1、1,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用,2,主要內(nèi)容,概念 壓瘡發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素評(píng)估 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的臨床應(yīng)用 預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施 我院壓瘡工作的開展情況 我院壓瘡相關(guān)表格的使用,3,壓瘡的定義,1590年開始使用“褥瘡”，一致延續(xù)至今，近年來逐漸被廢棄，原因是褥瘡不僅發(fā)生在臥床病人，也發(fā)生于坐位病人 現(xiàn)逐漸被壓瘡或壓力性潰瘍所替代 2007年 美國國家壓瘡咨詢小組 指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合剪切力和/或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),4,衛(wèi)生部： 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （2011版 32頁）,第三章 患者安全 防范與減少患者壓瘡的發(fā)生,標(biāo)準(zhǔn)八、防范與減少患者

2、壓瘡的發(fā)生,5,6,壓瘡管理,壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)地建立 實(shí)施壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 制定壓瘡預(yù)防護(hù)理措施 高危皮膚及壓瘡上報(bào)制度 壓瘡會(huì)診制度、診療、護(hù)理規(guī)范 定期開展壓瘡預(yù)防與護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，護(hù)理人員掌握相應(yīng)知識(shí) 對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施 定期開展壓瘡發(fā)生率及患病率調(diào)查 有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施,壓瘡預(yù)防三步驟,第一步 評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 “什么樣的病人有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)？”確認(rèn)該患者是否為壓瘡高危人群。,7,第二步 評(píng)定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表 “壓瘡風(fēng)險(xiǎn)有多大？”辨別導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因子,第三步 介入措施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施 “如何預(yù)防壓瘡？”制定適合個(gè)人的壓瘡防范措施,8,第一步 評(píng)估 壓瘡危險(xiǎn)因素

3、評(píng)估 “什么樣的病人有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)？”確認(rèn)該患者是否為壓瘡高危人群。,9,發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群,1、老年人 2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者 3、身體衰弱者、營養(yǎng)不佳 4、肥胖 5、水腫病人 6、疼痛病人 7、石膏固定病人 8、大小便失禁病人 9、發(fā)熱病人 10、使用鎮(zhèn)靜劑的病人 11、糖尿病病人 12.,10,第二步 評(píng)定 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表 “壓瘡風(fēng)險(xiǎn)有多大？”辨別導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因子,11,Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,使用說明：14分屬于Norton壓瘡評(píng)分表的危險(xiǎn)人群，隨著分值降低危險(xiǎn)性相應(yīng)增加。,12,Norton評(píng)分精神狀態(tài),精神狀態(tài)：指意識(shí)狀況和定向感。 4清醒：對(duì)人、事、地定向感非常清楚，對(duì)周圍事物

4、敏感。 3冷漠：對(duì)人、事、地定向感只有23項(xiàng)清楚，反應(yīng)遲鈍、 被動(dòng)。 2混淆：對(duì)人、事、地定向感只有12項(xiàng)清楚，溝通對(duì)話不恰當(dāng)。 1木僵：無感覺、麻木、沒有反應(yīng)、嗜睡。 精神狀態(tài)意識(shí)狀態(tài),13,Norton評(píng)分身體狀況,身體狀況：指最近的身體健康狀態(tài)（例如：營養(yǎng)狀況、組織肌肉塊完整性、皮膚狀況） 4良好：身體狀況穩(wěn)定，看起來很健康，營養(yǎng)狀態(tài)良好。 3尚可：一般身體狀況穩(wěn)定，看起來身體狀況尚可。 2虛弱/差：身體狀況不穩(wěn)定，看起來還算健康。 1非常差/極差：身體狀況很危急，呈現(xiàn)病態(tài)。 身體狀況營養(yǎng)狀態(tài),14,Norton評(píng)分移動(dòng)能力,移動(dòng)能力：個(gè)體可以移動(dòng)和控制四肢的能力。 4移動(dòng)自如（完全不受

5、限制）：可以隨意自由移動(dòng)、控制四肢活動(dòng)自如。 3輕度受限（稍微受限制）：可移動(dòng)、控制四肢，但需人稍微協(xié)助才能翻身。 2嚴(yán)重受限（大部分受限制）：無人協(xié)助下無法翻身，肢體輕癱，肌肉萎縮。 1移動(dòng)障礙：無移動(dòng)能力，不能翻身。 移動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)情況,15,Norton評(píng)分活動(dòng)能力,活動(dòng)能力：指個(gè)體可移動(dòng)的程度。 4活動(dòng)自如：能獨(dú)立走動(dòng)。 3扶助行走：無人幫助則無法走動(dòng)。 2輪椅活動(dòng)：只能以輪椅代步。 1臥床不起：因病情或醫(yī)囑限制而臥床不起。 活動(dòng)能力活動(dòng)情況,16,Norton評(píng)分失禁,失禁：個(gè)體控制大/小便的能力。 4無：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。 3偶爾失禁：在過去24h內(nèi)有12次大小

6、便失禁之后使用尿套或留置尿管。 2經(jīng)常失禁：在過去24h內(nèi)有36次小便失禁或腹瀉情形。 1大小便失禁：無法控制大小便，且在24h內(nèi)有710次失禁發(fā)生。 失禁排泄?fàn)顟B(tài),17,Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,Braden 使用說明： 總分23分，1518分低危；1314分為中危；1012分為高危；9分為極高危,18,Braden評(píng)分感知,感知：機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力 4無受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒有對(duì)對(duì)疼痛或不適的感覺缺失。 3輕度受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感?；蛘邫C(jī)體的1-2個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。 2非常受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟、煩躁的

7、方式表達(dá)機(jī)體不適，或者是身體的一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。 1完全受限：由于知覺減退或服用鎮(zhèn)靜劑而對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限。,19,Braden評(píng)分潮濕,潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。 4很少潮濕：皮膚一般是干爽的，只需常規(guī)換床單。 3偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天大概需額外更換一次床單。 2經(jīng)常潮濕：皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單每天至少換一次。 1持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。,20,Braden評(píng)分活動(dòng)能力,活動(dòng)能力：軀體的活動(dòng)能力。 4經(jīng)常步行：每天至少2次

8、室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走一次。 3偶爾步行：白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分在床上或椅子上度過。 2依賴輪椅：行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。 1臥床不起：限制在床上。,21,Braden評(píng)分移動(dòng)能力,移動(dòng)能力：改變/控制身體位置的能力。 4不受限：獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度的體位改變。 3輕度受限：能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度不大。 2嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。 1完全受限：沒有幫助的情況下，不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。,22,Braden評(píng)分營養(yǎng),營養(yǎng)：平常的食物攝入模式。 4

9、攝入良好：每天能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉或奶制品，偶爾在兩餐之間吃點(diǎn)食物，不需要額外補(bǔ)充營養(yǎng)。 3攝入不當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶爾會(huì)拒吃一餐，如果供給食物通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬蛭改c外營養(yǎng)提供大多數(shù)的營養(yǎng)需要。 2攝入不足：很少吃完一餐飯，通常每餐只能吃完1/2的食物，每天蛋白質(zhì)攝入是三份的肉或奶制品，偶爾能攝入規(guī)定的食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。 1重度攝入不足：從來不能吃完一餐飯，每餐很少吃完1/3的食物，每天吃兩餐，而且缺少蛋白質(zhì)（肉或奶制品）攝入液體量少，沒有補(bǔ)充每日規(guī)定量以外的液體；或者是腸外營養(yǎng)和/或主

10、要進(jìn)清流食或超過5天是靜脈輸液,23,Braden評(píng)分摩擦力和剪切力,3無明顯問題：能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬起軀體，在床上或椅子上總是保持良好的位置。 2潛在問題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過程中，皮膚在某種程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。大部分時(shí)間可以在床上椅子上保持相對(duì)較好的姿勢，但偶爾也會(huì)滑下來。 1有些問題：移動(dòng)時(shí)需要中等到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；洹３３Ｐ枰藥椭拍苤匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。,24,第三步 介入措施 預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施 “如何預(yù)防壓瘡？”制定適合

11、個(gè)人的壓瘡防范措施,25,以Braden評(píng)分表結(jié)果為例,26,以Braden評(píng)分表結(jié)果為例,27,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單評(píng)估的時(shí)機(jī),患者入科室（新入、轉(zhuǎn)入）、住院期間、病情變化時(shí)、手術(shù)后2小時(shí)進(jìn)行壓瘡評(píng)估。責(zé)任護(hù)士對(duì)極度高風(fēng)險(xiǎn)患者48小時(shí)評(píng)估1次，高危/中危風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估2次，輕度風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估1次。 病情變化時(shí)，隨時(shí)評(píng)估。,28,壓瘡高危上報(bào)制度,1、輕度危險(xiǎn)：1518分 2、中度危險(xiǎn)：1314分 3、高度危險(xiǎn)：1012分 4、極度危險(xiǎn)：9分及以下 12分上報(bào)護(hù)理部（傷口造口護(hù)理小組）備案 患者評(píng)分18分床邊掛壓瘡預(yù)防護(hù)理單 12分必須掛翻身卡 床頭放警示標(biāo)識(shí)（有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)都需掛，包括局部的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)）,29,我院壓瘡工作的情況及相關(guān)使用表格,壓瘡?？菩〗M：2012年成立 Braden、Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單 壓瘡表格翻身卡 3.doc 壓瘡表格壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者上報(bào)表.doc 壓瘡表格患者皮膚壓力傷報(bào)表.doc（院外及院內(nèi) 壓瘡表格壓瘡定性會(huì)診單.doc 高危壓瘡或難免壓瘡知情同意書 壓瘡表格傷口造口評(píng)估表1.doc 壓瘡表格難免壓瘡申報(bào)表.doc 院內(nèi)壓瘡時(shí)上報(bào),壓瘡高危及皮膚壓力傷患者上報(bào),壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)