1、,危重患者病情觀察、 護理及記錄,重癥醫(yī)學科 于雪梅,重癥醫(yī)學科 2011年11月成立 開設床位10張 護理人員27名,危重癥?？谱o士,準入培訓 2002.全國/2007.山東,重癥醫(yī)學科,2008年7月,ICU,intensive care unit 加強護理中心 1982年 .協(xié)和,科室簡介,危重患者密集心衰、呼衰、腎衰、MODS、多 發(fā)傷、中毒.,急救知識密集出血、心梗、心跳呼吸 驟停,醫(yī)療設備密集呼吸機、監(jiān)護儀、血濾機、除顫儀、血氣分析儀.,多學科人才密集,科室特點,醫(yī)療護理技術密集吸痰、血濾、導尿、置胃管、胸部物理體療,病情危重、病種復雜、病情變化快、需持續(xù)病情支持,患者特點,責任制

2、整體護理：責任護士負責一定數(shù)量的患者，整合基礎護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導等護理工作，為患者提供全面、全程、連續(xù)的護理服務。 全人護理,護理模式,合作性、綜合性、連續(xù)性、 整體性,護理工作要求,穩(wěn)、準、快、寬、熟、活,搶救患者時反應快、當機立斷,思維活躍、應變力強,準時、準確的用藥和記錄,果斷、穩(wěn)重、搶救患者時臨危不亂,各項操作熟練、技術過硬,視野開闊、知識面廣,護士工作要求,視診 觸診 叩診 聽診 嗅診 問診,直接觀察法,間接觀察法,診療監(jiān)護設備、治療儀器、影像學檢查、實驗室檢查,危重患者護理觀察方法,護理觀察要求,及時準確、客觀動態(tài)、全面量化,入科前評估 入科時全身評估和檢查 入科

3、后持續(xù)性評估和觀察 轉運和外出檢查評估,危重患者護理觀察要點,內容：患者來源、入科原因、基本病情、意識狀態(tài),入科前評估,目的：根據(jù)病情備物（監(jiān)護儀、氣管插管包、呼吸機、吸引裝置、搶救藥物）,你詢問了嗎？,呼吸情況、循環(huán)情況、意識瞳孔、血糖情況、危急數(shù)值、出血、窒息、休克等,入科時全身評估和檢查,生命體征狀況 意識瞳孔變化 血氧飽和度 肢體癱瘓程度 各種設備參數(shù) 皮膚完整狀況 目前用藥情況,入科緊急狀況,即刻評估,即刻處理,保持氣道通暢 進行有效通氣 保持正確體位 建立靜脈通道 連接監(jiān)護設備 血流動力學監(jiān)測,危重患者風險評估,入科6小時之內首次評估 之后每日評估一次,生命體征觀察 器官功能監(jiān)測

4、內環(huán)境監(jiān)測 營養(yǎng)狀況監(jiān)測 心理狀況觀察,入科后持續(xù)性評估和觀察,體溫（T）：q4h測量，測量的準確性？ 脈搏（P）/心率（HR）/心律： 心動過速、過緩、房顫、室性早搏、房性早搏、室上速 呼吸（R）：兩個相對電極兩端的電壓差變化得出的 血壓(BP)：立位坐位臥位 右上肢左上肢10-20mmHg 下肢上肢20-40mmHg 低、窄、松高；高、寬、緊低,生命體征觀察,體溫（T）：體溫過高42或者過低28 脈搏（P）：出現(xiàn)致死性心律失常（室顫、無脈室速），心動過速200或心動過緩20 次/分 呼吸（R）：由于呼吸道梗阻或者肺部病變，出現(xiàn)嚴重呼吸困難和呼吸衰竭 血壓(BP)： 各種原因導致的休克、收縮

5、壓低于 40mmHg，或者高血壓危象 -生命體征的極度惡化,生命體征觀察,神經(jīng)系統(tǒng) 意識： 嗜睡輕度意識障礙，患者持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被喚醒，也能正確地回答問題，能配合身體檢查，刺激停止后又進入睡眠 模糊思維、語言不連貫，對時間、地點、人物定向力全部或部分障礙，可有錯覺、幻覺、譫妄、精神障礙 昏睡較深的睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語刺激方能喚醒，簡單、模糊作答，不能配合檢查，停止刺激即能熟睡 淺昏迷意識喪失，對聲光刺激無反應，劇烈疼痛刺激有反應，部分反射正常，生命體征無明顯改變（抑制達到皮層） 中昏迷疼痛反應消失，各種反射消失或減弱，呼吸、循環(huán)功能尚穩(wěn)定（抑制達到皮下） 深昏迷各種反射均消失，生命體征

6、不穩(wěn)定（抑制達到腦干）,器官功能監(jiān)測,神經(jīng)系統(tǒng) 因眼腫、骨折不能睜眼用“C”（ closed ）表示 因氣管插管或切開無法正常發(fā)聲用“T”（tube）表示 平素有言語障礙史用“D”（ dysphasic ）表示 總分15分， 表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷，最低為3分,器官功能監(jiān)測,神經(jīng)系統(tǒng) 特殊意識障礙： 譫妄定向力/自知力障礙，注意力渙散，常有錯覺、幻覺，形象生動逼真 恐懼、外逃、傷人行為（高熱、中毒、酒精戒斷） 去皮質綜合癥又名醒狀昏迷，無意識，光反射、角膜反射存在，對外界刺激無意識反應，無自發(fā)言語及有目的動作，保持覺醒-睡眠周期，可無

7、意識的咀嚼和吞咽（缺氧性腦病，腦血管疾病、外傷） 閉鎖綜合征幾乎全部運動功能喪失，不能講話/吞咽，但是可睜眼，用眼球垂直活動示意，看似昏迷，實為清醒（腦橋基地或腦干血管病變）,器官功能監(jiān)測,當煩躁的病人突然安靜下來，你應該警惕什么？ 當病人特別煩躁時，你應該采取什么安全措施？ 涉及問題疾??？麻醉鎮(zhèn)靜藥物？保護性約束？,你注意了嗎？,神經(jīng)系統(tǒng) 瞳孔： 形狀、大小、對稱性圓形，2-5mm,等大等圓 雙側瞳孔散大瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作、阿托品藥物、顱腦損傷、 CO中毒 雙側瞳孔縮小有機磷中毒、氯丙嗪中毒、嗎啡中毒、鎮(zhèn)靜狀態(tài) 一側瞳孔散大提示同側顱腦病變 一側瞳孔縮小動眼神經(jīng)麻痹、同側腦疝發(fā)生早期 對光

8、反應靈敏 遲鈍或消失鎮(zhèn)靜、昏迷 觀察要求：及時準確、前后對照、兩眼對比、全面觀察、綜合分析,器官功能監(jiān)測,循環(huán)系統(tǒng) 心率/心律/血壓 心率過慢顱內壓升高、血鉀高、洋地黃中毒等 心率過快休克、缺氧、血鉀低、煩躁等 心律異常常伴有心血管疾病 休克指數(shù)休克指數(shù)脈搏/收縮壓 0.5為血容量正常 1為輕度休克，失血2030 1為休克 1.5為嚴重休克，失血3050 2為重度休克，失血50%,器官功能監(jiān)測,循環(huán)系統(tǒng) CVP（中心靜脈壓）上、下腔靜脈進入右心房處的壓力, 512cmH2O,反應循環(huán)血量及右心功能,器官功能監(jiān)測,補液試驗：等滲鹽水250ml,5-10min靜脈輸注， BP升高， CVP不變血容

9、量不足 BP不變，CVP升高心功能不全,呼吸系統(tǒng) 呼吸頻率 呼吸過快 24次/分（呼吸系病，心血管疾病 ，貧血，發(fā)熱等） 呼吸過慢10次/分（呼吸中樞抑制的表現(xiàn)，見于麻醉，安眠藥中 毒，顱內壓增高、尿毒癥，肝昏迷等） 呼吸深度 呼吸加深糖尿病及尿毒癥酸中毒 呼吸變淺見于肺氣腫，呼吸肌麻痹及鎮(zhèn)靜劑過量等 呼吸節(jié)律 潮式呼吸反復由淺慢變深快再到淺慢（呼吸中樞興奮性降低，表示病情嚴重） 間停呼吸呼吸幾次后，突然停止，間隔一段短的時間后，又開始呼吸（中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、顱內壓增高等、某些中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等）,器官功能監(jiān)測,呼吸系統(tǒng) 氣道狀況與給氧方式,器官功能監(jiān)測,呼吸系統(tǒng)

10、脈搏血氧飽和度是血液中被氧結合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結合的血紅蛋白(Hb，hemoglobin)容量的百分比，即血液中血氧的濃度。正常值95100%。 pO2氧分壓80-100 mmHg PaCO2 二氧化碳分壓35-45 mmHg 氧合指數(shù)PaO2/FiO2,正常值為400-500mmHg,器官功能監(jiān)測,血氣分析,呼吸系統(tǒng) 呼吸音 從上到下、由內而外、兩側對比 呼吸音低、干濕啰音、哮鳴音、水泡音、捻發(fā)音,器官功能監(jiān)測,呼吸系統(tǒng) 痰液的評估,器官功能監(jiān)測,度：痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內壁上無痰液滯留。 度：痰的外觀較1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但容

11、易被水沖凈 度：痰的外觀明顯粘稠，呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上常滯留大量痰液且不易被水沖凈。,消化系統(tǒng) 腸鳴音35次/分 減弱： 3次，或數(shù)分鐘聽到1次（便秘、低鉀、胃腸功能低下） 消失：35分鐘未聞及（急性腹膜炎、麻痹性腸梗阻） 亢進： 10次/分（腹瀉、消化道出血、機械性腸梗阻） 胃液清晰無色，量約10100ml，平均50ml，輕度酸味 顏色改變： 藍色或草綠色膽汁返流 鮮紅色 胃內新鮮出血 咖啡色陳舊出血 棕褐色胃潰瘍、胃炎、胃癌等 量的改變： 增多(100ml)十二指腸潰瘍、胃泌素瘤、幽門梗阻、胃蠕動減弱 減少（ 10ml）胃運動功能增強。 氣味改變： 惡臭味晚期胃

12、癌，糞臭味小腸低位梗阻，氨味尿毒癥,器官功能監(jiān)測,胃腸減壓,消化系統(tǒng) 大便黃褐色、每天1-2次2-3天排便1次 顏色改變： 灰白色“白陶土樣”，黃疸或結石、腫瘤、蛔蟲等引起的膽道阻塞，導致膽黃素無法隨大便排出。 黑色“柏油樣”食道、胃、十二指腸潰瘍病出血（血量一般達60毫升以上時才能呈黑便 紅色“血便”下消化道出血（空腸、回腸、直腸、結腸） 次數(shù)改變： 增多(3次/天)腹瀉 減少（ 7天/次）便秘,器官功能監(jiān)測,泌尿系統(tǒng) 尿液成人24小時尿量10002000ml，淡黃色，澄清，氨臭味 尿量改變： 多尿2500ml/天 少尿400ml/天或 17ml/h 無尿100ml/天 尿色異常： 血尿淡紅

13、色、洗肉水色、鮮紅色等程度不同的紅色，見于泌尿系統(tǒng)炎癥，腫瘤，創(chuàng)傷等 血紅蛋白尿 濃茶色或者醬油色，見于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，蠶豆病，血型不合的輸血反應等溶血性疾病 膿尿渾濁，放置后可有白色云絮狀沉淀，見于泌尿系統(tǒng)感染 菌尿渾濁，成云霧狀，靜置后不下沉，見于泌尿系統(tǒng)感染 乳糜尿乳白色，乳糜試驗陽性，見于各種原因導致的淋巴管堵塞或受壓，淋巴液回流受阻 膽紅素尿震蕩后泡沫成黃色，見于阻塞性黃疸及肝細胞性黃疸,器官功能監(jiān)測,血液系統(tǒng) 觀察牙齦、口鼻腔、針眼處有無持續(xù)出血 觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿 觀察皮膚有無出血點、瘀斑 血常規(guī)變化、血液系統(tǒng)監(jiān)測指標,器官功能監(jiān)測,皮膚系統(tǒng) 皮膚顏色：蒼白、

14、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著等 皮膚溫度與濕度：手腳濕冷常見于休克、虛脫 皮膚彈性與水腫情況 皮疹與脫屑 皮下出血,器官功能監(jiān)測,何為內環(huán)境？ 多細胞動物細胞周圍的體液，細胞生活的環(huán)境，它含有血液、淋巴液、一切組織液，也叫“細胞外液” 更廣義的內環(huán)境則包含了體液中的所有成分 氧、二氧化碳、尿素氮、蛋白、各種酶. 具體內容： 水的多少與分布 電解質的濃度 酸堿度 糖濃度 滲透壓,內環(huán)境監(jiān)測,內環(huán)境到底有多重要？ 心臟驟停的原因“5H”中均為內環(huán)境紊亂導致！ 低氧血癥（hypoxemia） 低血容量（ Hypovolemia ） 酸中毒（Hydrogenion/ acidosis ） 低溫(hypo

15、thermia) 低鉀/高鉀Hypokalemia/Hyperkalemia 內環(huán)境穩(wěn)態(tài)應關注？ 水、電解質、酸堿平衡監(jiān)測 溫度監(jiān)測 血糖監(jiān)測,內環(huán)境監(jiān)測,您要掌握的 鉀、鈉、體溫、血糖、PH的正常值，及異常表現(xiàn),營養(yǎng)支持方式 腸外營養(yǎng)（PN）：經(jīng)外周或中心靜脈途徑 腸內營養(yǎng)（EN）：經(jīng)胃腸道途徑 危重患者營養(yǎng)需求特點 急性應激期：允許性低熱卡（20-25kcal/kg.day） 代謝穩(wěn)定后：需適當增加熱卡（30-35kcal/kg.day） 注意監(jiān)測血常規(guī)、肝功能及各種生化指標,營養(yǎng)狀況監(jiān)測,如果可以選擇，您愿意住ICU嗎？,心理狀況觀察,ICU綜合征： 患者在ICU監(jiān)護過程中出現(xiàn)的，以精神

16、障礙為主，兼具其他臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征。 表現(xiàn)為譫妄、思維混亂、情感障礙、行為異常、智能障礙等。 在監(jiān)護室停留時間越長，發(fā)病率越高。 發(fā)生原因： 個體因素年齡、性別、疾病、性格 環(huán)境因素無家屬陪伴、環(huán)境陌生、光線無變化 藥物因素麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、抗高血壓藥、抗心律失常藥等 睡眠剝奪 心理因素生命威脅、環(huán)境可怕、醫(yī)療過程恐懼、自控能力喪失,心理狀況觀察,危重患者轉運困難因素： 生命體征不穩(wěn)定 昏迷、躁動、抽搐 氣管內插管，機械通氣 使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變 帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管 靜脈使用調節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物 轉運有風險，過程需謹慎！,轉運和外出檢查評估,轉運和外出檢查評估,中國重癥患

17、者轉運指南(2010)(草案) 危重患者(成人)轉運推薦設備,轉運和外出檢查評估,中國重癥患者轉運指南(2010)(草案) 危重患者(成人)轉運配置藥物,嚴密觀察病情，做好搶救準備 發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生并處理 氣道管理 保持氣道通暢，預防墜極性肺炎（翻身、叩背、霧化、體位引流、震動排痰儀、化痰藥物使用、吸痰）,危重患者的護理要點,管道護理 分類供給性、排出性、監(jiān)測性、綜合性（生命管） 護理原則妥善固定、保持通暢、密切觀察、防止感染、嚴密記錄、保持管道功能 護理流程 標識 整理（管道所接容器放在同一側床邊，便于觀察） 規(guī)范（定期觀察管道的通暢、固定、有無滑脫、扭轉 引流管內的引流液的色、質、量等） 教育 巡視,危重患者的護理要點,管道護理 固定原則： 安全性病人安全、導管安全 功能性不影響觀察和治療 高舉平臺法,危重患者的護理要點,加強基礎護理： 眼部護理眼瞼不能閉合者，覆蓋凡士林紗布 口腔護理每68小時/次 皮膚護理每12小時翻身，按摩受壓部位皮膚 保持肢體功能功能位擺放、肢體功能鍛煉 六潔頭發(fā)、口腔、皮膚、會陰、指(趾)甲及床單位清潔 確?；颊甙踩?用藥安全腕帶使用、三查九對（床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、有效期、過敏史） 身體安全合理使用防護具,危重患者的護理要點,心理護理： 患者、家屬 并發(fā)癥