1、骨髓病理,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 血液科,血液病理的特點(diǎn),多種檢測(cè)方法，分析不同數(shù)據(jù)，系統(tǒng)化的整合 一個(gè)具有挑戰(zhàn)性但是也有成就感的病理?？?大膽假設(shè)，小心求證,I. 骨髓病理的基本原則,骨髓是一個(gè)“液體”型的器官，沒(méi)有明顯的大體解剖的要求： 大小，顏色，特征 骨髓與其他造血器官處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程中 需要大量的輔助檢查,形態(tài)學(xué)特點(diǎn),遺傳和分子生物學(xué),免疫分型,臨床表現(xiàn),準(zhǔn)確診斷,血液病理的診斷要求：,病史 形態(tài)學(xué)： 結(jié)構(gòu)：骨髓活檢 細(xì)胞學(xué)：骨髓涂片 骨髓血凝塊 免疫分型： 流式細(xì)胞或免疫組化 遺傳學(xué)和FISH 分子生物學(xué),免疫分型,流式細(xì)胞學(xué) 診斷性檢查 急性白血病 小B細(xì)

2、胞淋巴瘤 多發(fā)性骨髓瘤 微小殘留病變 (MRD) 輔助性檢查 DLBCL T細(xì)胞淋巴瘤 MDS的異常表達(dá) 免疫組化 骨髓干抽，未提供流式樣品，特殊抗體(cyclin D1), 與形態(tài)學(xué)的相關(guān)性,遺傳學(xué)/分子病理檢查,遺傳學(xué)檢查 遺傳學(xué)可以提供克隆型的證據(jù) (MDS) 影響疾病的分類 分子病理 可以驗(yàn)證遺傳學(xué)的發(fā)現(xiàn) 比遺傳學(xué)和FISH更加敏感 不能在脫鈣后的樣品上進(jìn)行 改變疾病的預(yù)后及分類 （尤其是2008WHO分類）,II 骨髓的結(jié)構(gòu),骨質(zhì) 髓質(zhì) 間充質(zhì),骨髓：骨質(zhì),胚胎外的造血局限于骨髓： 成年人的造血局限于中央位置的骨骼: 顱骨，椎骨，肋骨，鎖骨，胸骨，髂骨等 骨的組成包括皮質(zhì)骨和小梁骨

3、外圍的皮質(zhì)骨 (cortical bone) 內(nèi)部的小梁骨 (trabecular bone). 組織學(xué)描述: Woven bone vs lamellar bone 骨骼處于動(dòng)態(tài)的再生過(guò)程中，尤其是小梁骨。,骨髓：髓質(zhì),紅骨髓：造血細(xì)胞 黃骨髓：脂肪細(xì)胞 骨髓的增生程度是與年齡相關(guān)的 成年人: 1-年齡% (10-20%) 兒童: 56015% 如何估算有大量假象的骨髓增生度: 1 脂肪% 避開(kāi)皮質(zhì)骨下的位置.,III 骨髓的病理分析,活檢:結(jié)構(gòu) 骨髓凝血塊:無(wú)法取骨髓組織，如兒童 骨髓涂片: 細(xì)胞學(xué),造血細(xì)胞的結(jié)構(gòu),增生程度 （Cellularity） 造血成分的結(jié)構(gòu): 幼稚粒細(xì)胞傾向聚集

4、小梁骨周圍 紅系幼稚細(xì)胞傾向于成團(tuán)而聚 巨核細(xì)胞單個(gè)存在并表現(xiàn)為按順序成熟 特殊染色: PAS 網(wǎng)狀纖維 鐵染色,通過(guò)活檢檢查最準(zhǔn)確 具有主觀性 表達(dá)方式： 造血細(xì)胞/總細(xì)胞 皮質(zhì)骨下的區(qū)域?yàn)榈驮錾鷧^(qū)，不宜于評(píng)價(jià)增生程度 增生程度隨年齡遞降，并明顯表現(xiàn)在兒童期。在成年期相對(duì)穩(wěn)定，到老年期又有明顯減少,增生程度,紅系細(xì)胞,占有核細(xì)胞的20-25% 在低氧狀態(tài)下可增加到正常狀態(tài)的5-7倍 紅系細(xì)胞聚集成團(tuán)，遠(yuǎn)離小梁骨，并具有特殊的形態(tài)學(xué)特點(diǎn),髓系細(xì)胞,占有核細(xì)胞的50-70% 在感染/炎癥等發(fā)生時(shí)，可以快速增生達(dá)10倍以上 幼稚粒細(xì)胞聚集于血管周圍和小梁骨周圍，而成熟粒細(xì)胞位于中心區(qū)域 ALIP,

5、巨核細(xì)胞,占有核細(xì)胞的1% 位于髓竇附近 2-4/高倍鏡下 活檢上的評(píng)價(jià)最為準(zhǔn)確， 幼稚/小巨核細(xì)胞很難發(fā)現(xiàn),淋巴細(xì)胞,淋巴細(xì)胞在兒童的骨髓中可占到30-60% ，有的具有原始細(xì)胞的特點(diǎn)，被稱作hematogones （成血細(xì)胞，B系祖細(xì)胞） 成人中的淋巴細(xì)胞20%. 淋巴小結(jié) 異常淋巴細(xì)胞的聚集，與良性淋巴結(jié)界區(qū)別 （部位，有無(wú)生發(fā)中心，免疫組化）,骨髓纖維化 或 “骨髓的纖維化增加”,描述性詞匯，定義為增加的網(wǎng)狀纖維 (可逆性改變) 或膠原纖維(不可逆改變) reticulin and trichrome 染色 非常廣泛的鑒別診斷： 任何髓系腫瘤 淋巴瘤 (尤其是毛細(xì)胞性白血病) 轉(zhuǎn)移腫瘤

6、 炎癥性疾病 (自我免疫性疾病，感染尤其是HIV) MDS MPN 原發(fā)性骨髓纖維化Primary myelofibrosis,造血細(xì)胞的細(xì)胞學(xué),三系造血成分的成熟 計(jì)數(shù)及分類 如果沒(méi)有活檢，可替代性用于增生程度的評(píng)估 轉(zhuǎn)移性腫瘤的評(píng)估,骨髓涂片：計(jì)數(shù)及分類,各系分別計(jì)數(shù)，M:E 比率. 百分比要與增生度相結(jié)合. 要在不同區(qū)域甚至不同涂片來(lái)評(píng)估，才能具有代表性.,成年人骨髓細(xì)胞的正常值,細(xì)胞類型正常范圍 (%) 原始粒細(xì)胞0-3 早幼粒細(xì)胞2-8 中幼粒細(xì)胞10-13 晚幼粒細(xì)胞10-15 桿狀核/中性粒25-40 嗜酸性粒細(xì)胞及前體1-3 嗜堿性粒細(xì)胞及前體0-1 單核細(xì)胞0-1 有核紅細(xì)胞

7、15-25 淋巴細(xì)胞10-15 漿細(xì)胞0-1,正常骨髓細(xì)胞的形態(tài)學(xué),Myeloblast,Lymphoblast,Monoblast,Promyelocyte,原始粒細(xì)胞 原始紅細(xì)胞,AML M5b,原始單核細(xì)胞,幼稚單核細(xì)胞,骨髓中的其他細(xì)胞,IV 骨髓活檢的適應(yīng)癥：腫瘤性或反應(yīng)性,血細(xì)胞減少 營(yíng)養(yǎng)性貧血還是MDS 血細(xì)胞增多 副蛋白血癥 腫瘤分期,MPN vs. MDS,骨髓增生活躍 正常的細(xì)胞形態(tài) 血細(xì)胞增多 器官腫大,骨髓增生活躍 異常的細(xì)胞形態(tài) 血細(xì)胞減少 無(wú)器官腫大,有效造血無(wú)效造血,MPN,MDS,MDS/ MPN,MDS: 結(jié)構(gòu)異常,紅系異常,巨幼細(xì)胞性改變(核/漿發(fā)育失衡)

8、空泡形成 雙核仁，核出芽，核膜不規(guī)則,發(fā)芽酵母,髓系異常增生,假的Pelger-Huet核 和分葉過(guò)多或者異常核形 顆粒減少，增多，或異常顆粒,正常中性粒,Pince-nez,巨核細(xì)胞的異常增生,細(xì)胞變小 核形的簡(jiǎn)單化 核小葉之間的分離,鐵粒幼細(xì)胞貧血SIDEROBLASTIC ANEMIA,遺傳性鐵粒幼細(xì)胞性貧血 伴X染色體遺傳 (ALA合酶缺陷) 常染色體遺傳 線粒體損傷 獲得性鐵粒幼細(xì)胞性貧血 原發(fā)性: MDS 繼發(fā)性: 有毒因素：酒精、鉛、鋅中毒 藥物因素：抗結(jié)核藥物（異煙肼，吡嗪酰胺， 環(huán)絲氨酸），氯霉素，青霉胺 營(yíng)養(yǎng)因素：維生素B6、銅缺乏 慢性疾病：炎癥、感染、癌癥。 低溫,MD

9、S的輔助檢查,可以用于確診的異常遺傳學(xué)結(jié)果 典型的如 -5, -7, del(5q), +8, del(20q), del(17q) 有些只是具有輕度形態(tài)學(xué)改變的MDS病例 無(wú)遺傳學(xué)異常不能排除MDS 流式細(xì)胞學(xué)可以檢測(cè)MDS中髓系抗原的異常表達(dá),MDS分類,容易誤診為MDS的幾種情況,藥物 有毒物質(zhì) 接觸砷或重金屬 酗酒 維生素B12，葉酸，銅缺乏 病毒感染 HIV, HCV 自身免疫病 血紅蛋白病 腫瘤 累及骨髓 (如骨髓瘤，毛細(xì)胞白血病) 髓外其他部位實(shí)體瘤引起的骨髓MDS樣改變,IV 骨髓活檢的適應(yīng)癥：腫瘤性或反應(yīng)性,血細(xì)胞減少 血細(xì)胞增多 MPN還是反應(yīng)性增多 副蛋白血癥 臨床分期所

10、需,MPN,慢性粒細(xì)胞白血病 (CML) 真性紅細(xì)胞增多癥 (P Vera) 原發(fā)性血小板增多癥 (ET) 原發(fā)性骨髓纖維化 (慢性特發(fā)性) 少見(jiàn)病理類型 慢性中性粒細(xì)胞白血病 慢性嗜酸粒細(xì)胞白血病，非特指型 (高嗜酸粒細(xì)胞綜合征) 肥大細(xì)胞增生癥 骨髓增殖性腫瘤，不能分類,血象增高的骨髓檢查,白細(xì)胞增多 CML僅能用分子學(xué)的方法診斷 (bcr/abl) 紅細(xì)胞增多 PV的診斷應(yīng)以臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ) 血小板增多 需要鑒別 MPN, MPN/MDS 重疊綜合征, MDS (-5q綜合征), 反應(yīng)性血小板增多 骨髓形態(tài)學(xué)對(duì)于巨核細(xì)胞的評(píng)估非常有幫助。,IV 骨髓活檢的適應(yīng)癥：腫瘤性或反應(yīng)性,血細(xì)胞

11、減少 血細(xì)胞增多 副蛋白血癥 又稱單克隆免疫球蛋白血癥 臨床分期所需,骨髓中副蛋白所見(jiàn),副蛋白的類型和水平提供了有用的線索,副蛋白水平升高更可能見(jiàn)到骨髓有意義的改變 副蛋白的類型與疾病類型相關(guān) IgM副蛋白 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤或其他B細(xì)胞淋巴瘤, MM中少見(jiàn) IgG, IgA, IgD 副蛋白 MM or B細(xì)胞淋巴瘤, 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤中少見(jiàn),70例MM患者，腫瘤細(xì)胞在骨髓病理，涂片及流式細(xì)胞檢測(cè)中的比較,免疫組化,是免疫學(xué)與組織化學(xué)相結(jié)合的一個(gè)分支學(xué)科。 特異性抗體（一抗）與組織中相應(yīng)抗原反應(yīng)后，加入酶標(biāo)記的第二抗體，形成抗原-抗體-酶標(biāo)抗體復(fù)合物，用所標(biāo)記的酶的底物與酶反應(yīng)生成有色產(chǎn)物，產(chǎn)

12、物生成的部位即抗原所在部位。 在顯微鏡下，達(dá)到確定細(xì)胞成分，定位準(zhǔn)確，定性可靠，定量可能的目的,免疫組化標(biāo)本的來(lái)源,石蠟包埋組織切片 保存時(shí)間長(zhǎng)，回顧性診斷 細(xì)胞涂片 外周血，骨髓，胸水，腹水等 迅速，保存時(shí)間短,結(jié)果判定,對(duì)HE切片有初步認(rèn)識(shí)，明確病變區(qū)域及細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn) 陽(yáng)性強(qiáng)弱 DAB強(qiáng)陽(yáng)性為棕褐色，弱陽(yáng)性為淡黃色 陽(yáng)性細(xì)胞分布 散在，灶性及彌漫性，可作為某些淋巴瘤分型的重要依據(jù)。,散在陽(yáng)性,小片陽(yáng)性,灶性陽(yáng)性,彌漫陽(yáng)性,+,+,+,+,免疫組化的應(yīng)用,主要用于淋巴造血系統(tǒng)的診斷，鑒別診斷及免疫分型 髓系腫瘤免疫表型分化階段不如淋系的明顯，所以髓系腫瘤主要依靠血象，骨髓象及遺傳檢查進(jìn)行鑒別,取材要求,1.骨髓長(zhǎng)度1.5CM及以上（2-2.5CM） 2.取出后放置于裝有固定液的EP管內(nèi)送檢。,3137例骨髓活檢標(biāo)本分析,骨&骨髓活檢針BIOMID BM & BIOMID BM II,Biomid BM,Biomid BM II,骨&骨髓活檢針BIOSYSTEM II,骨穿針產(chǎn)品機(jī)理,該針是同軸套管針，由針體及手柄構(gòu)成。手持該針穿透骨皮質(zhì)，達(dá)到骨髓腔，取出針芯后，連接標(biāo)準(zhǔn)注射器抽取骨髓細(xì)胞，供細(xì)胞學(xué)病理診斷使用。,Isan骨穿針臨床優(yōu)勢(shì),與傳統(tǒng)復(fù)用型骨穿包比較 一次性使用杜絕交叉感染 防止?jié)撛诘牟《緜鞑ィ瑢?dǎo)致患者體質(zhì)下降而發(fā)生的并發(fā)癥，從而預(yù)防可能發(fā)生的高額診治費(fèi)用 減輕醫(yī)護(hù)人