1、手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制,1,1998年深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)切口感染暴發(fā)2005年宿州 “眼球事件”2001年上海某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后18例肺炎克雷白桿菌血液感染上海某醫(yī)院心臟手術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌血液感染暴發(fā),典型手術(shù)部位感染事件,2,深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)切口感染 表現(xiàn)： 1998年4月1日5月31日共手術(shù)292例，4月22日7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為2030天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向 調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時(shí)不

2、能殺滅金葡菌、1小時(shí)不能殺滅龜分支桿菌，測(cè)濃度為0.137%。 結(jié)論：戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，從而引起切口感染,深圳孕婦感染事件開庭： 46人索賠兩千多萬,3,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。 手術(shù)間進(jìn)行了一例中耳炎手術(shù)，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點(diǎn)，在這間手術(shù)間進(jìn)行了眼科手術(shù)，一直持續(xù)到下午一點(diǎn)多，十位病人全部做完手術(shù)。下午開始出現(xiàn)感染,4,無菌手術(shù)室與污染手術(shù)室混用，管理混亂； 手術(shù)器械存在混用情況，沒有做到一人一用一滅菌； 連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間短，不能保證滅菌

3、時(shí)間，采用浸泡法消毒，導(dǎo)致手術(shù)器械污染； 操作過程中污染； 使用的醫(yī)療器材被污染。,5,上海手術(shù)室醫(yī)院感染暴發(fā)流行事例,2001年上海某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后18例肺炎克雷白桿菌血液感染 上海某醫(yī)院心臟手術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌血液感染暴發(fā),6,手術(shù)器械 10%,手術(shù)室醫(yī)院感染相關(guān)因素,病人皮膚50%,空氣5%,手術(shù)人員 35% 口, 鼻, 手,7,Mangram, AJ, et.al. 1999. Guideline for Prevention of SSI. Infection Control and Hospital Epidemiology. 20(4).,X,_,患者對(duì)感染的抵抗力,毒力,細(xì)菌污

4、 染劑量,手術(shù)部位感染的危險(xiǎn),X,佐料,8,可控制因素(手術(shù)因素),手術(shù)室環(huán)境(通風(fēng)，消毒等狀況) 不恰當(dāng)?shù)念A(yù)防性抗生素的使用 不恰當(dāng)?shù)钠つw準(zhǔn)備和鋪巾 手術(shù)室人員(口,鼻,和外科洗手) 手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng) 手術(shù)器械滅菌保障 手術(shù)技術(shù)：止血、無菌技術(shù)、異物 術(shù)中非意愿性低體溫,9,不可控因素（患者因素）,年齡 免疫力系統(tǒng)受損 糖尿病 非手術(shù)區(qū)域的感染灶 傷口分類 營(yíng)養(yǎng)不良 吸煙 肥胖 術(shù)前住院天數(shù)過長(zhǎng) 激素,10,手術(shù)室醫(yī)院感染管理要求,11,手術(shù)室發(fā)展史,第一代手術(shù)室 自然環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)，沒有采用防止空氣污染和 接觸污染的措施，手術(shù)感染率高； 第二代手術(shù)室 專門建造、非封閉建筑的手術(shù)室，有供暖、通風(fēng)

5、 措施，使用消毒滅菌技術(shù)，手術(shù)感染率明顯下降； 第三代手術(shù)室 具有建筑分區(qū)保護(hù)、密閉的、空調(diào)手術(shù)室，手術(shù) 環(huán)境改善，術(shù)后感染率在藥物控制下穩(wěn)定降低； 第四代手術(shù)室 建立在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)之上的潔凈手術(shù)室。最早的層流手術(shù)室1966年誕生在美國(guó)和英國(guó)。,12,手術(shù)室感染預(yù)防與控制,布局流程 人員 設(shè)備 物品 環(huán)境 方法,13,建筑布局,無菌區(qū)（限制區(qū)）包括無菌物品儲(chǔ)存室、醫(yī)護(hù)人員刷手區(qū)、手術(shù)區(qū)域等 清潔區(qū)（半限制區(qū)）藥品存放區(qū)、麻醉恢復(fù)區(qū)域、醫(yī)護(hù)人員更衣辦公區(qū)等 污染區(qū)（非限制區(qū)）器械初步清洗區(qū)、污物回收處理等 區(qū)域間要有實(shí)際屏障，標(biāo)識(shí)明確，避免交叉,14,手術(shù)間表面要求光滑，無裂隙，無暴露管道，

6、無下水口等，建筑材料易于清潔消毒。 設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、和感染手術(shù)間，感染手術(shù)間設(shè)在靠入口處 設(shè)工作人員通道、手術(shù)患者通道、及污物通道,建筑布局,15,刷 手 區(qū),16,手 術(shù) 區(qū),17,病人車輛對(duì)接處,18,術(shù)前準(zhǔn)備間,19,病人通道,20,無菌物品存放區(qū),21,無菌物品存放區(qū),22,污物分類處理間,23,腔鏡洗消間,24,室內(nèi)人員穿無菌衣的發(fā)菌量,靜止：10-300個(gè)/min.人 一般活動(dòng)：150-1000個(gè)/min.人 快速走動(dòng)：900-2500個(gè)/min.人 咳嗽：70-700個(gè)/min.人 噴嚏：4000-60000個(gè)/min.人 穿普通衣:3300-6200個(gè)/min.人,人

7、員管理,25,人員管理,手術(shù)室人員是細(xì)菌污染的主要來源之一 手術(shù)室進(jìn)出人員應(yīng)嚴(yán)格限制 手術(shù)室內(nèi)人員增加5名，微生物數(shù)量會(huì)增加15倍1 某些特殊人群，帶菌數(shù)量高于常人，在手術(shù)室內(nèi)會(huì)增加傷口感染2,3,26,人員管理,穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動(dòng) 手術(shù)間的門，除物品及人員通過時(shí)均應(yīng)保持關(guān)閉，盡量減少人員的出入 患有上呼吸道感染、皮膚化膿性感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)當(dāng)限制進(jìn)入手術(shù)部工作,27,人員管理,所有手術(shù)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程 進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、工作鞋，戴帽子、口罩；帽子應(yīng)將頭發(fā)全部遮蓋 當(dāng)手術(shù)衣被污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。手術(shù)室衣物

8、不得穿出室外 不能在手術(shù)者背后傳遞器械和用物，墜落在手術(shù)器械臺(tái)面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染,28,人員管理,嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)。參觀手術(shù)人員，應(yīng)穿有明顯標(biāo)識(shí)的參觀服，禁止串手術(shù)間參觀 手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應(yīng)當(dāng)放入指定位置后，方可離開手術(shù)室,29,連臺(tái)手術(shù)人員管理,不必更換洗手衣（無污染） 更換滅菌手術(shù)衣 需重新按照外科手術(shù)刷手法進(jìn)行,30,WS/T 313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范,衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/cm2。 外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng) 5cfu/cm2,31,手衛(wèi)生設(shè)施,手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)在無菌區(qū)；水龍頭的數(shù)量與手術(shù)間的數(shù)量

9、一致，為非接觸式水龍頭 洗手池每日清潔消毒；肥皂保持干燥和清潔、最好使用液體皂或抗菌洗手液；使用滅菌毛刷和毛巾 洗手液、手消毒劑的盛裝防止二次污染；消毒液要有“三證”和衛(wèi)生部批件,32,外科洗手前的準(zhǔn)備,33,外科手消毒,外科手消毒方式： 一是傳統(tǒng)的方法，先刷手再消毒； 二是按廠家說明，直接使用乙醇類揉搓劑進(jìn)行外科消毒 無論是否刷手，消毒前的徹底清洗雙手是十分必要的,34,外科手消毒劑,35,干手方式,工作人員術(shù)前外科洗手后用滅菌毛巾擦干雙手或者外科干手紙巾 烘干機(jī)機(jī)器本身不便清潔，存在再次污染的隱患，不適合使用,36,37,手術(shù)室人員職業(yè)安全 防范銳器損傷,38,病人管理,手術(shù)患者穿干凈病員

10、服，戴隔離帽，步行者換鞋 感染手術(shù)應(yīng)在感染手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行 特殊條件下，先做無菌手術(shù)，后做一般手術(shù),39,手術(shù)野皮膚消毒,手術(shù)野皮膚消毒范圍要足夠，方法要正確。 選用具有廣譜殺菌作用的皮膚消毒劑， 要求使用手術(shù)抗菌皮膚保護(hù)膜，可有效抑制細(xì)菌的生長(zhǎng),保護(hù)手術(shù)切口，大大減少術(shù)后感染。,40,手術(shù)野皮膚消毒,41,使用手術(shù)薄膜,42,器械設(shè)備商管理,根據(jù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)法及護(hù)士管理辦法,設(shè)備商絕對(duì)不能參與醫(yī)療活動(dòng)。不得進(jìn)入手術(shù)室參與手術(shù)。特殊情況需要指導(dǎo)儀器操作，經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)可用鐳射筆或監(jiān)控系統(tǒng)。,43,環(huán)境微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),44,可選用下列方法凈化空氣： 安裝空氣凈化消毒裝置的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)空氣潔凈

11、技術(shù) 循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器或靜電吸附式空氣 消毒器或其他獲得衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件的空氣消毒器 紫外線燈照射消毒 使消毒后空氣中的細(xì)菌總4CFU/(15min直徑9cm平皿)。每個(gè)房間每年至少監(jiān)測(cè)一次。,環(huán)境管理-空氣消毒,45,關(guān) 注：空調(diào)系統(tǒng)的污染！,環(huán)境管理-空氣消毒,46,環(huán)境管理-物體表面消毒,一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，各手術(shù)間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。 每臺(tái)術(shù)后手術(shù)間清掃、消毒液拖地。 每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，手術(shù)室專用鞋一用一清潔消毒。 手術(shù)平車嚴(yán)格內(nèi)外交換，接送特殊感染病人的平車用后應(yīng)立即消毒。 手術(shù)部用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開

12、始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。,47,環(huán)境管理-地面消毒,地面與物體表面，應(yīng)保持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒。 地面 無明顯污染時(shí)，采用濕式清潔;當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐骸Ⅲw液等明顯污染隨時(shí)去污、清潔與消毒。 物體表面 表面無明顯污染時(shí)，采用濕式清潔。當(dāng)受到明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔和消毒。,48,環(huán)境管理-清潔用品的消毒,手工清洗與消毒 擦拭布巾清洗干凈，采用250mg/L有效氯消毒劑（或其他有中浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用。 地巾清洗干凈，采用500mg/L有效氯消毒劑中浸泡3

13、0min，沖凈消毒液，干燥備用。 自動(dòng)清洗與消毒 使用后的布巾、地巾等物品放入清洗機(jī)內(nèi)，按照清洗器產(chǎn)品的使用說明進(jìn)行清洗與消毒，一般程序包括水洗、洗滌劑洗、清洗、消毒、烘干，取出備用。 注意事項(xiàng) 布巾、地巾應(yīng)分區(qū)使用,49,連臺(tái)手術(shù)環(huán)境管理,清場(chǎng) 消毒,50,診療物品的消毒,進(jìn)入手術(shù)室的物品應(yīng)拆除外包裝；設(shè)備應(yīng)表面消毒處理。 轉(zhuǎn)運(yùn)到消毒供應(yīng)室處理的物品要防止灑漏污染。 麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒。,51,52,外來器械管理,器械商提供的非無菌復(fù)用的手術(shù)器械必須由醫(yī)院負(fù)責(zé)清洗滅菌 植入性醫(yī)療器械在滅菌后生物監(jiān)測(cè)合格后放行 器械的條形碼貼在病歷上,53,手術(shù)器械的清洗與

14、滅菌,手術(shù)室的器械消毒滅菌應(yīng)實(shí)行集中供應(yīng)，經(jīng)消毒供應(yīng)室專業(yè)化處理，以確保消毒滅菌達(dá)標(biāo)。 有條件實(shí)行手供一體化管理,54,55,最佳的器械清洗開始時(shí)間是器械使用后15分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi)。長(zhǎng)時(shí)間拖延可對(duì)器械造成不利影響。器械就會(huì)開始著色，出現(xiàn)腐蝕銹斑、生銹及變鈍。干涸的血液將變得更加難以去除。待洗的器械絕不能沒有濕毛巾的覆蓋而單獨(dú)放置或者用酶液浸泡或覆蓋。,手術(shù)器械-最佳清洗時(shí)間,56,手術(shù)器械-如何實(shí)現(xiàn)即時(shí)清洗？,1、怎么保濕？ 含酶清潔劑 器械保濕劑 2、預(yù)清洗消毒機(jī),57,在使用現(xiàn)場(chǎng)做預(yù)處理工作可以幫助延長(zhǎng)器械的使 用壽命。器械在使用過程中接觸到的血液、鹽等常見 物質(zhì)能夠破壞掉器械保護(hù)層，加速

15、腐蝕速度。 污垢和殘留物一旦干結(jié)，就會(huì)比濕潤(rùn)的時(shí)候更難以去除，尤其是當(dāng)器械有清潔工具難以進(jìn)入的和縫隙結(jié)構(gòu)的時(shí)候。這些污垢和殘留物也會(huì)損器械的保護(hù)層。,手術(shù)器械-使用后的預(yù)處理,58,清理掉器械上的明顯大顆粒污染物 保持污染器械濕潤(rùn)，防止污垢干結(jié) 倒空容器內(nèi)的液體 揀出可復(fù)用的銳器 整套的器械或多組件器械應(yīng)放到一起 將需要維修的器械告知消毒供應(yīng)中心,手術(shù)器械-預(yù)處理做些什么？,59,器械送供應(yīng)室集中處置，專業(yè)的人員做專業(yè)的事！,難 點(diǎn)： 外來器械的管理 腔鏡器械的清洗、滅菌,60,手術(shù)器械的滅菌,根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn) 行消毒或滅菌。 耐熱、耐濕物品首選物理消毒或滅菌方 法（壓力蒸汽

16、滅菌法）； 不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用低 溫滅菌法（環(huán)氧乙烷滅菌法、低溫等離子體、 低溫甲醛滅菌等）。,61,環(huán)氧乙烷滅菌,低溫等離子體滅菌,62,滅菌物品管理,手術(shù)室所有滅菌物品必須每日檢查一 次，按日期先后排序依次使用；待用敷料 包、器械包使用前應(yīng)做質(zhì)量檢查，不使用 松包、散包、濕包、超重和超體積包；無 消毒標(biāo)識(shí)包和過期包。,63,無菌物品間,64,一次性醫(yī)療用品管理,一次性物品使用前須核對(duì)產(chǎn)品名稱、型號(hào)、規(guī)格、無菌有效期、生產(chǎn)批號(hào)等,如不合格、不配套、潮溫、字跡模糊者不可使用，進(jìn)口產(chǎn)品要有中文標(biāo)識(shí)。 對(duì)新產(chǎn)品要做抽查,包裝透氣性,滅菌方式及物品無菌檢測(cè)。 存放環(huán)境應(yīng)干燥，溫度濕度要適宜。要求完全符合一次性使用醫(yī)療用品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。,65,一次性用品間,66,感染手術(shù)處置,一般感染：梅毒、艾滋病、淋病、各型病毒性肝炎患者的手術(shù)，阿米巴肝膿腫、銅綠假單胞菌等病原菌的感染手術(shù) 特異性感染:如炭疽、氣性