1、兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表兒童姓名 性別 年齡 出生日期 檢查日期兒童主要的問題或困難:親愛的家長同志:兒童的學(xué)習(xí)能力發(fā)展，與大腦和身體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)展有關(guān)，要提高學(xué)習(xí)成績與效率，必需先了解兒童的腦及生理的發(fā)展，為此我們?cè)O(shè)計(jì)了下面問卷，請(qǐng)家長根據(jù)兒童最近半年的表現(xiàn)認(rèn)真填寫。填寫方法:根據(jù)兒童的情況在“從不5”、“很少4”、“有時(shí)候3”、“常常2 ”、“總是如此1”畫圈。題中所說的情況只要有一項(xiàng)符合就算。從不這樣很少這樣有時(shí)候常常如此總是如此（一) 前庭1特別愛玩會(huì)旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂設(shè)施，而不會(huì)暈。2喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。3雖看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，門墻。4行動(dòng)，吃飯，敲鼓，

2、畫畫時(shí)雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。5手腳笨拙，容易跌倒，拉他時(shí)仍顯得笨重。6俯臥地板和床上，頭、頸、胸?zé)o法抬高。7 爬上爬下，跑進(jìn)跑出，不聽勸阻。8不安地亂動(dòng)，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。9喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。10經(jīng)常自言自語，重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。11表面左撇子，其實(shí)左右手都用，而且無固定使用哪只手。12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。13對(duì)陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動(dòng)作緩慢。14組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。(二) 觸覺15對(duì)親人特別暴躁，強(qiáng)詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。16害怕到新場合，常常不久便要求離開。17偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。18害羞，

3、不安，甚歡孤獨(dú)，不愛和別人玩。19容易粘媽媽或固定某個(gè)人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。5555555555555555555444444444444444444433333333333333333332222222222222222222111111111111111111120看電視或聽故事，容易大受感動(dòng)，大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。21嚴(yán)重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。22早上懶床，晚上睡不著，上學(xué)前常拒絕到學(xué)校，放學(xué)后又不想回家。23容易生小病，并生病后便不想上學(xué)，常常沒有原因拒絕上學(xué)。24常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。25換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問題。26

4、獨(dú)占性強(qiáng)，別人碰他的東西，常會(huì)無緣無故發(fā)脾氣。27不甚歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。28過分保護(hù)自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。29怕玩沙土，水，有潔僻傾向。30不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達(dá)其需要。31對(duì)危險(xiǎn)和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過于激烈。32聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。33過度安靜或堅(jiān)持奇怪玩法。34喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。35內(nèi)向，軟弱，愛哭又常會(huì)觸摸生殖器官。（三）本體感36穿脫衣褲，鈕扣，拉鏈，系鞋帶動(dòng)作緩慢，笨拙。37頑固，偏執(zhí)，不合群，孤僻。38吃飯時(shí)常掉飯粒，口水控制不住。39語言不清，發(fā)音不佳，語言能力發(fā)

5、展緩慢。40任性，行動(dòng)慢，做事沒有效率。41不喜歡翻跟頭，打滾，爬高。42上幼兒園，仍不會(huì)洗手，擦臉，剪紙及自己擦屁股。43上幼兒園 (大，中班)仍無法用筷子，不會(huì)拿筆，攀爬或蕩秋千。44對(duì)小傷特別敏感，依賴他人過度照料。45不善于玩積木，組合東西，排隊(duì)，投球。46怕爬高，拒走平衡木。47到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。55555555555555555555555555554444444444444444444444444444333333333333333333333333333322222222222222222222222222221111111111111111111111111111

6、 (四) 學(xué)習(xí)能力48看來有正常智慧，但學(xué)習(xí)閱讀或做算數(shù)特別困難。49閱讀常跳字，抄寫常漏字，漏行，寫字筆劃常顛倒。50不專心，坐不住，上課常左右看。51用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而常超出格子外。52看書容易眼酸，特別害怕數(shù)學(xué)。53認(rèn)字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長的語句。54混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認(rèn)出。55對(duì)老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常有嚴(yán)重挫折。(五) 大年齡的特殊問題56對(duì)使用工具能力差。對(duì)勞作或家事均做不好。57自己的桌子或周圍無法保持干凈，收拾上很困難。58對(duì)事情反應(yīng)過強(qiáng)，無法控制情緒，容易消極。5555555555544444444444333333333332222222222211111111111評(píng)定