1、壓瘡相關知識理論培訓,醫(yī)院護理,2017年8月,學習內(nèi)容：,壓瘡的最新定義,壓瘡的最新分期,壓瘡風險評估及預防,壓瘡的最新定義：,2009，NPUAP&EPUAP,皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。有一些相關的或不易區(qū)分的因素與壓瘡發(fā)生有關，但這些因素對壓瘡發(fā)生的重要性仍有待進一步研究闡明。,摩擦力,剪切力,壓瘡,壓力,壓瘡發(fā)生的主要原因,壓瘡的三力作用,造成皮膚缺血性損害,損傷深層的皮膚,損傷表皮,壓瘡的最新分期 （2007年）,壓瘡可分為期,可疑深部組織損傷 期 期 期 期 不可分期階段,可疑深部組織損傷,護 理,及時去除病因(壓力或剪切力）

2、做好評估，制定有效防護措施 按摩只會加重，避免受壓,臨床表現(xiàn),特 征,皮膚完整且無蒼白變化，常在骨隆突處出現(xiàn)局限性紅斑區(qū),局部有疼痛、變硬、表面軟、與周圍的組織相比發(fā)熱或冰涼,護 理,為可逆性，及時去除病因 做好評估，制定有效防護措施 敷料應用：透明膜、水膠體、 海綿敷料 按摩無效，甚至會加重病情,特 征,臨床表現(xiàn),疼痛、水泡、破皮或小淺坑,表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層,處 理,小水泡（直徑5mm）：消毒-抽水-水膠體 真皮層破損：生理鹽水清洗-抹干-水膠體、紫草油紗布,特 征,臨床表現(xiàn),表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層,不規(guī)則的深凹，可有潛行、壞死組織及滲液，基本

3、無痛感,處 理,徹底清創(chuàng) 去除壞死組織 減低感染 間隔換藥：生理鹽水清洗-清創(chuàng)-選 擇合適敷料 外科手術：皮瓣移植修復術,特 征,臨床表現(xiàn),全皮層損傷，涉及筋膜，肌肉、骨頭,肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織，潛行深洞瘺管、滲出液,處 理,徹底清創(chuàng) 去除壞死組織 減低感染 保護正常的筋膜骨頭 間隔換藥：生理鹽水清洗-清創(chuàng)-選擇合適敷料 外科手術：皮瓣移植修復術,不可分期階段,特 征,臨床表現(xiàn),失去全層皮膚組織,潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋,處 理,間隔換藥：生理鹽水清洗-清創(chuàng)去掉腐痂和痂皮-選擇合適敷料 外科手術：皮瓣移植修復術 踝部的焦痂是穩(wěn)定的可以作為身體自然的屏障，不應移除,壓瘡風險評估

4、,壓瘡危險因素,內(nèi)在因素,外在因素,營養(yǎng)不良、運動障礙、局部皮溫升高 、高齡、吸煙、合并心腦血管疾病,壓力、剪切力、摩擦力、潮濕、 體位受限、手術時間、使用醫(yī)療器具,頸托、吸氧管、胃管、氣管插管、 血氧飽和度夾子、無創(chuàng)面罩、便盆、 尿管等,壓瘡高危人群,脊髓損傷患者、老年人、ICU患者、手 術患者、營養(yǎng)不良患者、肥胖患者、嚴 重認知功能障礙的患者,壓瘡風險因素評估量表（RAS）的應用,Braden Scale評分表 Norton Scale評分表 Waterlow Scale評分表,1、使用風險評估量表可以提高壓瘡預防措施的強度和有效性。 2、與其他量表相比，Braden量表是一種較好的風險預

5、測工具。 3、Braden量表不能單獨用于手術期間患者的壓瘡風險因素評估，需要結合其他評估方法。,壓瘡評估三步曲,第一步 評估是否屬于危險人群 第二步 對危險人群進行危險因素的評估 第三步 制定預防壓瘡的護理措施 若已發(fā)生壓瘡者，要進行局部評估,壓 瘡 預 防,壓瘡的預防方法,1、體位安置與變化 所有人都應定時變換體位 側臥位時盡量選擇30側臥 充分抬高足跟 應避免長時間搖高床頭超過30、半 坐臥位和90側臥位 體位變換的頻率應根據(jù)患者的病情、 皮膚耐受程度、移動能力和所使用支 撐面的材質而決定 進行體位變化時，避免拖、拉、拽,壓瘡的預防方法,1、體位安置與變化 使壓力、摩擦力和剪切力減少到最

6、小， 同時能維持患者適宜的活動程度 限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間 (每天坐位少于3次，每次少于1h) 指導患者坐輪椅時，采用正確的自我減 壓方法，應每1530min減壓1530s，每 1h需減壓60s（騰空臀部） 脊髓損傷患者使用輪椅時，應該采取多 種坐姿 應對需要進行手術的壓瘡高危人群給予 重點關注,壓瘡的預防方法,2、支撐面 應用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率 使用支撐面仍需定時進行體位變換 在椅子或輪椅上使用減壓坐墊 醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率 避免使用環(huán)狀或圈型裝置、充水手套和非醫(yī)用的 合成羊皮墊 局部減壓墊必須放在床墊之上 使用蕎麥皮床墊或氣墊床可有效預防壓瘡發(fā)生,減壓裝置,

7、氣墊 泡沫墊 水床、水墊 纖維墊 楔形墊 凝膠,壓瘡的預防方法,3、皮膚護理 皮膚保護可以降低壓瘡的發(fā)生率（敷料） 保持皮膚適度濕潤可以保護皮膚，有利于預防壓瘡 保持皮膚清潔有利于預防壓瘡 對失禁患者及時清潔皮膚及使用皮膚保護劑 除骨隆突受壓部位外，還應關注使用醫(yī)療器具部位 的皮膚 禁止對受壓部位用力按摩,壓瘡的預防方法,4、營養(yǎng)支持 對于因急慢性疾病，或接受外科治療而導致有營養(yǎng)風 險或壓瘡風險的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服營養(yǎng)補充制劑和/或管喂營養(yǎng) 患者可能在疾病的不同階段需要不同的營養(yǎng)管理方式 當患者有營養(yǎng)風險時，應制定合理的個性化營養(yǎng)支持方案。應定期對其進行營養(yǎng)狀況的再評估 補充適當?shù)臓I養(yǎng)物質，可促進壓瘡的愈合,壓瘡的預防方法,5、健康教育 讓病人和家屬了解皮膚護理與壓瘡的關系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護理的一般知識，使其參與其中,預防壓瘡的誤區(qū),氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈 充血