1、 目 錄1、王營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書.12、個人基本信息表.43、健康體檢及評估表.54、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄.85、簽約服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn).10王營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書甲方： 姓名： 身份證號碼： 參保類型：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 其他 家庭住址： 小區(qū) 棟 室，聯(lián)系電話： 乙方： 王營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 第 家庭醫(yī)生團(tuán)隊 家庭醫(yī)生： 聯(lián)系電話： 團(tuán)隊長姓名： 聯(lián)系電話： 為了更好地滿足居民就近就醫(yī)及多樣化健康服務(wù)需要，充分發(fā)揮基層醫(yī)生的健康守門人作用，本著平等、利民、互惠的原則，甲方自愿聘請乙方為本家庭（成員）的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為乙方的服務(wù)對象。經(jīng)

2、甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。一、協(xié)議服務(wù)內(nèi)容協(xié)議期內(nèi)，乙方為甲方提供以下服務(wù)：（一）基本服務(wù)1、基本醫(yī)療服務(wù)。常見病、多發(fā)病的一般門診診療，對診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病進(jìn)行規(guī)范化治療指導(dǎo)。2、基本公共衛(wèi)生服務(wù)。提供國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中涉及簽約家庭和個人的服務(wù)。3、健康綜合服務(wù)。簽約醫(yī)生通過定期巡診掌握簽約家庭各個成員的健康狀況，開展健康評價、健康咨詢、健康指導(dǎo)和危險因素評估等；根據(jù)病情需要將超出診治能力的患者及時轉(zhuǎn)診到其他（上級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)；為行動不便的對象提供上門訪視和家庭康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。 （二）打包服務(wù)乙方根據(jù)所在醫(yī)院的服務(wù)能力，針對不同人群的需求，設(shè)定了十種升級服務(wù)包：一型：0-6歲兒童

3、；二型;慢性呼吸道疾病患者；三型：35歲以上慢性病高危人群；四型：原發(fā)性高血壓患者；五型原發(fā)性高血壓三期患者；六型型糖尿患者；七型型重度糖尿患者；八型有65歲以上老人家庭；九型孕產(chǎn)婦；十型個性化包，供甲方自主選擇。二、接受簽約服務(wù)的家庭成員姓 名性別出生年月服務(wù)包類型 個人參保編號 三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方1、主要權(quán)利：自愿選擇服務(wù)提供方和服務(wù)項(xiàng)目；享受與家庭醫(yī)生約定好的服務(wù)項(xiàng)目；監(jiān)督簽約服務(wù)內(nèi)容的規(guī)范實(shí)施，及時舉報乙方在服務(wù)過程中的不規(guī)范行為。2、主要義務(wù)：本人或家庭其他成員應(yīng)當(dāng)將身體健康狀況、變化情況以及與健康相關(guān)的信息資料及時、準(zhǔn)確告知乙方；主動配合并按乙方要求落實(shí)防病治病相關(guān)措施；首診

4、應(yīng)選擇王營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）；接受乙方轉(zhuǎn)診建議，按病情需要逐級轉(zhuǎn)診；維護(hù)乙方權(quán)益，支持配合家庭醫(yī)生工作。（二）乙方1、主要權(quán)利：獲得甲方的尊重和客觀評價；在政策范圍內(nèi)，得到合理勞務(wù)報酬。2、主要義務(wù)：加強(qiáng)學(xué)習(xí)和信息收集，提升自身服務(wù)能力；科學(xué)安排服務(wù)時間，村衛(wèi)生室提供24小時應(yīng)診；嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，提供優(yōu)質(zhì)安全服務(wù)，保守患者個人隱私；配足基本藥物，方便群眾；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償政策，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民分擔(dān)，醫(yī)?；鸢凑站用耖T診統(tǒng)籌人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的25%支付，參加新農(nóng)合的居民，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)新農(nóng)合基金補(bǔ)償比例

5、同居民醫(yī)保，剩余部分由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民各承擔(dān)50%，不得亂收費(fèi)、多收費(fèi)。四、其他約定1、甲方如對乙方服務(wù)不滿意，可以向簽約機(jī)構(gòu)反映投訴，也可提請上級衛(wèi)生計生主管部門協(xié)調(diào)解決。2、本協(xié)議如與國家相關(guān)規(guī)定有抵觸的，以國家規(guī)定為準(zhǔn)。本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。3、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。 本協(xié)議從 年 月 日起生效， 年 月 日終止。 甲方(簽字): 乙方（家庭醫(yī)生簽字）： 年 月 日管理指導(dǎo)單位（蓋章）： 個人基本信息表姓 名性 別1男 2女 出生日期 身份證號醫(yī)保號新農(nóng)合號工作單位詳細(xì)住址本人電話監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)人電話常住類型1、常住2、暫住3、流動4、其他 民 族1漢

6、族 2少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)?？萍耙陨?6不詳 職 業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他 /藥物過敏史1無

7、 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12其他 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月手 術(shù)1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 外 傷1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 輸 血 1無 2有：原因1 時間 / 原因2 時間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性

8、精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /填表人： 填表日期： 年 月 日 健康體檢及評估表 編號姓名： 性別： 聯(lián)系方式： 身份證號碼： 住址：體檢日期年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi) 容檢 查 項(xiàng) 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛一般狀況體 溫脈

9、 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意老年人生活自理能力自我評估*1 可自理（03分） 2輕度依賴（48分）3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分）生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2

10、偶爾 3經(jīng)常 4每天日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 其他/臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見運(yùn)動功能1可順利完成 2無法獨(dú)立完成其中任何一個動作皮 膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常羅 音：1無 2干羅音

11、3濕羅音 4其他心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對不齊 雜音：1無 2有腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_ _尿潛血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心電圖*1正常 2異常肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L總膽紅素 mol/L腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯

12、 mmol/L血清低密度脂蛋白 mmol/高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是 2基本是氣虛質(zhì)1是 2傾向是陽虛質(zhì)1是 2傾向是陰虛質(zhì)1是 2傾向是痰濕質(zhì)1是 2傾向是濕熱質(zhì)1是 2傾向是血瘀質(zhì)1是 2傾向是氣郁質(zhì)1是 2傾向是特秉質(zhì)1是 2傾向是現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎6其他心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他/血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他/眼部

13、疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123健康評價1體檢無異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診/危險因素控制： /1戒煙2健康飲酒3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) ）6建議接種疫苗 7其他評定結(jié)果1、健康狀況良好2、健康狀況一般3、亞健康4、身體虛弱，疾病狀態(tài)制定健康計劃家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄時 間 姓 名服務(wù)記錄服務(wù)醫(yī)生居民簽字家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄時 間 姓 名服務(wù)記錄服務(wù)醫(yī)生居民簽字王營社區(qū)衛(wèi)

14、生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)包名稱收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（個人自付部分）適宜對象服務(wù)內(nèi)容基礎(chǔ)包免費(fèi)所有轄區(qū)常住家庭及成員1.提供12類45項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中涉及家庭和個人的服務(wù)，保證服務(wù)的質(zhì)量和及時性；2.基本醫(yī)療服務(wù)：常見病、多發(fā)病的診斷和治療；3.開通門診簽約服務(wù)綠色通道。升級包基本服務(wù)1.基礎(chǔ)包+每年為簽約對象開展健康狀況評估，制定健康計劃；2.開展個人健康知識咨詢；3.每年接受一次專業(yè)醫(yī)師的健康“面對面”指導(dǎo)；4.簽約對象在簽約單位就診享受減免一般診療費(fèi)自費(fèi)部分；5.聯(lián)系簽約單位住院可優(yōu)先住院及提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。一型450-6歲兒童基本服務(wù)+1.簽約單位、淮陰區(qū)婦幼保健院共同提供視力篩

15、查、腦干聽性檢查、引導(dǎo)式教育訓(xùn)練等檢查和訓(xùn)練；2. 上門宣教母乳喂養(yǎng)知識；3.12月齡開展中醫(yī)摩腹、捏脊，18月齡開展按揉迎香穴、足三里穴，30月齡開展按揉四神聰穴各5次以上，并傳授給家長；4.提出二類疫苗接種建議。二型45慢性呼吸道疾病患者基本服務(wù)+1.慢支患者門診每年霧化治療12次（藥品、材料除外）；2.每年在簽約單位提供心電圖、胸片、支原體、腎功能等檢查一次。三型4535歲以上慢性病高危人群基本服務(wù)+1.每年為其開展一次包括血糖、血脂、肝功能、腎功能、心電圖項(xiàng)目在內(nèi)的體檢；2. 每年提供一次動態(tài)血壓監(jiān)測；3. 根據(jù)檢查結(jié)果給予綜合性評估及針對性的健康指導(dǎo)。四型70原發(fā)性高血壓患者基本服務(wù)

16、+1.每月進(jìn)行一次隨訪（形式不限），每年在簽約單位享受一次血糖、血脂、肝腎功能、心電圖檢查；2.每年提供一次動態(tài)血壓監(jiān)測；3.行動不便的患者提供每月一次的上門血壓監(jiān)測(每年12次)；4.根據(jù)檢查結(jié)果給予綜合性評估及針對性的健康指導(dǎo)。五型70原發(fā)性高血壓三期患者基本服務(wù)+1.每月進(jìn)行一次隨訪（形式不限），每年在簽約單位享受一次血糖、血脂、肝腎功能、心電圖檢查；2.每年提供一次動態(tài)血壓監(jiān)測；3.行動不便的患者提供每月一次的上門血壓監(jiān)測(每年12次)；4.根據(jù)檢查結(jié)果給予綜合性評估及針對性的健康指導(dǎo)；5.符合醫(yī)?！案哐獕喝凇币?guī)定病種人員享受病種藥品種類的傾斜政策，發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用在起付線以上定

17、額以內(nèi)按社區(qū)住院比例結(jié)報。六型95型糖尿患者基本服務(wù)+1.每年簽約單位提供一次空腹血糖檢測、糖化血紅蛋白、肝腎功能、血脂、心電圖檢查；2.行動不便的患者提供每月一次的上門血糖監(jiān)測、體格評估、用藥和飲食指導(dǎo)(每年12次）；3.根據(jù)檢查結(jié)果給予綜合性評估及針對性的健康指導(dǎo)。七型95型重度糖尿患者基本服務(wù)+1.每年簽約單位提供一次空腹血糖檢測、糖化血紅蛋白、肝腎功能、血脂、心電圖檢查；2.行動不便的患者提供每月一次的上門血糖監(jiān)測、體格評估、用藥和飲食指導(dǎo)(每年12次）；3.根據(jù)檢查結(jié)果給予綜合性評估及針對性的健康指導(dǎo)；4.符合醫(yī)?！爸囟忍悄虿　币?guī)定病種人員享受病種藥品種類的傾斜政策，發(fā)生的政策范圍內(nèi)

18、費(fèi)用在起付線以上定額以內(nèi)按社區(qū)住院比例結(jié)報。八型95有65歲以上老人家庭基本服務(wù)+1. 對空巢老人每月探望兩次，并將健康信息發(fā)送到指定的一名親屬手機(jī)上；2. 在基本公共衛(wèi)生服務(wù)免費(fèi)檢查項(xiàng)目外，增加B超檢查（肝膽、雙腎、前列腺或子宮附件）項(xiàng)目；3. 隨時接受電話咨詢；4. 對常見老年性疾病、意外傷害提出防范建議。九型195孕產(chǎn)婦基本服務(wù)+1.在簽約單位建卡的孕產(chǎn)婦提供產(chǎn)前免費(fèi)彩超及心電圖一次；2.宣教母乳喂養(yǎng)知識；3.孕期簽約單位提供不少于兩次上門服務(wù)，進(jìn)行孕期體格、營養(yǎng)狀況評估；4.簽約單位、淮陰區(qū)婦幼保健院共同提供四維彩超、糖篩、丙肝抗體等15項(xiàng)檢查；推乳、盆腔炎（紅外線+中頻）治療、盆低康

19、復(fù)治療與訓(xùn)練等13項(xiàng)產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目各一次。十 型200個性化服務(wù)包1： 癌癥晚期患者1.開展健康狀況評估，接受健康咨詢。2.簽約期內(nèi)提供上門服務(wù)15次。3.提供舒緩療護(hù)服務(wù)：心理輔導(dǎo)、營養(yǎng)膳食指導(dǎo)、疼痛治療等。4.簽約期內(nèi)提供入戶床邊檢測血常規(guī)、心電圖檢查一次。個性化服務(wù)包2： 腦卒中及后遺癥1. 提供個性化健康教育、行為干預(yù)和針對性的功能鍛煉指導(dǎo)。2.簽約期內(nèi)提供上門服務(wù)12次，監(jiān)測血壓12次、血糖4次。3.提供針灸、火罐、刮痧、艾灸等中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)5次。4.簽約期內(nèi)提供入戶床邊檢測血脂、心電圖檢查一次。個性化服務(wù)包3： 植物人、癱瘓者1. 開展健康狀況評估，接受健康咨詢，康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。2. 簽約期內(nèi)提供上門服務(wù)12次，監(jiān)測血壓12次、血糖4次。3.提供可及性醫(yī)療服務(wù)：更換導(dǎo)尿管、胃管（不含材料費(fèi)），褥瘡護(hù)理等服務(wù)。4.簽約期內(nèi)提供入戶床邊檢測血脂、肝腎功能、心電圖檢查一次。個性化服務(wù)包4： 高齡、失能老人1.開展生活方式和健康狀況評估，中醫(yī)體質(zhì)辨識