1、中國高血壓防治指南要點(diǎn) （2014年基層版）,鐘江華 ?？谑腥嗣襻t(yī)院 心血管內(nèi)科,高血壓的危害,血壓水 平升高,我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,2000萬人,6000萬人,1.2 億人,基層指南目錄,第一節(jié)、高血壓的檢出 第二節(jié)、高血壓的診斷與評(píng)估 第三節(jié)、高血壓的治療 第四節(jié)、高血壓預(yù)防和教育 第五節(jié)、高血壓的管理 第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診 第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評(píng)估,高血壓檢出,高血壓常見癥狀，稱“無聲殺手”； 建議成人每2年測血壓一次； 機(jī)會(huì)性篩查； 重點(diǎn)人群篩查，35歲首診測血壓

2、；高血壓易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖 5 目標(biāo)：提高人群高血壓知曉率,自測血壓,自我測量血壓簡稱自測血壓。 推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)。 正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測血壓值低于診所血壓值。 自測血壓有利于提高治療依從性。,高血壓的診斷評(píng)估,高血壓定義 高血壓診斷 高血壓鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓 高血壓檢查評(píng)估 危險(xiǎn)分層,表1 血壓水平的定義和分級(jí),級(jí) 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg） 正常血壓120和80 正常高值120139和/或8089 高血壓140和/或90 1級(jí)高血壓（輕度）

3、140159和/或9099 2級(jí)高血壓（中度）160179和/或100109 3級(jí)高血壓（重度）180和/或110 單純收縮期高血壓140和90 注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)； 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）,常見繼發(fā)性高血壓： 慢性腎臟病 腎動(dòng)脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 大動(dòng)脈疾病 藥物引起的高血壓 睡眠呼吸暫停綜合征 皮質(zhì)醇增多癥,圖1 初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程,按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高,簡化危險(xiǎn)分層,高血

4、壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（1）,詢問病史和簡單體檢：基本要求常規(guī)要求 測量血壓，分為1、2、3級(jí) 肥胖：BMI28Kg/m2 或腰圍男90cm，女85cm 性別，年齡 正在吸煙 已知血脂異常 缺乏體力活動(dòng) 早發(fā)心血管病家族史 腦血管病 病史 心臟病病史 周圍血管病 腎臟病 糖尿病,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（2）,實(shí)驗(yàn)室檢查基本要求 常規(guī)要求 空腹血糖7.0mmol/L 心電圖（左室肥厚） 血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白 尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比22mg/g: 空腹血脂：TC5.7mmol/L

5、，LDL-L3.3mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底出血、視乳頭水腫 X線胸片左心室肥厚 超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚) 動(dòng)脈僵硬度（PWV12m/s） 其它必要檢查 ：選擇性檢查項(xiàng)目； ：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目； 基本要求 ：最低要求完成的檢查,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 目標(biāo)血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 老年（65歲）患者的收縮壓降至150/90mmHg以下,如能耐受,可進(jìn)一步降低140/90 mmHg； 一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標(biāo)可以再適度降低。 在

6、治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,高血壓治療（一）高血壓非藥物治療,1 堅(jiān)持預(yù)防為主 2 非藥物治療有輕度降壓作用 3 具體內(nèi)容： 合理膳食 限鹽少脂 適量運(yùn)動(dòng) 控制體重 戒煙限酒 心理平衡,（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：,小劑量開始 合理聯(lián)合、兼顧合并癥 24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥 個(gè)體化治療,18,降壓藥選擇, 醫(yī)生應(yīng)對(duì)每一患者進(jìn)行個(gè)體化治療，根據(jù)具體情況選擇藥。 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種

7、類更重要。,19,常用降壓藥種類, 常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、阻滯劑。 以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有受體阻滯劑和其它降壓藥。 根據(jù)國家基本藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價(jià)格合理，可利用的原則，,20,固定復(fù)方制劑, 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級(jí)高血壓。 優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng),C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A

8、 C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,確診高血壓,血壓160/100mmHg 低危，中?；颊?血壓160/100mmHg 和 高于目標(biāo)血壓20/10mmHg高?；颊?對(duì)象：,第一步 血壓未達(dá)標(biāo),第二步 血壓未達(dá)標(biāo),加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑 治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥,單藥治療,聯(lián)合治療,聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根

9、據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。 傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)、珍菊降壓片；,表7 基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）,價(jià)格低廉藥物的組合方案 價(jià)格中上藥物的組合方案 C+D方案： 尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪 氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪； A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利； 非洛地平+卡托普利； 貝那普利+氨氯地平； 福辛普利+氨氯地平 C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 拉西地平+依那普利； 纈沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦

10、； 硝苯地平+坎地沙坦； C+B方案： 尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾； 非洛地平+美托洛爾； A+D或 吲達(dá)帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪； 貝那普利+氫氯噻嗪 纈沙坦+氫氯噻嗪； 厄貝沙坦+氫氯噻嗪； D+A方案： 吲達(dá)帕胺+依那普利 吲達(dá)帕胺+替米沙坦； 注： A：ACEI或ARB；B：小劑量阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑； 此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。,24,厄貝沙坦/氫氯噻嗪雙重排鈉擴(kuò)血管， 協(xié)同增效強(qiáng)效降壓,孫寧玲主編 .高血壓治療

11、學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009,安博諾,厄貝沙坦,氫氯噻嗪,阻斷AT1受體,抑制水,NA+ 重吸收,降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)NA+含量,擴(kuò)張外周血管,抑制醛固酮釋放,促進(jìn)排NA+,促進(jìn)水,NA+排泄,降低血容量,擴(kuò)張外周血管,強(qiáng)效降壓,25,968例高血壓患者 藥物洗脫1-2周,2周,安博諾1片/d,2周,安博諾1片/d,(安博諾1片+ 厄貝沙坦150mg)/d,安博諾2片/d(72例),安博諾1片/d(637例),(安博諾1片+厄貝沙坦150mg)/d,4周,多中心、開放、單一治療組研究,結(jié)果：觀察患者的不同時(shí)間血壓變化、達(dá)標(biāo)率以及不良作用。,孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005,

12、33(7): 618-621.,厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療中國高血壓患者的達(dá)標(biāo)率研究,目標(biāo)血壓:DBP85mmHg,(安博諾1片+厄貝沙坦150mg)/d,211例,26,第1周,第8周,-12*,-22*,-0 -5 -10 -15 -20,厄貝沙坦/氫氯噻嗪起效迅速 第1周降低收縮壓達(dá)12mmHg，第8周降低收縮壓達(dá)22mmHg,* 與治療前比較P0.01,與基線相比收縮壓下降(mmHg),孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,27,第2周,78.8%,100 75 50 25 0,血壓達(dá)標(biāo)*率(%),厄貝沙坦/氫氯噻嗪 第8周時(shí)降壓達(dá)標(biāo)率高達(dá)94%,

13、88.4%,94.4%,*血壓達(dá)標(biāo)指舒張壓(DBP)90mmHg,第4周,第8周,孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,表8 基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）1 級(jí)高血壓：(低危),第一套選用方案第二套選用方案 尼群地平10mg，每日2次 氨氯地平2.55mg，每早1次 依那普利10mg，每日1次 非洛地平緩釋片5 mg， 每早1次 硝苯地平1020mg，每日23次 貝那普利1020mg， 每日12次 復(fù)方降壓片12片，每日23次 拉西地平4mg，每日1次 珍菊降壓片12片，每日23次 硝苯地平緩釋片 20mg 每日12次 卡托普利12.525

14、mgmg， 每23次； 氯沙坦50100mg，每日1次 降壓0號(hào) 1片，每日1次； 纈沙坦80160mg，每日1次 氫氯噻嗪12.5mg， 每早1次； 替米沙坦4080mg，每日1次 吲達(dá)帕胺1.252.5mg 每日1次； 比索洛爾 2.55mg，每日1次 美托洛爾12.525mg，每日12次； 左旋氨氯地平2.5mg，每早1次 復(fù)方卡托普利12片，每日2次； 硝苯地平控釋片30mg，每日1次 （12）福辛普利10mg，每日1次 （13）賴若普利510mg，每日1次 適用低收入患者,基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2）2 級(jí)高血壓：(中危),第一套選用方案第二套選用方案 尼群地平1020m

15、g，每日2次； 氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg，每早1次 依那普利20mg，每日2次； 非洛地平緩釋5mg +氫氯噻嗪12.5mg 每日1次 氨氯地平5mg， 每早1次； 貝那普利10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 非洛地平緩釋510 mg， 每早1次； 拉西地平4mg+美托洛爾12.525mg，每日1次 左旋氨氯地平2.55mg，每早1次； 氨氯地平2.55mg+復(fù)方阿米洛利半片,每早1次 降壓0號(hào) 12片，每日1次； 尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日12次 貝那普利20mg， 每日12次； 氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 硝苯地平緩釋片 20mg，

16、每日2次； 纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 替米沙坦80mg,，每日 1 次； 厄貝沙坦150 mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 纈沙坦 160 mg， 每早1次； 左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次 氯沙坦100mg，每日1次； 比索洛爾2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次 拉西地平48mg，每日1次； 培哚普利4mg+吲達(dá)帕胺1.25mg 每早1次 硝苯地平控釋3060mg，每日1次； 纈沙坦80mg+氨氯地平5mg ，每早1次 比索洛爾2.5 5mg，每早1次 非洛地平緩釋片5mg+依那普利10mg， 每日1次,基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例3）3

17、級(jí)高血壓：(高危),第一套選用方案第二套選用方案 氨氯地平5mg +替米沙坦80mg，每早1次； 非洛地平緩釋片510mg+美托洛爾 12.5mg，每早1次 貝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次； 纈沙坦160mg+氨氯地平 5 mg ， 每日1次 非洛地平緩釋片510mg+氫氯噻嗪12.5mg，每日1次； 氨氯地平5mg +培哚普利4mg，每早1次 硝苯地平控釋片30mg+依那普利10mg，每日1次； 比索洛爾5mg+氨氯地平5mg，每日1次 氨氯地平5mg+復(fù)方阿米洛利1片，每早1次； 左旋氨氯地平5mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次；

18、氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次,高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間,原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo) 對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4-12周 對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長 老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長,特殊人群高血壓的處理（1）,特殊人群高血壓包括: 老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。 高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時(shí)處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。 如對(duì)65

19、歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)150mmHg；,特殊人群高血壓的處理（2）,糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量受體阻滯劑，同時(shí)要積極控制血糖； 腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB 慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑； 難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI、受體阻滯劑等聯(lián)合治療； 冠心病心絞痛常用阻滯劑，或長效鈣拮抗劑； 周圍血管病常用鈣拮抗劑等。,34,35,舉例：高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（3）,高血壓預(yù)防和教育, 廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群自我保健知識(shí)，預(yù)防高血壓的發(fā)生； 倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識(shí)和技能； 鼓勵(lì)社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險(xiǎn)因素的流行，預(yù)防和控制高血壓