1、肺栓塞心電圖表現(xiàn)及鑒別診斷,北京安貞醫(yī)院 張維君 房 芳,肺栓塞心電圖變化,幾乎所有有癥狀的急性肺栓塞患者，心電圖都會(huì)有不同程度的改變。 但是肺栓塞患者心電圖缺乏足夠的特異性，容易誤診為其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心內(nèi)膜下心肌梗死。,典型的肺栓塞心電圖表現(xiàn),典型的肺栓塞心電圖為右心室負(fù)荷加重的表現(xiàn)： SI加深，Q出現(xiàn)及T倒置，即SI Q T 胸前導(dǎo)聯(lián) V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。,肺栓塞心電圖表現(xiàn),SI 一般 指 I導(dǎo)聯(lián) S波 1.5mm 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外醫(yī)院統(tǒng)計(jì)認(rèn)為急性肺栓塞患者 SI 平均 1.9mm 我們統(tǒng)計(jì)了98年以來(lái)我院45名肺栓塞患者SI平均 1.3

2、mm,肺栓塞不典型的異常心電圖表現(xiàn)（1）,SAVL1.5mm 正常情況下胸前導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)應(yīng)在V3導(dǎo)聯(lián) 肺栓塞患者由于右心室負(fù)荷過(guò)重，胸前導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移至V5導(dǎo)聯(lián),肺栓塞患者其它心電圖表現(xiàn),電軸右偏 肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓（5mm）,肺栓塞患者其它心電圖表現(xiàn),阜外醫(yī)院程顯聲認(rèn)為還要留心觀察一些心電圖不典型或輕微的改變，如TV1-2倒置，SV1 （或V3R-V5R）粗鈍挫折，也可能提示肺栓塞。,心電圖在肺栓塞溶栓治療中的變化及意義,在溶栓治療前和溶栓治療后當(dāng)日做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。 結(jié)果：溶栓后心電圖T波發(fā)生普遍倒置或在原有T波改變基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重。 T波倒置主要發(fā)生在II、III、aVF、V1-4

3、導(dǎo)聯(lián),原 因,肺栓塞發(fā)生，右心室壓逐漸升高，右冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，導(dǎo)致心肌尤其是心內(nèi)膜下心肌缺血，因此心電圖出現(xiàn)心肌供血不足的表現(xiàn)。 Gold FL等研究發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞時(shí)右心室局部心肌血流供應(yīng)發(fā)生改變。即肺動(dòng)脈壓力上升，一定程度上增加了右冠狀動(dòng)脈血流以適應(yīng)右心室作功的增加。,原 因,因此，溶栓成功后，肺動(dòng)脈壓力下降，右冠狀動(dòng)脈血流明顯減少，造成右心室心肌缺血，特別是心內(nèi)膜下心肌供血不足加重,結(jié) 論,心電圖的動(dòng)態(tài)演變也可以作為溶栓是否有效的一個(gè)標(biāo)志,心電圖在肺栓塞診斷中的價(jià)值,典型表現(xiàn)可以幫助診斷。 不典型表現(xiàn)對(duì)于既往無(wú)慢性肺部疾患及心臟疾病的患者也有重要的意義。 不典型或輕微的病變甚至心電圖報(bào)

4、告“正?！被蛘摺按笾抡！?，也應(yīng)該仔細(xì)觀察，結(jié)合臨床癥狀做出判斷。,鑒別診斷,肺栓塞心電圖表現(xiàn)酷似冠心病心肌缺血，也容易與陳舊性心肌梗死混淆。 鑒別 1.病史：深靜脈血栓 2.癥狀：典型胸痛還是呼吸困難 3.體征：P2亢進(jìn),急性肺栓塞與急性心肌梗塞鑒別,典型急性肺栓塞與急性透壁性心肌梗塞不難鑒別 急性肺栓塞容易誤診為急性心內(nèi)膜下心肌梗塞,急性肺栓塞與急性心肌梗塞鑒別,相同點(diǎn)： 癥狀： 胸痛、心悸、氣短、胸部不適 心電圖： 年齡較大的急性肺栓塞或者復(fù)發(fā)性肺栓塞患者心電圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段、T波改變，甚至V1-4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“冠狀T”，容易誤診為急性心內(nèi)膜心梗 心肌酶：15%急性肺栓塞有LDH升高,鑒別要點(diǎn)： 癥狀：急性肺栓塞伴有呼吸困難 心電圖：肺栓塞除了ST-T改變外，還有心電軸右偏及SI Q T 而且，心電圖改變常常在1-2周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或消失。 心肌酶：急性心內(nèi)膜下心梗多為CK及同功酶升高。 血?dú)猓篜E：PCO2、PO2 、放射性核素：PE：V/Q 不匹配 心內(nèi)膜下心梗：無(wú),診斷程序如下表 心電圖異常 血?dú)猱惓?鑒別診斷考慮肺栓塞 D-Dimer 500ug/l 1