1、分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)程管理,石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院 楊玉秀,分娩疼痛 從哪里來？,第一產(chǎn)程：痛覺來自內(nèi)臟。,第二產(chǎn)程：包括內(nèi)臟和軀體疼痛。,分娩鎮(zhèn)痛歷史,1847年10月,1961年,英格蘭產(chǎn)科醫(yī)生將氯仿進行分娩鎮(zhèn)痛-開端,Bromage證明了分娩時產(chǎn)痛的脊髓傳入通路，推動了分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用,理想的分娩鎮(zhèn)痛,理想,對母嬰影響小,易于給藥，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程的需要,避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動,產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程,必要時可滿足手術(shù)的需要,現(xiàn)狀,國外,國內(nèi),美國85% 英國90% 法國 儒.凡爾納大學婦產(chǎn)醫(yī)院達到96%,三級醫(yī)院 分娩鎮(zhèn)痛僅占分娩總數(shù) 的16% 二級醫(yī)院 分娩鎮(zhèn)痛僅占分娩總數(shù)的1%

2、,分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,完美的 接產(chǎn)技術(shù),理想的 分娩鎮(zhèn)痛,溫馨的 人文關(guān)懷,“幸福的產(chǎn)房之旅”,產(chǎn)婦分娩體驗,分 娩 鎮(zhèn) 痛 的 意 義,降低產(chǎn)痛對于產(chǎn)婦的生理、心理傷害,降低剖宮產(chǎn)率,提高母嬰安全,降低會陰側(cè)切率，改善胎兒預后,分 娩 鎮(zhèn) 痛 的 意 義,降低產(chǎn)痛對于產(chǎn)婦的生理、心理傷害,分 娩 鎮(zhèn) 痛 的 意 義,*非醫(yī)學指征 *子癇前期 *心臟病患者,*劇烈產(chǎn)痛 應(yīng)激 釋放大量兒茶酚胺 *急診剖宮產(chǎn),*助產(chǎn)率 *產(chǎn)后出血率 基本無變化,降低剖宮產(chǎn)率,提高母嬰安全,降低會陰側(cè)切率，改善胎兒預后,分 娩 鎮(zhèn) 痛 的 意 義,我院從2000年開展分娩鎮(zhèn)痛， 2010年1月形成規(guī)?；?月麻醉醫(yī)生

3、進產(chǎn)房，現(xiàn)在存在多種形式鎮(zhèn)痛方式,非藥物性,導樂陪伴分娩、水中分娩、分娩鎮(zhèn)痛儀、拉梅茲分娩呼吸法等,藥物性,連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,我院開展情況,石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院西院區(qū) 1-10月份椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛實施及產(chǎn)科質(zhì)量,分 娩 鎮(zhèn) 痛 的 產(chǎn) 程 管 理,分娩鎮(zhèn)痛實施時機,國外-全程鎮(zhèn)痛 國內(nèi)-有爭議，基本一致 我院-宮口2-3cm （宮口1cm） 最后給藥時間 全程、患者需求,不同鎮(zhèn)痛方式的選擇及聯(lián)合應(yīng)用,非藥物鎮(zhèn)痛,椎管內(nèi) 分娩鎮(zhèn)痛,兩者結(jié)合,潛伏期延長,活躍期延長 活躍期停滯,第二產(chǎn)程延長,產(chǎn)程異常,Fridman產(chǎn)程圖與Zhang產(chǎn)程圖對比,Fridman產(chǎn)程圖,Zhang產(chǎn)程圖,新舊產(chǎn)程圖的思考

4、,活躍期的起始點及活躍期宮口擴張速率-產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的重點 Friedman 產(chǎn)程圖顯示宮口擴張34 cm 時即進入活躍期 研究發(fā)現(xiàn)，活躍期的起始點個體差異非常大 Peisner 和Rosen發(fā)現(xiàn)自然陰道分娩的產(chǎn)婦中，宮口擴張程度為4、5 和6 cm 時處于活躍期的累計人數(shù)分別占50%、74% 和89%,新舊產(chǎn)程圖的思考,活躍期宮口擴張速率應(yīng)該？ 宮口擴張的速率并不持續(xù)、恒定 與新產(chǎn)程圖相比，F(xiàn)riedman 規(guī)定在宮口擴張6cm 以前 活躍期停滯的時間閾值為2 h 顯然過短 宮口擴張6cm ，宮口擴張至少1cm 均2 h，故等待4 h 診斷產(chǎn)程停滯可能時間過長 新產(chǎn)程圖把宮口在4、5 和 6

5、cm 無明顯擴張的時限 分別定為6、3 和2 h， 更能反映分娩的生理過程,初產(chǎn)婦,經(jīng)產(chǎn)婦,在電子胎兒監(jiān)護時代，對于初產(chǎn)婦，新生兒不良結(jié)局一般與第二產(chǎn)程的持續(xù)時間（即便大于4小時）無關(guān),第二產(chǎn)程持續(xù)時間及其與新生兒結(jié)局的關(guān)系并未在經(jīng)產(chǎn)婦中廣泛研究,第二產(chǎn)程延長,兩項關(guān)于經(jīng)產(chǎn)婦的回顧性研究均提示：當?shù)诙a(chǎn)程持續(xù)時間3個小時，5分鐘Apgar評分7、入院NICU和新生兒發(fā)病率的風險均顯著增加,絨毛膜羊膜炎,產(chǎn)科創(chuàng)傷,產(chǎn)后出血,傷口合并癥,產(chǎn)褥病率,第二產(chǎn)程持續(xù)時間較長與產(chǎn)婦不良后果相關(guān),第二產(chǎn)程延長的危害,第一產(chǎn)程,第二產(chǎn)程,充分休息 人工破膜 縮宮素 體位,徒手旋轉(zhuǎn)抬頭 掌握用力時機 陰道助產(chǎn),產(chǎn)程管理,新產(chǎn)程專家共識,潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征,在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍有進展的（包括宮口擴張及先露下降的評估）第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征,破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12-18小時，方可診斷引產(chǎn)失敗,活躍期產(chǎn)程停滯可以作為剖宮產(chǎn)指征,新產(chǎn)程專家共識,產(chǎn)程的定義是人為的 產(chǎn)程進展的觀察及研究方法很難做 到標準化,0.1 /h 12h 38C,嚴密觀察下實施,爭議,產(chǎn)程延長,發(fā) 熱,VBAC,遠期影響,分娩鎮(zhèn)痛中爭議問題,人文關(guān)懷與醫(yī)療團隊合作,人文關(guān)懷給母嬰一個安全、舒適、愉快的分娩過程