1、心電圖檢查,江漢大學(xué)附屬醫(yī)院功能科 張 波,1,臨床心電圖的基本知識,2,心電圖:用心電圖機(jī)描記下來的,隨時間而 變化的電位曲線,它是把心臟的電活動在體 表的反應(yīng)記錄下來,可以間接的反應(yīng)心臟的 狀況.,3,心電發(fā)生原理與心電向量概念,4,5,（一） 心電發(fā)生原理,電偶學(xué)說 除極時：電源在前，電穴在后 復(fù)極時：電穴在前，電源在后 無論除極還是復(fù)極，向量的方向指向電源,6,心電圖的形成,7,心臟的電活動順序,竇房結(jié)結(jié)間束(房間束)房室結(jié)房室束左、右束支浦肯野氏纖維,（心房除極、復(fù)極）,（心室除極、復(fù)極）,8,心房除極 心房復(fù)極 心室除極 心室復(fù)極,一個心動周期包括：,9,心房除極的心電圖波形(P波

2、),10,心室除極的心電圖波形(QRS波群),11,心室復(fù)極的心電圖波形(T波),12,基本心電圖形,13,心電圖導(dǎo)聯(lián)與導(dǎo)聯(lián)軸常用的心電圖導(dǎo)聯(lián),1.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：又稱雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反映兩肢體間的電位差（圖） 導(dǎo)聯(lián) 左上肢接正極 右上肢接負(fù)極 導(dǎo)聯(lián) 左下肢接正極 右上肢接負(fù)極 導(dǎo)聯(lián) 左下肢接正極 左上肢接負(fù)極,14,單極肢體導(dǎo)聯(lián)：探察身體某一部位的電位變化,單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián) 單極加壓右上肢導(dǎo)聯(lián)(aVR) 單極加壓左上肢導(dǎo)聯(lián)(aVL) 單極加壓左下肢導(dǎo)聯(lián)(aVF),15,胸導(dǎo)聯(lián) 屬于單極導(dǎo)聯(lián),V1： 探查電極位于胸骨右緣第四肋間 V2：探查電極位于胸骨左緣第四肋間 V3： V2與V4連線的中點(diǎn) V4：

3、探查電極位于胸骨左緣第五肋間與鎖骨中線相交處 V5：探查電極位于左腋前線與V4導(dǎo)聯(lián)同一水平 V6：探查電極位于左腋中線與V4導(dǎo)聯(lián)同一水平,16,（二）導(dǎo)聯(lián)軸,1.肢體導(dǎo)聯(lián)軸：為某一導(dǎo)聯(lián)正負(fù)極之間的假想連線 Einthoven等邊三角形 ：分別以R,L,F表示 RL代表導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸 RF代表導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸 LF代表導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸,17,額面六軸系統(tǒng),、aVR、aVL、aVF六個肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸都位于額面 將三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸平行移動至三角形的中心,并通過電偶中心點(diǎn)O,構(gòu)成了額面六軸系統(tǒng).（圖） 該系統(tǒng)對測定額面心電軸以及判定肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的波形有較大幫助,18,胸導(dǎo)聯(lián)軸,胸導(dǎo)聯(lián)的各探查電極放置的位

4、置大都在同一水平(橫面).同樣可劃出胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸.（圖）,19,心電圖的檢測內(nèi)容和正常數(shù)據(jù),心電圖是一組具有正、負(fù)向波的綜合曲線,可以顯示在心電示波器上,也可以將圖形記錄在印有小方格的記錄紙上,20,心電圖測量（圖）,記錄紙上橫向坐標(biāo)代表時間 每小格距離為1.0mm,采用25mms的紙速時,一小格代表0.04s(40ms) 記錄紙上縱向坐標(biāo)代表電壓 當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)電壓1mV=10mm時,一小格代表0.1mV,21,正常心電圖特點(diǎn)和正常值,P波 代表心房除極的時間和電位變化 （1）形態(tài)：波頂圓鈍，P波方向在、avF、V4V6導(dǎo)聯(lián)中向上，avR導(dǎo)聯(lián)向下。 （2）時間：0.12s （3）振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)0.

5、25mv,胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv,22,QRS波群,QRS波群 代表左右心室肌除極的時間和電位變化 1.命名：第一個向下的波Q波 第一個向上的波R波 R波之后第一個向下的波S波 S波之后向上的波R，波 R，波之后向下的波S ，波 用英文字母的大小寫區(qū)分波群的振幅 特殊情況：QS型，rsR，型,23,QRS波群,時間：0.06 0.10s 波形與振幅 胸導(dǎo)聯(lián)：RV1RV5逐漸增高，S波逐漸變淺 肢體導(dǎo)聯(lián)：除avR導(dǎo)聯(lián)主波向下外，其它導(dǎo)聯(lián)主波基本向上 Q波 :除avR導(dǎo)聯(lián)外，Q波振幅同導(dǎo)聯(lián)R波的14，時間0.04s,24,T波,T波 代表心室快速復(fù)極的電位變化 1.方向：與QRS主波方向一致 2.振幅：

6、不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的110 3.形態(tài)：升支較緩，降支較陡,25,P-R間期,P-R間期：從P波的起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，代表心房開始除極至心室開始除極的時間 正常值：0.12 0.20s(成人心率在60 100次分）,26,Q-T間期,Q-T間期 ：QRS波群的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時間 正常范圍：0.320.44s,27,ST段,ST段：自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過程 正常多為一等電位線 可有 輕度偏移，但0.05mv ST段上抬：在V1V2導(dǎo)聯(lián)0.3mv V3導(dǎo)聯(lián)0.5mv V4V6導(dǎo)聯(lián)0.1mv,28,J點(diǎn),J點(diǎn)位于QRS波群的終末與S

7、T段起始之交接點(diǎn) 大多位于等電位線，通常隨ST段的偏移而發(fā)生移位,29,U波,U波：是在T波后0.020.04s出現(xiàn)的振幅很低小的波，代表心室后繼電位 U波方向大體與T波一致,30,（一）心率的測量,只需測量一個R-R間期（P-P間期）間期的秒數(shù)，然后被60除即可。 心率=60R-R間期（P-P間期） 如心率不齊時一般采用數(shù)個心動周期的平均值來進(jìn)行測算,31,（二）各波段振幅的測量（圖）,正向波幅的測量： 應(yīng)以基線的上緣測至 波形的頂點(diǎn)之間的垂直距離 負(fù)向波幅的測量 應(yīng)以基線的下緣測至 波形的底端之間的垂直距離 基線應(yīng)以T-P段為準(zhǔn)，此時心臟無電活動，電位等于0,32,（三）各波段時間的測量,

8、一般規(guī)定，測量各波時間應(yīng)以波形起點(diǎn)的內(nèi)緣測至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣（圖） 單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄儀： P波及QRS波群時間應(yīng)選擇12個導(dǎo)聯(lián)中最寬的P波及QRS波群進(jìn)行測量；P-R間期應(yīng)選擇12個導(dǎo)聯(lián)中P波寬大及有Q波的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測量；Q-T間期測量應(yīng)取12個導(dǎo)聯(lián)中最長的Q-T間期,33,小兒心電圖特點(diǎn),心率：較成年人快 P波：時間較短，振幅較高 QRS波群：隨年齡的增長，從右心室占優(yōu)勢過渡到左心室占優(yōu)勢 T波：變異性大,34,35,心房、心室肥大,36,心房、心室肥大是由于心房、心室負(fù)荷過重引起，是器質(zhì)性心臟病的常見后果。 由于心房心室的血容量增加，導(dǎo)致壓力增高，負(fù)荷過重，當(dāng)心房、心室內(nèi)的壓力持續(xù)增高，引起心

9、房肌或者是心室肌代償性肥厚，心腔擴(kuò)大。 當(dāng)這種代償性改變達(dá)到一定的程度時，心電圖就會出現(xiàn)一系列的變化。,37,右房肥大,38,右房肥大,心電圖表現(xiàn) ： （1）. P波高聳尖銳，主要表現(xiàn)在、avF導(dǎo)聯(lián)振幅0.25mv， V1、V2導(dǎo)聯(lián)0.150.20mv （2）. P波時間正常,0.11秒 此P波又稱“肺型P波”,39,左房肥大,40,左房肥大,(1). P波增寬，時限0.11秒 (2). P波頂端有切跡或呈雙峰，峰間距0.04s，主要表現(xiàn)在、avL導(dǎo)聯(lián) (3). VI導(dǎo)聯(lián)終末電勢Ptfv1 （即P波負(fù)向部分時間乘以深度） Ptfv1 超過-0.04mm*s 此P波又稱“二尖瓣型P波”,41,雙

10、側(cè)心房肥大,42,雙心房肥大,心電圖表現(xiàn)： （1）. P波增寬0.12s，振幅0.25mv （2）. V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙向，上下振幅均超過范圍,43,心室肥大,44,平均心電軸,概念：心室除極過程中全部瞬間向量的綜合（平均QRS向量）,45,.目測方法：根據(jù)、導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向推測心電軸是否偏移 .臨床意義：正常范圍為-30o+90o,46,心室肥大,包括心室肥厚和心室（腔）擴(kuò)張兩種情況。 心室肥厚大多由心室收縮期負(fù)荷過重引起，引起心室肌代償性肥厚。常見于高血壓病、主動脈狹窄、肺動脈狹窄等。 心室擴(kuò)張多由于心室舒張期負(fù)荷過重所致，由于心血容量增多，導(dǎo)致容量負(fù)荷過重，引起左心室代償性擴(kuò)張。常

11、見于房缺、室缺、主動脈關(guān)閉不全等,47,心室肥大,心室肥大對心電圖的影響主要包括： 心室除極的電壓增高 除極方向的改變，即心電軸偏位 除極時間輕度延長 心室復(fù)極異常,48,左心室肥大,正常人左心室心肌壁較厚，為右心室的3倍。 正常心電圖就表現(xiàn)為左室面的導(dǎo)聯(lián)振幅較高。 左心室肥大時，可使左心室占優(yōu)勢情況更為突出，左室面的導(dǎo)聯(lián)振幅增高更加明顯。,49,左心室肥大心電圖表現(xiàn),左心室高電壓表現(xiàn)：QRS波群電壓增高 （1） RV5或RV62.5mv,或RV5+SV14.0mv(男）或3.5mv（女） （2） R1.5mv ，Ravl1.2mv 2.QRS波群時間0.10s，但一般不超過0.11s 3.額

12、面心電軸輕度左偏-300 4.ST-T改變,50,右心室肥大,51,右心室肥大心電圖表現(xiàn),1.V1導(dǎo)聯(lián)中RS1. 2.V1的R波V5的S波1.05mV 3.電軸右偏，額面平均電軸900 4.aVR導(dǎo)聯(lián)中RS或Rq1（或R0.5mV） 5.ST-T改變，右胸導(dǎo)聯(lián)（V1V2）ST段壓低，T波雙向或倒置,52,慢性肺源性心臟病所致右室肥大 心電圖表現(xiàn)為： 極度順鐘向轉(zhuǎn)位 肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓,53,（五）心臟沿長軸轉(zhuǎn)位,順鐘向轉(zhuǎn)位（圖）：見于右心室肥大、肺源型心臟病等 逆鐘向轉(zhuǎn)位（圖）：見于左心室肥大、肥胖體型、橫位心等,54,雙側(cè)心室肥大,1.大致正常心電圖 2.單側(cè)心室肥大心電圖 3.雙側(cè)心室肥大心電

13、圖,55,心肌缺血與ST-T異常,56,T波示意圖,57,心肌缺血與ST-T異常,損傷的心電圖改變: 1. ST段壓低 2. ST段抬高,58,59,心絞痛,一.典型心絞痛： 是一種由 心肌暫時缺血、缺氧引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 多數(shù)休息時心電圖正常，勞累或情緒激動時心電圖出現(xiàn)一過性ST段壓低，T波低平、雙向或倒置 休息或含硝酸甘油幾分鐘內(nèi)緩解。,60,心絞痛,61,二.變異型心絞痛： 發(fā)作并非由運(yùn)動情緒激動等因素激發(fā)，而是在安靜狀態(tài)下發(fā)生，休息時胸痛，常在下半夜或清晨或其他固定時間發(fā)作。疼痛較重，持續(xù)時間長，休息不能緩解。勞動時可無心絞痛。 發(fā)作主要是冠狀動脈大

14、支痙攣所引起的。,62,心電圖表現(xiàn)為相關(guān)導(dǎo)聯(lián)一過性ST段抬高伴T波高聳。對應(yīng)非缺血部位導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或伴T波倒置,變異型心絞痛心電圖：,63,變異性心絞痛（發(fā)作）,64,變異型心絞痛（緩解）,65,心肌梗塞（死）,心肌梗塞是心肌的缺血性壞死，是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，主要是冠狀動脈粥樣硬化，造成官腔狹窄和心肌供血不足，在此基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生冠狀動脈血液供應(yīng)進(jìn)一步急劇減少或中斷，使相應(yīng)部位心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá)一小時左右，即可發(fā)生心梗。 是冠心病主要臨床表現(xiàn)之一,66,心肌梗塞的基本圖形,1.缺血型改變:,67,2.損傷型改變：,68,3.壞死型改變：,69,急性心肌梗死心電圖表現(xiàn),對應(yīng)梗塞室

15、壁的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)缺血型的T波改變；損傷型的ST段改變和壞死型的異常Q波 典型的壞死波被認(rèn)為是心梗的可靠診斷依據(jù),70,心肌梗塞的圖形演變及分期,1.早期：出現(xiàn)缺血型和損傷型圖形 2.急性期：缺血型、損傷型、壞死型圖形 3.亞急性期：ST段逐漸恢復(fù)至等電位線和倒置的T波逐漸變淺或T波恒定不變 4.陳舊期：只留下壞死Q波,71,72,心肌梗塞的定位診斷,73,心肌梗塞的定位診斷,74,75,心律失常,76,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成： 分別為：竇房結(jié)-結(jié)間束-房室結(jié)-希氏束-左、右束支-普肯野纖維網(wǎng)等幾部分,77,電生理基礎(chǔ)： （一）自律性 （二）興奮性 （三）傳導(dǎo)性,78,心律失常,心臟的激動來自竇房結(jié)以外

16、的部位，或者是激動的傳導(dǎo)不依照正常的順序進(jìn)行，以及在激動的傳導(dǎo)途中有些部位的傳導(dǎo)發(fā)生異常，都將產(chǎn)生心律失常。,79,心律失常的分類,激動起源異常 1.竇性心律失常 竇性心動過速、過緩、不齊、停搏 2.異位心律： 被動性：逸搏與逸搏心律（房性、房室交界性、室性）； 主動性：早搏（房性、房室交界性、室性）、陣發(fā)性與非陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界性、室性）、撲動與顫動（心房、心室）,80,激動傳導(dǎo)異常 1.生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié) 2.病理性傳導(dǎo)障礙：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（一度、二度、三度）、室內(nèi)阻滯（左右束支阻滯、左束支分支阻滯）、意外傳導(dǎo)（超常傳導(dǎo)等） 3.傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合

17、征,81,竇性心律失常,82,竇性心律心電圖特點(diǎn),1.P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。 （說明激動來源竇房結(jié)） 2.P-R間期0.12s （說明激動通過房室結(jié)下傳） 3.頻率：60100次分之間,83,竇性心動過速,1.臨床特點(diǎn)： 主要是交感神經(jīng)興奮或迷走神經(jīng)張力降低所致 2.心電圖特點(diǎn)： 符合竇性心律的特點(diǎn)，頻率100次分 （多在100160次/分）,84,竇性心動過緩,1.臨床特點(diǎn)： 迷走神經(jīng)張力增高，竇房結(jié)受抑制 2.心電圖特點(diǎn)： 符合竇性心律的特點(diǎn)，頻率60次分,85,竇性心律不齊,1. 臨床特點(diǎn)： 2. 心電圖特點(diǎn)： 竇性心律的節(jié)律不規(guī)則，同一導(dǎo)聯(lián)R-R間期相差0.12秒。

18、,86,竇性停搏,臨床特點(diǎn)：迷走神經(jīng)張力明顯增高或竇房結(jié)自身的原因 心電圖特點(diǎn)： 出現(xiàn)一次比正常竇性P-P間期顯著延長的間 歇，其中沒有竇性P波。 長的P-P間期不是基本竇性周期的整數(shù)倍,87,（六）病態(tài)竇房結(jié)綜合征,臨床特點(diǎn)： 心電圖表現(xiàn)： 1.持續(xù)的竇性心動過緩，心率50次分，并非由藥物引起 2.竇性停搏與竇房阻滯 3.心動過緩-過速綜合征（慢-快綜合征） 4.雙結(jié)病變,88,期前收縮（過早搏動）,竇房結(jié)以外的異位激動點(diǎn)提前發(fā)出的異位激動引起心室的搏動，為最常見的心律失常。90%均可見偶發(fā)的早搏。 早搏是否引起癥狀則是根據(jù)早搏的頻率和病人的敏感程度而定。 早搏是由于心臟的異位節(jié)奏點(diǎn)的興奮性

19、增高或形成折返激動所引起。,89,室性期前收縮,心電圖表現(xiàn)： 1.提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，時限0.12秒，其前無相應(yīng)P的波 2.室早的T波方向與QRS主波的方向相反 3.室早通常有完全性代償間歇,90,（一）房性期前收縮,心電圖表現(xiàn)： 1. 提前出現(xiàn)變形的P波，形態(tài)與竇性P波不同， P-R間期0.12秒 2. QRS波群一般不變形 3. 房早形成不完全代性償間歇,91,特殊情況： 1.房性早搏未下傳 2.房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),92,（二）房室交界性期前收縮,心電圖特點(diǎn)： 1. 有提前出現(xiàn)QRS波群和逆行P波， QRS的形狀與竇性下傳的基本相同。 逆行P波在QRS之前、之中或之后。 （

20、P-R0.12s) （R- P 0.20s） 2. 有完全性代償間歇,93,早搏的共同特點(diǎn),提前出現(xiàn)一次搏動,94,（一）陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）,包括：房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速 （AVNRT） 和 房室折返性心動過速 （AVRT）,95,陣發(fā)性室上性心動過速,心電圖表現(xiàn)： 1.可見連續(xù)而快速出現(xiàn)三個或三個以上QRS波群，形態(tài)基本正常，頻率160250次分 2.節(jié)律整齊,96,陣發(fā)性室性心動過速,1.病因：各種器質(zhì)性心臟病 2. 臨床表現(xiàn)： 3. 心電圖表現(xiàn)： 連續(xù)而迅速出現(xiàn)三個或三個以上寬大畸形QRS波群， 其時限常0.12s 頻率150200次分，節(jié)律可略不齊 （受到復(fù)極的影響）可有

21、繼發(fā)性ST-T改變 一般沒有P波，如能發(fā)現(xiàn)P波，則P波與QRS波群無關(guān)，且P波的頻率比QRS頻率明顯緩慢,97,（一）心房撲動,心電圖： 1. P波消失，代以連續(xù)的鋸齒樣，大小一致，頻率規(guī)律的房撲（F）波，頻率250350次分 2. QRS波群形態(tài)和時限正常 3. 房室傳導(dǎo)比例大多為2:1或4:1，心室率較規(guī)則,98,（二）心房顫動,心電圖： 1. P波消失，出現(xiàn)大小不同、形態(tài)各異且間隔不等的心房顫動波（f）波，頻率350600次分 2. 心室率絕對不規(guī)則，R-R間期絕對不等 3. QRS波群形態(tài)一般正常,99,（三）心室撲動與顫動,心電圖： 1.心室撲動：P-QRS-T波群消失，代之以連續(xù)快

22、速而相對規(guī)則的，振幅較大的室撲波，頻率在200250次分。 2.心室顫動： P-QRS-T波群消失，代之以連續(xù)快速出現(xiàn)大小不等，極不規(guī)則的室顫波，頻率達(dá)200500次分,100,臨終前心電圖,101,心臟傳導(dǎo)阻滯,1. 沖動在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位均可發(fā)生障礙（阻滯） 2. 根據(jù)發(fā)生的部位分為： 竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)（束支）傳導(dǎo)阻滯 按阻滯的程度分為：一度、二度、三度 根據(jù)阻滯的變化分為：永久性、暫時性、交替性和漸進(jìn)性,102,竇房傳導(dǎo)阻滯,二度竇房阻滯心電圖： 1.莫氏型：P-P進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長的P-P間期，且長P-P2倍短P-P間期 2.莫氏型：規(guī)律的P-P間期

23、中突然出現(xiàn)一個長間歇，長間歇竇性周期的整倍數(shù),103,房室傳導(dǎo)阻滯,1. 病因： 與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，其他病變有：急性心梗、冠脈痙攣、病毒性心肌炎、先心、高血壓等 2. 臨床表現(xiàn)： 第一度 通常無癥狀；第二度可引起心悸與心室漏搏；第三度的癥狀取決于心室率的快慢與伴隨病變,104,房室傳導(dǎo)阻滯,105,P-R間期顯著延長， P-R間期0.21s 每個P波后都有由它下傳的QRS波群,一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：,106,二度型房室傳導(dǎo)阻滯： P波規(guī)律出現(xiàn) P-R呈進(jìn)行性延長，直至P波后QRS波群漏搏一次，脫漏后的第一個P-R重新縮短，以后又逐漸延長，這種傳導(dǎo)延遲遞增的現(xiàn)象稱為文氏現(xiàn)象,107,108,P-R間期恒定，部分P波后無QRS波出現(xiàn),二度型房室傳導(dǎo)阻滯：,109,三度房室傳導(dǎo)阻滯： 房室交界區(qū)絕對不應(yīng)期極度延長，所有心房激動都不能下傳心室,110,3.三度房室傳導(dǎo)阻滯：房室交界區(qū)絕對不應(yīng)期極度延長，所有心房激動都不能下傳心室 完全性房室脫節(jié)，心房與心室各自保持固有節(jié)律 心房率心室率