1、,兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,一、正常心電圖及正常心臟傳導(dǎo) 二、特點(diǎn) 三、臨床表現(xiàn) 三、基本流程 四、治療,正常心電圖,1、形態(tài)：有無高尖、鈍圓、寬大畸形 時(shí)限：橫向，每個(gè)小格即1mm的寬度代表0.04s 電壓：縱向，1mm的高度代表0.1mV 2、是否竇性？,什么是竇性心律？ 竇性心律的心電圖必須符合下列兩個(gè)條件： (1) 規(guī)律且形態(tài)正常的P波出現(xiàn) P波在、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)上直立， 在aVR導(dǎo)聯(lián)上倒置， 其余導(dǎo)聯(lián)可呈雙向、倒置或低平。 (2) 一般頻率40150次min（成人） 小兒心率從出生到一個(gè)月逐漸上升，以后隨年齡的增長而減慢，心率與年齡成反比，10歲以后大致接近成人的心率水平 H

2、R（次/min）=60/(R-R間期) (規(guī)則的心率) PR 間期在0.120.20秒（成人） 小兒的P-R間期較成人為短，與年齡成正比，與心率成反比。,正常心電傳導(dǎo)的路徑是 竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左、右束支 蒲肯野纖維 心室肌 而我們所說的陣發(fā)性室上速是發(fā)生于希氏束以上的心動(dòng)過速,特點(diǎn),1、部位：異位心律起源于希氏束以上的心動(dòng)過速。 2、機(jī)制：多數(shù)為折返 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速； 房室折返性心動(dòng)過速，易合并預(yù)激綜合征（心電圖上有波）； 房性心動(dòng)過速（簡稱房速） 3、發(fā)作特點(diǎn)：陣發(fā)性（突發(fā)突止）、反復(fù)性，少數(shù)呈持續(xù)性 4、快速性心律失常 5、任何年齡，不同性別,臨床表現(xiàn) （一般輕癥患兒

3、）,誘因：感染、精神緊張、疲勞、過度換氣等 小兒：突然煩躁不安、面色青灰、皮膚濕冷、呼吸增快、脈搏細(xì)數(shù)等 年長兒：自訴心悸、心前區(qū)不適、頭暈等 體征：聽診：心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度完全一致，心律絕對規(guī)則 發(fā)作時(shí)心率突然增快至160300次/分 發(fā)作停止時(shí)心率突然減慢，恢復(fù)正常,心電圖表現(xiàn) （1）連續(xù)3個(gè)以上快速Q(mào)RS，HR150250bpm（注意：3m 230bpm，3y 210 bpm，12y180bpm） （2）R-R間隔絕對勻齊，QRS形態(tài)和時(shí)限正常，伴室內(nèi)差傳QRS增寬 （3）P與QRS關(guān)系恒定，交界性心動(dòng)過速P波呈逆型性， P、P、PaVF倒置，PaVR直立 （4）房室結(jié)折返性心動(dòng)過速時(shí)P

4、-R間期小于6070ms，房室折返性心動(dòng)過速時(shí)P-R間期大于110120ms （5）ST-T可有繼發(fā)性改變,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,（1）齊： R-R間隔絕對勻齊 （2）快：HR（心室率）150-250bpm （3）窄：QRS形態(tài)規(guī)則，時(shí)限正常 新生兒0.07s，10歲以內(nèi)0.08s，10歲以上0.10s （騎、快、點(diǎn)）,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速波形,（1）吸氧 2L/h （2）建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù) （3）簡單詢問基本的病史：體重，誘因，發(fā)病過程，過敏史； 查體：神志、皮膚、瞳孔、肺（呼吸）、心（聽診）、腹（觸診）、尿量 四大生命體征：體溫、脈搏、心率、血壓 （4）除外禁忌癥后用藥 （5）觀察患兒

5、反應(yīng)、密觀心電監(jiān)護(hù)、密觀有無并發(fā)癥的出現(xiàn) （6）完善相關(guān)檢查：急診血常規(guī)、急診生化全項(xiàng)等,基本流程,（1）如有休克首選同步電復(fù)律（0.5-1J/kg） （2）一般治療 適應(yīng)癥：無器質(zhì)性心臟病，無心力衰竭者。 機(jī)制：刺激迷走神經(jīng)張力以終止發(fā)作。 A、面部冷敷（潛水反射法）對新生兒和嬰兒冷毛巾蓋患兒面上，幾秒可轉(zhuǎn)為竇性心律，最多每次10s;較大兒童亦可面部浸于45冰水中57秒，冬天可用冷水代替，屏氣 B、壓迫頸動(dòng)脈竇法：病兒仰臥，側(cè)頸，用拇指在甲狀軟骨水平，下頜角處捫得頸動(dòng)脈搏動(dòng)后，向頸椎方向按壓，先右后左，單側(cè)按壓每次不超過5s，警惕心臟停搏，切忌雙側(cè)同時(shí)按壓，適用于較大兒童 C、屏氣法（瓦氏動(dòng)

6、作）：讓患兒深吸氣后屏氣10-20秒，并用力收縮腹肌，用于較大兒童，成功率較低 D、刺激咽部：以壓舌板或手指刺激患兒咽部，使之產(chǎn)生惡心、嘔吐；,治療,（1）三磷酸腺苷：首選 平均復(fù)律時(shí)間20秒 強(qiáng)迷走神經(jīng)激動(dòng)劑 0.1mg/kg（6mg）iv彈丸式一次推注，后立即NS沖管 3-5min未轉(zhuǎn)復(fù)， 0.2mg/kg，1次（12mg） 重復(fù)應(yīng)用1-2次 哮喘，病竇，心功能不全不能使用 房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能不全者慎用 副作用：竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏等,（3）藥物治療,（2）普羅帕酮（心律平） a、抑制房室結(jié)及房室旁道傳導(dǎo)，對室上性較好 靜脈注射劑量：1.01.5 mg/（kg次），5-10min慢

7、推。 必要時(shí)510 min重復(fù)用藥， 3次總量5 mg/kg。 如心動(dòng)過速可轉(zhuǎn)復(fù)但不能維持竇性心律，給予維持量47 g/（kgmin）。 心功能不全和房室傳導(dǎo)阻滯者禁忌,（3）洋地黃類藥物：西地蘭 適用于發(fā)作大于24小時(shí)、病情較重或合并心力衰竭者。 但是因其諸多禁忌癥及其本身可引起新的心律失常，所以我們初學(xué)者一般先不選用此藥。,（4）艾司洛爾靜脈注射劑量： 負(fù)荷量500 g/kg，10 min內(nèi)泵入， 維持量50200 g/（kgmin）。,（5）維拉帕米（異搏定）（兒童少用） 劑量過大可引起血壓下降，心臟驟停 禁用于嬰兒，存在猝死風(fēng)險(xiǎn),（6）胺碘酮 心功能不全、寬QRS、其他藥物無效的PSV

8、T選用 靜脈注射劑量：負(fù)荷量5 mg/kg，30 min泵入。 維持量1015 mg/（kgd）。 如給藥2 h未能轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)而不能維持竇性心律，聯(lián)合應(yīng)用靜脈注射艾司洛爾或普羅帕酮， 聯(lián)合艾司洛爾的用藥劑量同上。 聯(lián)合應(yīng)用普羅帕酮的方法為：劑量為1.01.5 mg/kg次）， 如無效每間隔2 h可重復(fù)用藥共3次， 總劑量5 mg/kg。,注意事項(xiàng) 1、對碘過敏的患兒要注意，注意過敏史的詢問。 2、低血鉀、低血壓、心動(dòng)過緩 3、甲狀腺功能異常 4、肺間質(zhì)纖維化 5、必須用5%GS（等滲）配，禁用生理鹽水配制 由于NaCl溶液中氯離子取代苯環(huán)上的碘，而產(chǎn)生沉淀。如果用生理鹽水配制可以看到沉淀物生成，當(dāng)靜脈注射時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。,患兒，女，11歲，30kg 負(fù)荷量：30 x5=150mg 30min內(nèi)泵入 若用50ml5%GS，則輸液泵泵速為100ml/h 即用3ml的胺碘酮，47ml的5%GS 維持量：若用150ml5%GS，則輸液泵泵速為6.25ml/h (30