1、婦產科護理個案上海醫(yī)藥高等專科學校護 理 個 案學生姓名湯佳麗班級G140105學號G140105035實習醫(yī)院上海市國際和平婦幼保健院科室產科個案名稱GDM指導老師陳敏護理系婦產科護理個案上海醫(yī)藥高等?？茖W校護理專業(yè)護理病史記錄護理評估單一、一般資料姓名：張健性別：女年齡：42病室 ： 9病區(qū)床號：36住院號： 257019民族：漢籍貫：上海宗教：無婚姻：已婚職業(yè)：職員文化程度：本科? 職工醫(yī)保個體醫(yī)保自費其他入院日期時間：2016.04.18 09:25通知醫(yī)生時間：2016.04.18 12:08入院診斷記錄：G3P1, 孕 38+2 周，疤痕子宮（前次剖宮產史）， GDM，高齡產婦時間

2、：2016.04.18入院方式： ? 步行 扶輪椅平車從何處入院： 急診 ? 門診 轉入其他二、護理病史主訴：孕 38+2 周，入院待產?，F(xiàn)病史：G2P0，平素月經規(guī)則， 4-6/28 天。 LMP： 2015.07.23 ， EDC:2016.04.30 ，停經 40+天自測尿 HCG陽性，孕 4+月自覺胎動至今。孕期我院建卡，規(guī)則產檢，羊水穿刺染色體分析未見明顯異常，B 超畸形篩查無異常，胎兒心超提示三尖瓣輕度反流，建議新生兒隨訪。 1.12 日 OGTT升高： 5.14-11.23-6.86mmol/L，糖化血紅蛋白：5.0%，糖化白蛋白：13.0%、遂營養(yǎng)科就診，飲食運動控制飲食，血糖

3、控制可，復查空腹血糖5.1mmol/L ，餐后 2h 血糖 4.8mmol/L 。孕婦訴孕期順利，血壓正常，無頭痛、頭暈、視力模糊、皮膚瘙癢等癥狀。04.14 B 超：單胎， ROA，雙頂徑： 99mm，頭圍： 327 mm，臍動脈A/B：2.20 ，股骨長： 70 mm，胎盤：后壁，厚：37 mm，級。羊水指數：115。四項指標：8分。估計胎兒體重： 3882-3861g 。胎兒頸旁見臍血流。 04.18 痛腹脹，無陰道流血流液，覺胎動如常，因計劃剖宮產，門診擬“日孕38+2 周，孕婦無腹G3P1,孕 38+2 周，疤痕子宮（前次剖宮產史）， GDM，高齡產婦， BMI24”收治。既往史：健

4、康狀況一般，BMI24否認心、肝、肺、腎等重大疾病史；無食物藥敏史。有預防接種史1999 年剖宮產史，無其他手術外傷史。否認輸血史婚育史：22 歲結婚， 1-0-1-0,1999.4.29足月剖宮產一男嬰重4050g，健康，外院；2012 年早孕人流，手術順利，外院。婦產科護理個案月經史：14 歲 ,4-6/28天末次月經：2015 年07 月 23 日經量：中痛經：否個人史：無疫水，無疫地接觸史，無煙酒嗜好。家族史：無家族遺傳病史。三、護理評估生活情況及自理程度飲食營養(yǎng)：牙齒： ? 正?？谇徽衬ぃ??義齒完整缺損充血破潰增加出血量白斑進食： ?正常較前開始時間：營養(yǎng)狀況：身高未測m減少體重量

5、78.6kg發(fā)育： ?體胖消瘦? 普食咀嚼困難：吞咽困難嗆咳飲食半流質飲水量流質嗜好： 咸甜酸辣? 無排泄情況：大便： ? 正常失禁腹瀉次 /d便秘柏油便便血小便： ? 正常失禁排尿次數次 /dml/ 次尿潴留尿血膀胱刺激癥其他：大量出汗肢體： ? 正常骨折殘缺癱瘓義肢：左右活動方式： ?下地活動床上活動借助工具：拐杖輪椅自理： ? 全部部分（進食穿衣 沐浴入廁）依賴：沐浴入廁活動： ? 正常活動后疲乏活動后心慌氣短活動后疼痛體位： ? 自主患側臥位強迫體位半臥 坐臥半臥位平臥位俯臥位 側臥位睡眠 /舒適： ?正常無法入睡早醒睡眠7h/晚糾正方法：個人 /家庭：對疾病的認識：完全認識?部分認識

6、不認識態(tài)度： ? 正確對待很重視忽視 其他心理社會：平靜憂郁? 害怕憂愁無助焦躁依賴攻擊就業(yè)狀態(tài)： ? 固定職業(yè)喪失勞動力（長期短期）住院顧慮： ? 無經濟問題自理能力其他四、護理體檢生命體征： T 36.5 P 97 次 /minR 20 次 /minBP 130 85 mmHg 體重 73.2kg意識： ? 清醒嗜睡模糊昏迷譫妄定向 力： ? 準確障礙（自我時間地點人物）婦產科護理個案語言表達： ? 正常失語含糊體語糾正方法：視力： ? 正常失明（單 /雙） 視力障礙糾正方法：遠視 /近視白內障 /青光眼聽力： ? 正常減退左/ 右重聽失聰糾正方法：呼吸：形態(tài)： ? 正常深淺快慢 憋喘端坐

7、呼吸咳嗽： ? 無干咳膿性痰痰易咳出不易咳出輔助呼吸： ?無氣管插管氣管切開機械呼吸簡易輔助呼吸皮膚：完整性： ?完整壓瘡部位范圍深淺分泌物顏色： ? 正常 蒼白 發(fā)紺 潮紅 暗紅色出血點 皮疹瘀血 黃染 部位其他： ? 無水腫部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙癢脫水： ? 無輕度中度重度 （表現(xiàn)為）胃腸道癥狀：惡心嘔吐嘔吐物 量色腹脹腹痛（部位）腹部： ? 軟肌緊張壓痛 / 反跳痛腹水（腹圍 110cm）引流 管： ? 無有 （類型引流液）造瘺 口： ? 無有肛周： ? 無異常肛裂外痔肛瘺五、專科檢查胎方位： LOA子宮高： 38cm宮縮 ; 有? 無胎心位置： +腹圍： 110cm胎膜：未破胎

8、心： 146 次 /分胎兒估計： 3400g破陰道流血：有胎動：? 無? 正常活躍宮口擴張： /減弱六初步診斷G3P1,孕 38+2 周，疤痕子宮（前次剖宮產史）， GDM，高齡產婦七對疾病認識情況（心理特征）孕婦認識度良好責任護士簽名湯佳麗婦產科護理個案、護理病程記錄（動態(tài)記錄）日 期時 間護 理 記錄（ P I O）2016.09:25患者，女性，擬“ G3P1,孕 38+2 周，疤痕子宮 （前次剖宮產史） ， GDM，高齡產婦”收治入院。04.1804.1809:50給予胎心監(jiān)護： 146次/min04.198:00測定血糖04.198:10給予胎心監(jiān)護： 140次/min04.199:

9、00遵醫(yī)囑今天在全麻下行子宮下段剖宮產術。做剖宮產術前準備。術前宣教： 1. 向病人介紹破宮產術前術后的相關知識。2. 囑其保持心境平和，提供良好的環(huán)境，給予低流量吸氧，每日兩次04.199： 103. 禁食禁飲。 防止麻醉或手術過程中嘔吐而引起窒息。4. 著重清洗上起兩乳頭連線，下至大腿上 1/3, 兩側至腋中線的皮膚以及臍孔嚴密監(jiān)測胎兒的情況，密切觀察胎心率的變化，監(jiān)測胎動及胎兒宮內安危簽名學生老師湯佳麗陳敏湯佳麗陳敏湯佳麗陳敏湯佳麗陳敏湯佳麗陳敏湯佳麗陳敏04.199:15患者了解并積極配合， 禁食禁飲并注意個人衛(wèi)生湯佳麗陳敏04.199:20靜脈給予抗炎支持治療湯佳麗陳敏04.1910

10、:35末梢血糖測定湯佳麗陳敏04.1911:00患者在全麻下行“子宮下段破宮產術”湯佳麗陳敏04.1912:00疼痛：與術后傷口疼痛有關湯佳麗陳敏04.1912:05測量生命體征，進行心電監(jiān)護湯佳麗陳敏術后宣教： 1. 囑患者臥床休息， 給予舒適的體位，回病房后平臥 6 小時， 6 小時左右翻身。幫助腸蠕動2. 密切關注生命體征及敷料的情況04.1912:103. 囑咐患者翻身，有利于引流液的排出。但要注湯佳麗陳敏意身上引流管長短合適， 如有不慎掉落立即通知醫(yī)生。4. 咳嗽時因注意保護傷口，將兩只手至于傷口兩側，捧起傷口。婦產科護理個案5. 控制血糖6. 囑咐產婦給寶寶喂奶，多讓寶寶吮吸。1.

11、 觀察陰道出血情況，記錄惡露的色、質量2. 按摩，觀察宮底位置，子宮恢復情況04.1912:303. 監(jiān)測生命體征湯佳麗陳敏4. 遵醫(yī)囑給予補液縮宮抗炎治療1.加強母乳喂養(yǎng)的宣教，建立母乳喂養(yǎng)的信心。04.192. 教會產婦正確喂養(yǎng)的姿勢，指導嬰兒正確含湯佳麗陳敏14:30接，有效吮吸3. 至少 3 小時喂養(yǎng)一次4. 保持乳管通暢，定時觀察04.2013:30會陰擦洗湯佳麗陳敏04.20患者術后第二天已排氣，患者主訴沒有不適，傷湯佳麗陳敏14:00口外觀干燥清潔，導尿管拔出。護理計劃：術前：護理診斷預期目標護理措施效果評價疼痛減輕疼痛（ 1）促進舒適，向患者解釋疼痛原因，疼痛減輕囑其保持心境平

12、和（ 2）保持病房安靜，減少不良刺激（ 3）給予低流量吸氧，每日2 次，每次 30 分鐘焦慮減輕焦慮（ 1）講解血糖控制不好的影響，使產婦焦慮減輕孕婦重視并積極配合控制血糖（ 2）講解剖腹產手術過程及注意事項血糖控制不好血糖控制良好（ 1）給予低糖飲食血糖控制良好（ 2）四點血糖監(jiān)測有 胎 兒 受 傷 的避免受傷（ 1）密切觀察胎心率的變化，監(jiān)測宮胎兒健康危險縮術后：護理診斷預期目標護理措施效果評價婦產科護理個案疼痛減輕疼痛（ 1）做好心理護理，安慰產婦，減少疼痛減輕焦慮（ 2）教會產婦及其家屬正確的PCA 鎮(zhèn)痛泵的使用方法（ 3）指導產婦術后的正確臥位，去枕平臥，禁食 6 小時產 后 感 染

13、 的 可產婦不發(fā)生感（ 1）觀察體溫及血象變化產婦無感染發(fā)能染（ 2）觀察傷口情況，如有滲血滲液，生及時通知醫(yī)生及時更換輔料（ 3）觀察惡露的色質量及氣味（ 4）保持會陰清潔，勤換衛(wèi)生巾，會陰護理 Bid（ 5）遵醫(yī)囑給予抗生素治療（ 6）保持室內空氣清新，定時通風，避免感冒患者及攜帶嬰幼兒者探視有 尿 道 感 染 的產婦不發(fā)生感（ 1）保持尿管通暢，注意尿量及尿產婦無感染發(fā)危險染色，若發(fā)現(xiàn)血尿及時報告醫(yī)生生（ 2）術后 24 小時拔除尿管， 囑患者多飲水， 4 小時內需排小便， 保持外陰清潔，每日擦洗外陰兩次。腹脹產婦不發(fā)生腹（ 1）術后 48h 可自行排氣，若腹脹明產婦無腹脹脹顯可腹部熱敷

14、或肛管排氣產 后 出 血 的 可產婦不發(fā)生出（ 1）觀察生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)面產婦沒有發(fā)生能血情況色蒼白、脈搏細速、呼吸急促、血壓下出血降等現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時準確給藥并予平臥位、吸氧、注意保暖（ 2）術后按摩子宮、按壓宮底，正確記錄惡露的色質量（ 3）促進子宮收縮，指導產婦早期下床活動，指導新生兒早吸吮多吸吮（ 4）檢測血象的變化了解產婦有無貧血，遵醫(yī)囑給予治療（ 5）做好飲食指導，產后增加營養(yǎng)，進食含鐵豐富的飲食乳 汁 淤 積 的 可乳管通暢，可（ 1）加強母乳喂養(yǎng)的宣教，建立產婦母乳喂養(yǎng)正常能以有效哺乳母乳喂養(yǎng)的信心（ 2）教會產婦正確喂養(yǎng)的姿勢，指導嬰兒正確含接，有效吸吮（

15、 3）增加母乳喂養(yǎng)次數，按需哺乳，婦產科護理個案堅持夜間哺乳護理小結姓名：張健科室：產科病室： 9 病區(qū)床號： 36 床住院號： 257019患者，女， 42 歲， 2016.04.18門診擬“ G3P1,孕 38+2 周，疤痕子宮（前次剖宮產史），GDM，高齡產婦， BMI24”收治。通過入院評估，制定并進行有效的護理措施。于04.19 大致了解剖宮產的情況。完善各項檢查后，于同日在全麻下行“子宮下段剖宮產術”，手術順利。安全回到病房。神志清，去枕平臥，床邊心電監(jiān)護。術后6 小時停止心電監(jiān)護。術后患者出現(xiàn)疼痛護理問題，給予舒適臥位，協(xié)助患者生活自理。健康教育產婦產后保?。?. 飲食：營養(yǎng)方面：除主食外多吃買制品，肉類，豆制品，新鮮蔬菜水果，少食生冷，粗硬，油炸食物，每天多飲水，不宜暴飲暴食。2. 衛(wèi)生習慣：產后可沐浴，宜淋浴，時間不宜過長，惡露干凈前不宜盆浴，注意腹部切口。衣著要寬松，冷暖適宜。3. 母乳喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)可減少產婦產后出血，促進子宮復原。4. 產后運動：堅持做產后操，促進體型的恢復，促進子宮收縮和惡露的排出5. 注意避孕，產后 42 天醫(yī)院回訪。新生兒護理及保?。?.保暖：室溫 22 2