1、 尿道狹窄 尿道狹窄是泌尿外科的常見病之一。我們經(jīng)常處理的主要是機械性尿道狹窄。 1、 病因分類 (1) 創(chuàng)傷性尿道狹窄 尿道任何部位的損傷，無論致傷原因或損傷程度如何，在創(chuàng)傷愈合的過程中，均會產(chǎn)生瘢痕，都有發(fā)生尿道狹窄的可能性。實際上是尿道創(chuàng)傷的后期并發(fā)癥。也是我們泌尿外科臨床最常見的后天性尿道狹窄。多因尿道嚴重損傷，初期處理不當或處理延誤所致。狹窄部位與損傷部位一致。醫(yī)源性尿道狹窄，隨尿道內(nèi)器械操作增多而明顯增加，多位于前尿道陰囊陰莖 交界處至球膜部尿道之間。男性多于女性，絕大多數(shù)以青壯年為主。 (二)先天性尿道狹窄 先天性尿道狹窄如先天性尿道外口狹窄、精阜肥大、 尿道管腔先天性縮窄等。系

2、先天性畸形或發(fā)育障礙所致。(3) 炎癥性尿道狹窄 炎癥性尿道狹窄是由特異性或非特異性尿道感染所致。非特異性感染中，因包莖、包皮過長，包皮陰莖頭炎癥反復(fù)發(fā)作所致的尿道外口及陰莖部尿道狹窄較為常見。尿道結(jié)石嵌頓后亦可發(fā)生，留臵導(dǎo)尿管不當所致的炎癥性狹窄，近年來臨床上似有明顯的增加趨勢。幾乎全部為男性，顯然與下列因素有關(guān)。男性尿道細長，生理彎曲和狹窄部位易受導(dǎo)尿管壓迫，發(fā)生缺血壞死，導(dǎo)尿管過粗過硬，留臵時間過長或插管時損傷所致。Ferrie等(1986)證實，尿道對身體血液動力學(xué)改變非常敏感，接受體外循環(huán)手術(shù)的病人留臵導(dǎo)尿管易發(fā)生尿道狹窄。與導(dǎo)尿管質(zhì)量有關(guān)。橡膠、乳膠、硅膠三種不同材料的導(dǎo)尿管留臵導(dǎo)

3、尿，其尿道的狹窄的發(fā)生率有顯著差異，橡膠最高，乳膠次之，硅膠導(dǎo)尿管最少。動物實驗表明，留臵導(dǎo)尿管所致炎癥，與導(dǎo)尿管不同材料的組織相容性及不同個體的敏感程度差異有關(guān)。硅膠導(dǎo)尿管僅引起組織的輕度水腫，乳膠導(dǎo)尿管引起中度炎癥反應(yīng)，而橡膠導(dǎo)尿管可引起嚴重的炎癥滲出和出血。這類尿道狹窄可發(fā)生于尿道任何部位，但多見于海綿體部尿道， 特別是陰莖陰囊交接處，治療結(jié)果并不理想。 2、 病理 尿道狹窄的病理改變?nèi)Q于病因及病程長短而異。主要表現(xiàn)為尿道管腔的瘢痕性狹窄。輕者僅呈膜狀粘連，重者管腔可完全閉塞。瘢痕組織累及深度亦不一致，有的僅限于粘膜層，有的侵及粘膜下、海綿體、尿道全層，甚至尿道周圍組織。創(chuàng)傷性尿道狹窄

4、與炎癥性相比較，其狹窄形成較快，范圍常較局限，但瘢痕多而結(jié)實，缺乏彈性，因而單純尿道擴張術(shù)不易治愈。狹窄長度也各不相同，短者呈薄片狀，環(huán)狀，長者可累及整個全長尿道。多數(shù)為一處狹窄，亦可呈階段性多發(fā)性狹窄。狹窄形成后，近端尿道擴張，擴張的尿道內(nèi)出現(xiàn)殘尿，因引流不暢，加之尿道粘膜血運差易于發(fā)生感染，伴有尿痛，尿道粘膜水腫，加重了管腔狹窄，高壓排尿時尿道粘膜破損，可致尿外滲，進而發(fā)生尿道周圍炎，甚至尿道周圍膿腫，膿腫破潰形成尿瘺。尿瘺部位視狹窄部位而表現(xiàn)各異， 前尿道狹窄多在會陰或陰囊部，后尿道狹窄可在大腿內(nèi)側(cè)出 現(xiàn)，亦可形成尿道直腸瘺。尿道周圍感染及尿外滲必然使狹窄進一步加劇。感 染、愈復(fù)，反復(fù)發(fā)

5、作，有的患者瘺道可達7-8處之多。 尿道狹窄可致繼發(fā)性尿道憩室、尿道結(jié)石、前列腺炎、前列腺膿腫、附睪炎、附睪睪丸炎等。不少病例并發(fā)膀胱炎、膀胱結(jié)石及上尿路感染。長期尿道 梗阻可導(dǎo)致上尿路積水，最終出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。 尿道狹窄與其它尿道梗阻性疾病一樣，早期膀胱代償肥厚，出現(xiàn)小梁陷窩， 甚至假性憩室，膀胱殘尿進一步增加，最后失代償，可致尿潴留。 假道(false passage)是尿道狹窄病變中另一特殊的病理改變。多數(shù)為醫(yī)源性因素造成，這在吳階平主編泌尿外科學(xué)(1993)中做了介紹。因為狹窄部位疤痕組織堅硬，管腔狹小，尿道擴張時用力過猛，特別是非環(huán)狀狹窄的瘢痕，其纖維組織形成的疤塊以管壁一側(cè)為主

6、，對側(cè)管壁相對柔軟，探子繞過瘢痕，或極易沿瘢痕表面滑過，穿透對側(cè)相對柔軟尿道管壁進入尿道外的勃起組織內(nèi)。日后假道內(nèi)壁可有不同程度上皮化，經(jīng)久不愈。假道使患者癥狀復(fù)雜化并增加 了診斷治療上的困難?？梢娀颊咧髟V排尿困難，尿道探子通 過時阻力不大，甚至尿管通過亦很順利，就是不能自行排尿。即使在術(shù)中有時 也很難鑒別“真假尿道”。一旦將尿道與假道吻合，則手術(shù)必敗無疑。 金錫御(1981)將尿道狹窄分為單純性和復(fù)雜性兩大類。即單純性尿道狹窄，系指狹窄長度球部尿道在3cm以內(nèi)，后尿道在2cm以內(nèi)無并發(fā)癥的尿道狹窄；復(fù)雜性尿道狹窄系包括下列病變：狹窄長度球部尿道超過3cm，后尿道超過2cm；兩個以上狹窄；有結(jié)

7、石、憩室、炎癥性息肉、尿道炎或尿道周圍炎、尿瘺等；有假道；尿道括約肌功能障礙；嚴重骨盆畸形；并發(fā)恥骨骨 髓炎；接近膀胱頸的高位后尿道狹窄。 3、 臨床表現(xiàn) (1) 排尿困難 排尿困難是尿道狹窄最主要的癥狀?？奢p可重與尿道狹窄的程度有關(guān)，輕者僅表現(xiàn)為尿線變細，排尿時間延長，尿頻、尿急、尿不盡；重者尿不成線，滴瀝、尿頻、尿急癥狀消失，進而發(fā)生遺尿，充溢性尿失禁和 尿潴留。病情一般呈進行性發(fā)展。 (2) 并發(fā)癥癥狀 尿道狹窄早期并發(fā)癥主要為感染。尿道周圍，上尿路及生殖系感染。急性期亦可出現(xiàn)全身感染的癥狀，寒戰(zhàn)、高熱、白細胞增加。尿道周圍蜂窩組織炎表現(xiàn)為會陰部紅腫、壓疼。急性附睪炎，睪丸炎等，晚期并發(fā)

8、癥主要為尿瘺?；颊呖梢蜃韵赂沟焦蓛?nèi)側(cè)，十年、數(shù)十年單發(fā)或多發(fā)，大小不一，經(jīng)久不愈的尿瘺就診。長期排尿困難可并發(fā)腹股溝疝，肛門直腸脫垂等。 晚期可至腎積水，腎功能衰竭。 4、 診斷 根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)和體征，尿道狹窄的診斷一般無大困難。但為保證治療成功，提供明確的狹窄部位、長度、程度、以及有無假道、憩室、結(jié)石、瘺 道資料等則有一定難度。 (1) 病史和體征 有時少數(shù)病例沿尿道觸及狹窄部位，注意狹窄長度，有無壓疼，尿道口分泌物及其性狀；會陰及下腹皮膚有無炎癥，瘺道及其方向，腹股溝淋巴結(jié)大小，硬度，皮膚有無破潰痕跡等。指肛檢查應(yīng)為常規(guī)，了解前列腺及后尿道情況，若有恥骨上膀胱造瘺可借助尿道探子，以確定

9、尿道狹窄近側(cè)端位臵。骨科檢查，特別是恥骨情況，有無強迫體位等都是術(shù)前必須考慮的。 (2) 探查尿道 尿道探子檢查可了解尿道狹窄的部位，程度和長度等信息。探查尿道時宜從大號開始，逐漸換小，有恥骨上膀胱造瘺者可行尿道探子會師 檢查，可利用骨盆像測定兩個探子間的距離，即是狹窄長度及部位。 (3) 尿道造影 尿道造影檢查能更清晰和確切地顯示狹窄部位、程度、長度和各種并發(fā)癥。對于不嚴重的前尿道狹窄，逆行尿道造影多可滿足診斷需要。但嚴重者，造影劑不能通過狹窄部位，很難確定狹窄長度，尤其是后尿道狹窄，造影劑通過外括約肌時，有時呈細線狀，有時根本不能通過，常誤認為該處有狹窄。為使狹窄近端尿道充盈，應(yīng)行排尿時膀

10、胱尿道造影。兩種造影方法同 時使用，能為治療提供更滿意的信息。 (四)B超檢查 B超檢查簡便，價廉。近年來在尿道狹窄的診斷中愈發(fā)顯示極大的優(yōu)越性。它不含碘劑，對尿道無刺激，亦無放射線對人體的損害。B超能清晰地辨明尿道管腔，海綿體組織及尿道周圍層次，故能明確診斷出尿道狹窄的長度，程度，部位及尿道狹窄周圍瘢痕組織的厚度。B超用于前尿道，只需向尿道內(nèi)注入2030ml生理鹽水充盈尿道管腔，探頭在會陰部尿道表面檢查，毫無痛苦。經(jīng)直腸檢查后尿道，亦可清楚顯示尿道狹窄的長度比尿道造影更為準 確。目前B超對尿道狹窄的診斷已廣泛用于臨床。 (五)內(nèi)窺鏡檢查 能明確病變情況并可進行必要的腔內(nèi)處理。但大多病人因瘢痕

11、堅硬，在未處理尿道狹窄前很難臵人內(nèi)腔鏡，亦有出血或造成假道危險。 疑有上尿路病變者，宜用尿路造影檢查。 5、 治療 尿道狹窄病因病理復(fù)雜多變，目前尚無單一的治療方法，只能根據(jù)不同情 況和醫(yī)師的經(jīng)驗，因人而異，采用不同的治療方案。 (一)尿道擴張術(shù) 這是傳統(tǒng)而實用的方法，大多狹窄較輕患者經(jīng)尿道擴張術(shù)多可奏效。尿道擴張必須掌握指征，手法輕柔，有感染者不宜施行，以免導(dǎo)致感染擴散，甚至發(fā)生敗血癥。對于依賴經(jīng)常擴張尿道維持排尿的病例，應(yīng)進 一步明確診斷，并考慮進一步治療的可能性。 (二)尿道外口切開術(shù) 適用于尿道外口狹窄，手術(shù)簡單，療效肯定，有時 門診亦可進行。 (三)腔內(nèi)手術(shù) 腔內(nèi)手術(shù)自80年代以來又

12、重新應(yīng)用于尿道狹窄，目前已被國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者所承認的首選方法。由于技術(shù)的進步，腔內(nèi)手術(shù)已不局限于窺鏡下經(jīng)尿道冷刀內(nèi)切開，還可輔以電切或電灼。內(nèi)窺鏡下液電沖擊波及激光治療亦有多方報道。腔內(nèi)治療對單純性尿道狹窄療效肯定，但對復(fù)雜性尿道狹 窄的療效尚待進一步研究。 (4) 尿道對端吻合術(shù) 有關(guān)尿道狹窄的外科手術(shù)方法異常繁多，不下數(shù)十種，每種方法各有利弊，且因術(shù)者認識、經(jīng)驗不同、適應(yīng)證選擇的差異，目前尚不能完全肯定某一術(shù)式就是最佳方案。 尿道對端吻合已有幾十年歷史。至今仍被國內(nèi)外廣泛采用。手術(shù)治療要點：徹底切除尿道周圍瘢痕組織和狹窄段尿道；尿道對位吻合；保證吻合口無張力。此法優(yōu)點如下：能徹底切除尿道瘢

13、痕；對端吻合口形成瘢痕少且呈線狀。一般不致瘢痕攣縮再形成狹窄。對排尿影響小。吻合口褥式外翻縫合，可擴大吻合口口徑，減少吻合處瘢痕對尿道的影響，防止環(huán)狀狹窄；手術(shù)一般能在直視下進行，尿道各層次對位良好，愈合后，尿道表面光滑，正直，無彎曲，可減少尿道阻力；由于瘢痕徹底切除，對位縫合，血運改善，多可一期愈合，縮短保留尿管時間(12周)。手術(shù)在直視下進行，便于識別假道；術(shù)后不依賴定期擴張尿道；本法對狹窄長度在230n以內(nèi)的創(chuàng)傷性懸垂部 尿道、球部尿道狹窄最為理想。也可用于炎性尿道狹窄。 后尿道狹窄采用切除吻合術(shù)比較困難，主要原因是術(shù)野范圍狹小，操作不 便；其次易傷及靜脈叢或誤傷直腸。 1 手術(shù)徑路：一

14、般采用經(jīng)會陰切口進入，也有人提出經(jīng)恥骨途徑，切除部分恥骨聯(lián)合，直接顯露整個后尿道，暴露較前者人路滿意，切除瘢痕，吻合尿道都可在直視下進行，或?qū)u骨聯(lián)合切斷牽開，簡化手術(shù)操作，避免形成死腔， 保持膀胱的穩(wěn)定性。此方法有發(fā)生恥骨骨髓炎和壓力性尿失禁可能。 2 吻合技術(shù)：一般采用彎圓針間斷褥式外翻吻合，有時難于操作，亦有人 提出直針吻合，經(jīng)膀胱引出打結(jié)，操作亦較滿意。 3手術(shù)器械的改進：Turner-Warwick設(shè)計一套后尿道縫針，類似縫鞋用“鉤 針”值得借鑒。 (五)尿道套入術(shù)(pull-through operation) 1932年Solovov首創(chuàng)此法治療創(chuàng)傷性后尿道狹窄，即之Badenoch、Turckler、Wiggishoff等人均報道獲得成功。手術(shù)要點是切除尿道及周圍瘢痕組織后，將近端尿道切開，遠端尿道充分游離，直達球部尿道，將一導(dǎo)管插入遠端尿道內(nèi)5.0cm，并用腸線將遠端尿道縫合固定于導(dǎo)尿管上，導(dǎo)尿管的另一端，經(jīng)尿道近端插入膀胱內(nèi)，在經(jīng)膀胱拉出，固定于腹壁上，借導(dǎo)尿管的牽引作用，使