1、疼痛的評(píng)估及多模式鎮(zhèn)痛,主要內(nèi)容,Cancer Related Pain,背景,疼痛的評(píng)估,多模式鎮(zhèn)痛,小結(jié),背景：癌痛是各期腫瘤患者常見(jiàn)的臨床癥狀,新診斷患者1,2,積極治療期1,2,腫瘤晚期1,2,完成治療患者3,25%,33%,33%,75%,1. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 6th ed. 2008. 2. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain. V. 1.2010. 3. v

2、an den Beuken-van Everdingen MH, et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007;18: 1437-1449.,van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1437-49.,背景：癌痛是各系統(tǒng)腫瘤患者常見(jiàn)的臨床癥狀,背景：癌痛的機(jī)制,背景：許多癌痛未得到有效控制,注：PMI分值在-3 (患者有重度疼痛但沒(méi)有

3、接受鎮(zhèn)痛藥物治療) 到+3 (患者接受強(qiáng)阿片治療并且主訴無(wú)疼痛)之間 PMI負(fù)值提示未接受充分的鎮(zhèn)痛治療；分值0分表示患者接受充分的鎮(zhèn)痛治療,1. Annals of Oncology 2008;19:1985-1991. 2. Annals of Oncology 2009;20:1420-1433. 3. British Journal of Cancer. 2009;100:1566-1574.,背景：國(guó)際理念的共識(shí),疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)： 疼痛評(píng)價(jià)、治療在臨床具有優(yōu)先地位 疼痛-第五生命體征 與體溫、呼吸、脈搏、血壓同樣重要 病人有權(quán)利要求重視其疼痛的診治 美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì) Jam

4、es Campell, 美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)主席,疼痛是第五生命體征！ Pain is the fifth vital sign !,背景：國(guó)際理念的共識(shí),消除疼痛是基本的人權(quán)！ Pain relief is a basic human right！,“By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it .” Liebeskind JC 53(suppl 10):S3-S10. 2. Galer BS et al. Cli

5、n J Pain. 2002;18:297-301.,評(píng)估：量化評(píng)估,評(píng)估：量化評(píng)估,數(shù)字評(píng)分法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,最痛,無(wú) 痛,0為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,評(píng)估：量化評(píng)估,患者主訴簡(jiǎn)易分級(jí)法(VRS法),評(píng)估：基本原則,“患者說(shuō)痛，就是痛; 患者說(shuō)有多痛，就有多痛”,相信患者的主訴： 疼痛是一種主觀感受 病人自我評(píng)估為主,無(wú)語(yǔ)言交流能力患者的疼痛評(píng)估,面部表情疼痛分級(jí)量表,評(píng)估：量化評(píng)估,強(qiáng)阿片類藥物 - 控緩釋劑型

6、- 即釋劑型 + NSAIDs + 輔助用藥,“三階梯”止痛的新設(shè)想,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,認(rèn)知的誤區(qū)：杜冷丁是否更好？,滴定,12h持續(xù)起效,首選口服給藥 即釋：鹽酸嗎啡片、鹽酸嗎啡注射液 緩釋：硫酸嗎啡緩釋片（美施康定） 鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定） 芬太尼透皮貼劑,藥物治療：強(qiáng)阿片類藥物的優(yōu)勢(shì),A,止痛作用強(qiáng),無(wú)器官毒性,無(wú)天花板效應(yīng),評(píng)估與阿片類藥物滴定,疼痛評(píng)分4或疼痛未控制的患者（未達(dá)到疼痛控制的目標(biāo)）,口服（60分鐘達(dá)峰）,劑量增加50-100%,給藥60分鐘后再評(píng)估,按需給予當(dāng)前有效 劑量 給藥23 小時(shí)后再 評(píng)估以確

7、 定有效劑 量,如果23個(gè)劑量周期后療效不佳， 考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估,重復(fù)相同劑量,隨訪24小時(shí) 計(jì)算24 小時(shí)總量轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物 計(jì)算24小時(shí)總量 10%20%,未使用阿片類藥物,使用阿片類藥物,初始劑量,后續(xù)劑量,計(jì)算前24小時(shí)所需口服總量給予總量的10-20%,口服515 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物,給藥60 分鐘后再評(píng)估療效和副作用,疼痛評(píng)分未變或增加,疼痛評(píng)分降至46,疼痛評(píng)分降至03,評(píng)估與阿片類藥物滴定,疼痛評(píng)分4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象,由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈注射（15分鐘達(dá)峰作用）或患者自控鎮(zhèn)痛,劑量增加50-100%,給藥15分鐘后再評(píng)估,按需給予 當(dāng)前有效 劑量 給藥2

8、3 小時(shí)后再 評(píng)估以確 定有效劑 量,如果23個(gè)劑量周期后療效不佳， 考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估,重復(fù)相同劑量,未使用阿片類藥物,使用阿片類藥物,初始劑量,后續(xù)劑量,計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%,靜脈給予25 mg硫酸嗎啡或等效藥物,給藥15分鐘后再評(píng)估療效和副作用,疼痛評(píng)分未變或增加,疼痛評(píng)分降至46,疼痛評(píng)分降至03,疼痛的后續(xù)治療,皮下注射可以代替靜滴， 但是皮下注射的起效時(shí)間要延長(zhǎng)至30分鐘,簡(jiǎn)化滴定：奧施康定,1h快速起效,12h持續(xù)起效,簡(jiǎn)化滴定方案,梁軍 等，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇吧，2015年5月28日，B12,突發(fā)痛（事件性疼痛）: 預(yù)處理

9、劑量末期疼痛: 劑量或頻率 無(wú)法控制的持續(xù)疼痛: 劑量 解救劑量: 24小時(shí)劑量10%-20%,爆發(fā)痛處理,爆發(fā)痛定義：緩釋制劑按時(shí)給藥無(wú)法控制的疼痛，需要額外阿片類藥物藥物控制,簡(jiǎn)化劑量滴定流程圖,梁軍 等，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇吧，2015年5月28日，B12,多模式鎮(zhèn)痛：意義,01,02,Goal,最大的鎮(zhèn)痛效果,最小的副作用,03,04,最小的負(fù)擔(dān),改善生活質(zhì)量,Goal,Goal,Goal,多模式鎮(zhèn)痛,01,02,03,04,05,06,07,08,中醫(yī)藥及針灸,手術(shù)療法,微創(chuàng)療法,物理療法,神經(jīng)阻滯療法,硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔植入鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛,病人自控鎮(zhèn)痛,藥物治療,衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療示范病

10、房培訓(xùn)教材，2011,藥物治療：阿片類藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理,便秘 惡心嘔吐 嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜 尿潴留,呼吸抑制 瘙癢 眩暈 體位性低血壓,重在預(yù)防！ 常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)； 其嚴(yán)重程度也存在個(gè)體差異； 除便秘外，多數(shù)不良反應(yīng)也將發(fā)生耐受； 止痛與控制不良反應(yīng)并重！,最常見(jiàn)，一般不形成耐受；貫穿治療的始終 預(yù)防 多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)； 預(yù)防性給予緩瀉劑 治療 評(píng)估便秘原因及程度 根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥 必要時(shí)灌腸,藥物治療：阿片類常見(jiàn)不良反應(yīng)便秘,原因： 常發(fā)生于用藥初期,為興奮嘔吐中樞所致;后續(xù)可由于便秘而引起惡心、嘔吐； 一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受 預(yù)防及

11、治療 可以同時(shí)予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生； 輕度治療 ：胃復(fù)安、氯丙嗪等 重度治療：恩丹西酮,藥物治療：阿片類常見(jiàn)不良反應(yīng)惡心嘔吐,治療原則：,如果一類藥物無(wú)效就應(yīng)換用另一類藥物。 5-HT3受體抑制藥，糖皮質(zhì)激素和氟哌啶是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物。 臨床標(biāo)準(zhǔn)劑量的甲氧氯普胺防治阿片導(dǎo)致的惡心嘔吐有一定作用。 臨床治療有效的金標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到24小時(shí)有效和完全的無(wú)惡心嘔吐，不需要臨時(shí)使用解救藥物。,藥物治療：阿片類常見(jiàn)不良反應(yīng)惡心嘔吐,抗嘔吐藥的分類,吩噻嗪類：氯丙嗪、異丙嗪 丁酰苯類：氟哌利多,氟哌啶 苯甲酰胺類：甲氧氯普胺 皮質(zhì)激素類：地塞米松,倍他米松 抗膽堿類：東莨菪堿 5

12、-HT3受體拮抗藥：恩丹西酮,格拉斯瓊,阿扎司瓊,多拉斯瓊 抗組胺藥：苯甲嗪,羥嗪,藥物治療：阿片類常見(jiàn)不良反應(yīng)惡心嘔吐,表現(xiàn)：思睡、嗜睡 原因： 長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn) 若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過(guò)量 預(yù)防：初次用藥劑量不宜過(guò)高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整 治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑,藥物治療：阿片類常見(jiàn)不良反應(yīng)過(guò)度鎮(zhèn)靜,發(fā)生率低于5% 預(yù)防： 避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，養(yǎng)成定時(shí)排尿習(xí)慣 處理方法： 誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo),會(huì)陰部沖灌熱水,膀胱區(qū)輕按摩 一次性導(dǎo)尿，然后囑患者定時(shí)排尿,藥物治療：阿片類常見(jiàn)不良反應(yīng)尿潴留,機(jī)制：

13、降低延髓呼吸中樞對(duì)CO2的反應(yīng)性、抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞 降低頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)缺氧的反應(yīng)性 危險(xiǎn)因素： 劑量、劑型、年齡、基礎(chǔ)疾病、合并用藥、睡眠-覺(jué)醒狀態(tài)及疼痛程度 預(yù)防措施： 充分評(píng)估危險(xiǎn)因素、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、減少使用針劑、區(qū)分“躁動(dòng)/疼痛” 處理措施： 納絡(luò)酮0.4mgNS10ml，每次3ml, 緩慢靜注， 必要時(shí)可重復(fù)，直至呼吸頻率 8次/分 呼吸興奮劑：尼可剎米、洛貝林、多沙普侖 給予疼痛刺激（很實(shí)用的方法?。?減量或暫停用藥,評(píng)價(jià)： 是經(jīng)典的處理方法 不適用于居家 一定從小劑量開(kāi)始,藥物治療：阿片類常見(jiàn)不良反應(yīng)呼吸抑制,倫敦St.Christopher Hospice根據(jù)疼痛的緩解程度將疼痛分為兩大類： 一般性癌痛（80-85%） 難治性癌痛 （10-20%） 難治性癌痛又稱頑固性疼痛： 一般是指應(yīng)用常規(guī)的三階梯止痛治療，療效達(dá)不到中度緩解以上的癌痛,是棘手和多學(xué)科醫(yī)生努力解決的臨床問(wèn)題,多模式鎮(zhèn)痛：難治性癌痛,神經(jīng)病理性疼痛：難治性癌痛的主要原因,侵潤(rùn)神經(jīng)組織直接引起疼痛 壓迫神經(jīng)組織引起神經(jīng)內(nèi)部缺血 侵潤(rùn)交感神經(jīng)： 內(nèi)臟神經(jīng)痛 血管痙攣，肢體缺血疼痛 治療性神經(jīng)損傷： 腫瘤切除術(shù)后神經(jīng)損傷性疼痛 放射性神經(jīng)