1、病案質(zhì)量質(zhì)控管理制度及持續(xù)改進方案醫(yī)院建立、健全完善的四級病案質(zhì)量監(jiān)控組織，保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落實到實處。有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果、有獎懲。 (一)科室一級病案質(zhì)量的自我監(jiān)控由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士組成一級病案質(zhì)量監(jiān)控小組。每周自查自控本科或本病區(qū)的病案質(zhì)量，不斷提高實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師、院醫(yī)師和主治醫(yī)師病案質(zhì)量意識和責(zé)任心，科室應(yīng)有病歷質(zhì)控記錄本，每周一次，要求有具體病案質(zhì)量問題以及分析，改進措施及實施回饋記錄，責(zé)任人及質(zhì)控員、科主任要有簽名；建立每月病案質(zhì)控分析記錄本及整改意見報病案科。一級質(zhì)控小組是源頭和環(huán)節(jié)管理最根本、最重要的質(zhì)控組織。 (二)病案室質(zhì)控員二級病案質(zhì)量

2、監(jiān)控病案室對病案歸檔、整理、編目、錄入、病案質(zhì)量檢查，有嚴(yán)格檢查把關(guān)的責(zé)任，發(fā)現(xiàn)資料缺失，主要診斷選擇填寫錯誤，手術(shù)名稱不全面等質(zhì)量問題的病案，立即通知臨床醫(yī)師，限定在24小時內(nèi)補寫和修改。病案質(zhì)控員定期將檢查結(jié)果向醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科匯報，建立獎懲制度，與科室及個人的獎金掛鉤兌現(xiàn)。要有每月病案質(zhì)量檢查記錄本以及檢查結(jié)果、科室病案質(zhì)量分析說明匯總后，備案并上報醫(yī)務(wù)科或護理部，要建立病案質(zhì)量控制分析記錄本，具體要有病歷號，質(zhì)量問題說明，通知責(zé)任人的簽名，以及整改后符合要求的備注，以及處罰獎懲記錄。 (三)醫(yī)務(wù)科、護理部三級病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療行政管理主要部門，護理部是護理工作主管部門，其日常檢查和

3、抽查帶有權(quán)威性。醫(yī)務(wù)科、護理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽檢各病區(qū)和門診各科病歷。每月依據(jù)病案科的檢查結(jié)果分析，要有全院病案質(zhì)控分析記錄本，提出整改意見及具體處理辦法備案并有整改實施方案記錄本，提交病案質(zhì)量委員會決議。 (四)質(zhì)量管理委員會四級病案質(zhì)量監(jiān)控病案質(zhì)量管理委員會是醫(yī)院病案質(zhì)量管理的最高權(quán)威組織，主任委員和副主任委員應(yīng)不定期或定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評估各科的病案質(zhì)量，特別是內(nèi)涵質(zhì)量。抽查可以側(cè)重重大搶救、疑難病案、死亡病案、手術(shù)后10天之內(nèi)死亡病案或有缺陷、糾紛、差錯、事故的病案。從中吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，提高內(nèi)涵質(zhì)量。 建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并

4、由分管領(lǐng)導(dǎo)安排相關(guān)人員負責(zé)落實，使該項工作常態(tài)化，要求各科室每月對出院病案進行質(zhì)控自查、登記、形成報告表，每月對現(xiàn)癥病案、歸檔病案進行抽查以及醫(yī)務(wù)科、護理部的整改意見作出通知性決議，并向科室以書面形式反饋，并有整改責(zé)任人、科室負責(zé)人、具體實施情況反饋記錄本；每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會上對病案質(zhì)量檢查情況進行分析，提出整改措施，要有每季度質(zhì)量分析會議記錄本。 甘谷縣中醫(yī)院病案質(zhì)控流程圖 質(zhì)控記錄；每周一次。質(zhì)控分析；每月一次。臨床科室 病歷 檢查 質(zhì)控記錄本質(zhì)控分析記錄本病 質(zhì)控 整改 病案質(zhì)量檢查記錄本,每月一次。病案質(zhì)量質(zhì)控分析記錄本，每月一次。出科 實施病案科案 質(zhì) 量 上報 反饋病案質(zhì)量控制分析本，每月一次；病案質(zhì)控整改實施方案記錄本，每月一次。管醫(yī)務(wù)科