥狀包括：,1.頭暈、眩暈 2.肢體或頭面部的麻木 3.肢體無力 4.頭痛、嘔吐 5.復(fù)視、視力喪失 6.行走不穩(wěn)或跌倒。,常見臨床體征包括：,眼球運(yùn)動障礙 肢體癱瘓 感覺異常 步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào) 構(gòu)音或吞咽障礙 跌倒發(fā)作,偏盲 聲嘶 Horner綜合征等。 出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。,一、后循環(huán)缺血的概念

15、 二、后循環(huán)缺血的病因 三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn) 四、后循環(huán)缺血的診斷、治療,頭暈病人的病史詢問,頭暈的詳細(xì)描述 鑒別眩暈和非眩暈 確定發(fā)作、時間，以及是否復(fù)發(fā) 伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn) 有無聽力喪失 目前用藥 鑒別周圍性還是中樞性,可疑患者進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對急性病變最有診斷價值。頭顱CT檢診斷價值不大。 積極開展各種血管檢查，如DSA、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查等 心電圖、心動超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原因、非高血壓性PCI者重要 頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷PCI的首選

16、或重要檢查，主要用于鑒別診斷。,眩暈(52-75%) 視力障礙(31-36%) 暈厥(18-25%) 共濟(jì)失調(diào)(11-26%) 運(yùn)動感覺異常(11-33%) 眼肌麻痹(19%) 頭痛,后循環(huán)缺血的治療,目前仍缺乏專門針對PCI的大樣本隨機(jī)對照研究結(jié)果，急性治療基本等同于前循環(huán)缺血性卒中的治療。 卒中單元的組織化治療模式 起病3小時內(nèi)的合適患者可開展靜脈溶栓 有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時間窗可適當(dāng)放寬。,有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個重要認(rèn)識,1.PCI包括TIA（即經(jīng)典的VBI）和腦梗死。 2.PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同， 3.頭暈/眩暈是PCI的常見表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈

17、極少是PCI的表現(xiàn)。 4.轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。頸椎病不是PCI的主要病因 5.對PCI的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致,按眩暈的發(fā)作與位置性分類,發(fā)作性、位置性： 發(fā)作性、非位置性 非發(fā)作性、非位置性,BPPV 頸源性 “椎基動脈供血不足(VBI)”,Meniere病 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺,腦卒中 迷路炎 聽神經(jīng)瘤,四、Meniere病,突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈 低頻聽力喪失 低調(diào)耳鳴 耳部漲滿感 眩暈持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天 聽力喪失可以進(jìn)展,Meniere病的原因,內(nèi)淋巴的過度產(chǎn)生 可能自身免疫 頭部外傷 既往感染 妊娠婦女易患,Meniere病的治療

18、,限鹽飲食 利尿藥物 頸部位置調(diào)整(同頸源性眩暈）,按眩暈的發(fā)作與位置性分類,發(fā)作性、位置性： 發(fā)作性、非位置性 非發(fā)作性、非位置性,BPPV 頸源性 “椎基動脈供血不足(VBI)”,Meniere病 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺,腦卒中 迷路炎 聽神經(jīng)瘤,五、偏頭痛,1025% 的偏頭痛患者有眩暈 眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天 不伴有聽力問題 伴有其他偏頭痛的特點(diǎn)（畏光/畏聲、視覺先兆）,確診偏頭痛性眩暈,至少中度嚴(yán)重性的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、自身和周圍物體幻動、不能耐受頭部運(yùn)動）。 按照國際頭痛學(xué)會(HIS)標(biāo)準(zhǔn)符合偏頭痛。 至少兩次眩暈發(fā)作中有下列偏頭痛癥狀：偏頭痛樣頭痛、畏光、畏聲、視覺先

19、兆或其他先兆。 通過相關(guān)檢查出外其他病因,按眩暈的發(fā)作與位置性分類,發(fā)作性、位置性： 發(fā)作性、非位置性 非發(fā)作性、非位置性,BPPV 頸源性 “椎基動脈供血不足(VBI)”,Meniere病 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺,腦卒中 迷路炎 聽神經(jīng)瘤,六、前庭神經(jīng)元炎,通常剛蘇醒時發(fā)病 惡心明顯，且都出現(xiàn) 57% 的病人有最近病毒感染的證據(jù) 細(xì)微水平或旋轉(zhuǎn)眼震 隨后發(fā)作變短，如果不變短應(yīng)考慮其他診斷 隨著前庭功能代償，眩暈癥狀在數(shù)天緩解,前庭神經(jīng)元炎 治療,只在前幾天需要對癥治療 前庭藥物延緩代償,淋巴周圍瘺,氣壓改變的歷史（飛機(jī)或失重） 內(nèi)耳和中耳溝通（卵圓窗破裂） 眩暈的罕見原因 治療-手術(shù),按眩暈的發(fā)作與位置性分類,發(fā)作性、位置性： 發(fā)作性、非位置性 非發(fā)作性、非位置性,BPPV 頸源性 “椎基動脈供血不足(VBI)”,Meniere病 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺,腦卒中 迷路炎 聽神經(jīng)瘤,椎基底動脈的腦梗死的臨床表現(xiàn)：5Ds,Dizziness （頭暈） Diplopia（復(fù)視） Dysarthria (構(gòu)音障礙） Dyphagia （吞咽困難） Dystaxia （共濟(jì)失調(diào)）,Timothy Hain, M.D. From ,腦出血,突然眩暈和惡心 伴有頭痛的嘔吐 不能站立 眼球震顫, 面癱、共濟(jì)