1、,1例并發(fā)下肢深動(dòng)脈血栓的案例討論,外 科3 2017-12-29,病 情 匯 報(bào),(一）現(xiàn) 病 史： 患者袁彩英，女，80歲，因“膀胱造瘺8年，尿液渾濁1周”于2017年11月08日09時(shí)30分收住入院。患者于8年前因尿潴留在啟東市人民醫(yī)院住院，考慮神經(jīng)病變，膀胱收縮功能障礙，行恥骨上膀胱造瘺，術(shù)后恢復(fù)可出院，每月更換膀胱造瘺，訴自1周前出現(xiàn)造瘺管引出尿液混濁，自服消炎藥稍有好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療，前來我院，予收入院?？滔拢荷裰厩濉o發(fā)熱，膀胱造瘺管引流尿液混濁，尿色不紅，納眠尚可，大便正常。舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦滑。 T:36.7 P:86次/分 R:18次/分 BP:163/90mmHg,病

2、 情 匯 報(bào),(二）既 往 史： 患者否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，有高血壓病史12年，常服苯磺酸氨氯地平片，血壓控制不詳，有糖尿病史10年，常服格列吡嗪、二甲雙胍，血糖控制不詳，有冠心病、房顫病史6年，常服血栓通，有腦梗死病史5年，無明顯后遺癥，有恥骨上膀胱造瘺手術(shù)史8年。否認(rèn)其他手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。 (三）過 敏 史： 否認(rèn)藥物過敏史,病 情 匯 報(bào),入院診斷：1、尿路感染 2、恥骨上膀胱造瘺術(shù)后 3、高血壓2極（極高危） 4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,住 院 過 程,2017-11-10：患者入院第2天出現(xiàn)右下肢麻木、發(fā)冷，足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，行彩超檢查，檢查顯示“右下肢深動(dòng)脈血栓形

3、成”。考慮血管栓塞引起右下肢壞死，危及生命可能。 2017-11-11：患者右下肢隱痛，皮溫明顯降低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)無法觸及，局部皮膚青紫。 2017-11-12：患者右下肢隱痛，皮溫明顯降低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)無法觸及，局部皮膚青紫較前增多。 2017-11-14:患者體溫正常，空腹血糖為18.25mmol/L 告知患者存在右下肢壞死、毒素吸收引起急性腎功能衰竭，危及生命，家屬要求出院。,病 情 匯 報(bào),輔 助 檢 查,2017-11-08： 血 凝：PT 13.70 S APTT 26.20S FIB 257.00mg/dl。 D二聚體：1.99mg/l 超敏C反應(yīng)蛋白： 5mg/l 肌酸激酶同工

4、42.91ng/ml 心肌肌鈣蛋白I： 0.01 肌紅蛋白： 600ng/ml 血糖：25.45mmol/L 心電圖：心房顫動(dòng)伴快速心室率，完全性右束支阻滯。 全胸片：左下肺心尖旁模糊影，乳頭影。,輔 助 檢 查,輔 助 檢 查,輔 助 檢 查,輔 助 檢 查,2017-11-09： B超顯示：右下肢深動(dòng)脈血栓形成。,治 療 過 程,1、一級護(hù)理，糖尿病飲食， 2、測血壓qd，測血糖qd， 3、苯磺酸氨氯地平片5mg/qd，po 格列吡嗪片2.5mg/qd，po 鹽酸二甲雙胍片1片/tid，po 阿司匹林腸溶片100mg/qd，po 4、低分子肝素鈣5000u/qd，皮下注射 5、補(bǔ)液予頭孢哌

5、酮他唑巴坦、乙酰谷酰胺、等治療。 6、定期復(fù)查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、腎功能及D二聚體。,相 關(guān) 知 識 討 論,下肢深動(dòng)脈血栓的定義 是指栓子自心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁脫落或自外界進(jìn)入動(dòng)脈，被血流推向遠(yuǎn)側(cè)、阻塞動(dòng)脈血流而導(dǎo)致肢體缺血以至壞死的一種病理過程，一般為急性。 病 因 1、心源性：過去以風(fēng)濕性心臟病為主。尤其二尖瓣狹窄時(shí)。近年來，動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗塞起了更重要作用，冠狀動(dòng)脈心臟病，特別當(dāng)心肌梗塞，右心室擴(kuò)大，收縮乏力，血液不能排空時(shí)，更容易發(fā)生血栓形成。,相 關(guān) 知 識 討 論,病 因 栓塞來自心臟病占94%，其中77%伴有心房顫動(dòng)。動(dòng)脈硬化性冠心病，包括心肌梗塞、房顫、充血性心力衰竭和室壁動(dòng)

6、脈瘤約占60%，風(fēng)濕性心臟病占20%。風(fēng)濕性心臟病和冠狀動(dòng)脈性心臟病，二者都有左心的血栓形成可能。 高血壓、血脂紊亂和高血糖，是心腦血管疾病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，斑塊破裂和血管形成有關(guān)系。,相 關(guān) 知 識 討 論,病 因 2、血管源性：動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化時(shí)動(dòng)脈粥樣物質(zhì)形成的栓塞，大的栓塞可能來源于大的動(dòng)脈粥樣物質(zhì)、血栓和膽固醇結(jié)晶的混合物，脫落到動(dòng)脈循環(huán)，小的栓塞由于膽固醇結(jié)晶的釋放或由于潰瘍性動(dòng)脈硬化斑點(diǎn)脫落引起。 3、醫(yī)源性：心臟人工置換和人工血管移植、動(dòng)脈造影、血液透析的動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管，動(dòng)脈疾病的腔內(nèi)治療。,相 關(guān) 知 識 討 論,臨床表現(xiàn)（概括為5P即

7、疼痛、感覺異常、麻痹、無脈和蒼白） 1、手腳冰冷，常常伴有麻木的感覺可能是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的前期表現(xiàn)。 2、間歇痛，在活動(dòng)或行走一段距離后出現(xiàn)肌肉疼痛、痙攣和疲乏無力，這時(shí)患者常需要停止活動(dòng)或行走休息數(shù)分鐘后才能繼續(xù)活動(dòng)和行走，這種現(xiàn)象醫(yī)學(xué)上稱之為“間歇性跛行”。,3、靜息痛，在休息時(shí)間也可感到肢體疼痛、麻木和感覺異常，尤以夜間最為明顯。,相 關(guān) 知 識 討 論,臨床表現(xiàn),4、足趾、足部和小腿的皮膚顏色出現(xiàn)異常，蒼白、發(fā)紫、變黑，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)產(chǎn)生潰瘍和壞死。,5、腿抽筋，除了受涼或缺鈣外，還有可能是由動(dòng)脈硬化引起，因?yàn)楫?dāng)動(dòng)脈發(fā)生硬化時(shí)，腿部血液循環(huán)會(huì)受阻暢，血液供應(yīng)減少。血流不暢代謝產(chǎn)物就不能

8、被及時(shí)帶走，當(dāng)達(dá)到一定濃度時(shí)，就會(huì)刺激肌肉收縮而引起疼痛抽筋。,相 關(guān) 知 識 討 論,臨床表現(xiàn),6、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。一般首先觸診患者的足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈，如摸不到搏動(dòng)，再觸診腘動(dòng)脈，最后是股動(dòng)脈。,相 關(guān) 知 識 討 論,手術(shù)治療 1.動(dòng)脈導(dǎo)管取栓術(shù)：是主要的手術(shù)方式，即用Forgarty導(dǎo)管取栓。原則上取栓手術(shù)越早越好，最佳時(shí)間應(yīng)少于812小時(shí)。栓塞時(shí)間越長，由于缺血造成的肌肉、神經(jīng)、皮膚等損傷和壞死幾率越大。 2.動(dòng)脈插管溶栓術(shù)：常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和rt-PA（重組組織纖溶酶原激活物）等，溶栓效果取決于血栓形成的時(shí)間和血栓量。,相 關(guān) 知 識 討 論,手術(shù)治療 3.骨筋膜

9、室切開：如出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，還需要行骨筋膜室切開減壓治療。 其他治療 臥床并使患肢平面稍高于心臟平面，注意密切觀察患者生命體征并關(guān)，切忌按摩擠壓。,預(yù)后情況 預(yù)后較差，與患者就診及時(shí)程度有關(guān)，也與栓塞部位相關(guān)。,藥物治療 一旦確診，無論是否行手術(shù)治療，均應(yīng)該首先采用抗凝治療。常用的抗凝藥物為低分子肝素皮下注射或肝素持續(xù)靜脈泵入。,相 關(guān) 知 識 討 論,抗凝治療,其他手術(shù)或非手術(shù)治療方法一般均應(yīng)同時(shí)用抗凝治療作為輔助治療?？鼓委煹臅r(shí)間可貫穿整個(gè)病程，一般需12個(gè)月，部分病人可長達(dá)半年1年，有的甚至需終生抗凝。但下列情況禁用抗凝治療：消化道潰瘍者、肝、腎功能嚴(yán)重不全者、近期發(fā)生腦出血者、流產(chǎn)

10、后、先天性凝血因子缺乏者等。,肝素：最常用的抗凝藥物 低分子量肝素：如前所述，低分子量肝素較肝素有很多優(yōu)越性，由于它主要針對a因子，因此它在抗凝的同時(shí)，出血的危險(xiǎn)性大大降低。 華法林：華法林作為口服抗凝藥在臨床上已得到長期應(yīng)用，作為口服制劑，華法林成為門診抗凝治療的首選藥物。,相 關(guān) 知 識 討 論,【溶栓治療】 溶栓治療是利用溶栓藥物激活體內(nèi)纖溶酶原，使之變成有活性的纖溶酶，促進(jìn)血栓的溶解，達(dá)到清除新鮮血栓的目的。,溶栓治療主要有2種，即全身治療及局部治療。 全身治療是將溶栓藥物注入動(dòng)脈后隨血液流遍全身，溶解血栓。 局部治療是通過插管將溶栓藥物注入血管后在某一區(qū)域內(nèi)溶栓,溶栓治療最常見的副作

11、用是出血，發(fā)生率達(dá)12%45%，出血與用藥劑量、用藥方式和用藥時(shí)間有關(guān)。劑量越大、用藥時(shí)間越長，出血的危險(xiǎn)性越大，全身用藥比局部用藥出血的危險(xiǎn)性大。,相 關(guān) 知 識 討 論,【溶栓治療】,溶栓治療期間應(yīng)避免任何對血管有損傷的操作，對有下列情況的病人應(yīng)禁用溶栓治療： 體內(nèi)有活動(dòng)性出血者;2個(gè)月內(nèi)有過腦卒中或顱內(nèi)有病灶者;2周內(nèi)有過大手術(shù)、器官活檢術(shù)或較大創(chuàng)傷者;圍產(chǎn)期婦女;有消化道潰瘍或有消化道出血史者(不包括痔瘡);嚴(yán)重肝、腎功能不全者;未得到控制的高血壓病人;左心有附壁血栓的病人;亞急性心內(nèi)膜炎病人等。對懷孕期婦女、房顫病人、近期施行心肺復(fù)蘇者、糖尿病視網(wǎng)膜病變病人、近期接受過小手術(shù)以及有輕

12、度肝腎功能不全病人應(yīng)慎用溶栓治療。,相 關(guān) 知 識 討 論,【溶栓治療】,溶栓治療期間應(yīng)注意實(shí)驗(yàn)室檢測，常用的檢測包括血細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間(TT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物測定等。在準(zhǔn)備溶栓治療時(shí)，停止抗凝治療，并測定上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，溶栓治療開始后每隔34h重復(fù)檢測。TT或APTT控制在正常對照2倍左右，纖維蛋白原濃度不應(yīng)1g/L(100mg/dl)。血細(xì)胞比容如下降，應(yīng)考慮有隱匿的消化道出血。另外還應(yīng)注意觀察病人的神志變化，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。,相 關(guān) 知 識 討 論,動(dòng)脈栓塞與靜脈血栓的區(qū)別 1、動(dòng)脈栓塞是指血塊或進(jìn)入血管內(nèi)的異物成為栓子，隨血流停頓在口徑相似的動(dòng)脈內(nèi)，造成血流障礙。動(dòng)脈栓塞主要由血栓造成，此外，腫瘤、空氣、脂肪等也可成為栓子。2、靜脈血栓，在靜脈血流遲緩，血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜損傷條件下，靜脈發(fā)生急性、非化膿性炎癥，繼發(fā)血栓形成。3、股動(dòng)脈栓塞，疼痛發(fā)生于小腿肌群。肢體慢性缺血時(shí)，皮膚萎縮