1、大腸癌,Carcinoma of large intestine,大腸的解剖結(jié)構(gòu),(一)大腸的解剖結(jié)構(gòu),起自右髂窩的盲腸，止于肛門，全長cm。 可分為盲腸，結(jié)腸，直腸三段。除橫結(jié)腸有系膜，活動(dòng)性大外，升降結(jié)腸均無系膜，籍結(jié)締組織附于后腹壁，活動(dòng)性很小。直腸有兩個(gè)彎曲：一個(gè)在上，凸向后，稱骶曲；一個(gè)在下，凸向前，稱會(huì)陰曲.,(一)大腸的解剖結(jié)構(gòu)(續(xù)),結(jié)腸的血液供應(yīng)分為兩部分,右半結(jié)腸為腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng),左半結(jié)腸為腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng).腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出:回結(jié)腸動(dòng)脈,右結(jié)腸動(dòng)脈,中結(jié)腸動(dòng)脈.腸系膜下動(dòng)脈發(fā)出:左結(jié)腸動(dòng)脈,乙狀結(jié)腸動(dòng)脈.上述結(jié)腸動(dòng)脈彼此吻合成為邊緣 動(dòng)脈.從邊緣動(dòng)脈發(fā)出小的直動(dòng)脈至腸壁.

2、 結(jié)腸的靜脈注入腸系膜上/下靜脈.腸系膜下靜脈注入腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合處,也可以注入脾靜脈或腸系膜上靜脈.腸系膜上靜脈和脾靜脈合成門靜脈. 右半結(jié)腸由腹腔神經(jīng)節(jié)和腸系膜上神經(jīng)節(jié)發(fā)出的交感神經(jīng)纖維,以及由迷走神經(jīng)發(fā)出的副交感神經(jīng)纖維,共同組成的腸系膜上叢支配.左半結(jié)腸由腸系膜下叢的交感神經(jīng)和來自盆神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配.,(一)大腸的解剖結(jié)構(gòu)(續(xù)）,齒狀線為胚胎時(shí)的內(nèi),外胚層交界處.其上下結(jié)構(gòu),脈管和神經(jīng)均有顯著區(qū)別. 齒狀線上下結(jié)構(gòu)比較 齒狀線以上 齒狀線以下 上皮 柱狀上皮,來自內(nèi)胚層 復(fù)層鱗狀上皮,來自外胚層 神經(jīng)支配 自主性神經(jīng)叢,無痛覺,僅有 脊神經(jīng)的肛神經(jīng),對(duì)痛覺,溫度覺 膨脹感覺

3、 觸覺,壓覺敏感 動(dòng)脈供應(yīng) 主要來自腸系膜下動(dòng)脈的直腸 來自陰部內(nèi)動(dòng)脈的肛動(dòng)脈 上動(dòng)脈,也有來自髂內(nèi)動(dòng)脈的直腸 下動(dòng)脈 靜脈回流 主要經(jīng)直腸上靜脈(注入門靜脈系) 主要經(jīng)肛靜脈至陰部內(nèi)靜脈(注 腔靜脈系) 淋巴回流 主要沿血管向上至主動(dòng)脈前腸系膜 至腹股溝淺淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)群 下動(dòng)脈根部的淋巴結(jié),（二）大腸的功能,人類的大腸沒有重要的消化功能 其主要功能是吸收水分，無機(jī)鹽及由大腸內(nèi)細(xì)菌合成的維生素B,K等物質(zhì)，儲(chǔ)存未消化和不消化的食物殘?jiān)⑿纬杉S便排出體外。,定義,大腸癌是大腸粘膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤. 包括直腸癌和結(jié)腸癌.,流行病學(xué),(一)發(fā)病率: 據(jù)世界流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌在北美、西歐、

4、澳大利亞、新西蘭等地的發(fā)病率最高，居內(nèi)臟腫瘤前二位，但在亞、非、拉美等地發(fā)病率則很低。 我國大腸癌的發(fā)病率與死亡率低于胃癌、食管癌、肺癌等常見惡性腫瘤,居第四位。近年各地資料顯示隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年上各趨勢(shì)。 我國南方（上海、江蘇、浙江、福建為大腸癌高發(fā)區(qū)）大腸癌發(fā)病率明顯高于北方。 近年來世界上多數(shù)國家大腸癌（主要是結(jié)腸癌）發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。,流行病學(xué),（二）年齡與性別 發(fā)病率隨年齡增高而增高 大腸癌75%發(fā)生于3160歲。近年發(fā)病年齡趨向老齡化。 男：女.：,流行病學(xué),（三）腫瘤在大腸中的分布： 我國結(jié)腸癌好發(fā)部位：約半數(shù)以上位于直腸 （比歐美高），位于乙

5、狀結(jié)腸，其余依次為盲腸，升結(jié)腸，降結(jié)腸，橫結(jié)腸。 歐美大腸癌發(fā)病率的升高主要在于結(jié)腸癌，直腸癌基本穩(wěn)定無變化。,流行病學(xué),(四) 我國大腸癌發(fā)病特點(diǎn) 發(fā)病年齡多在4060歲，發(fā)病高峰在50歲左右，但30歲以下的青年大腸癌并不少見。 大腸癌的中位發(fā)病年齡(45歲左右)比歐美提前約十年，且青年大腸癌比歐美多見。,病因和發(fā)病機(jī)制,大腸癌的病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為主要是環(huán)境因素與遺傳因素綜合作用的結(jié)果。 （一）環(huán)境因素 （二）遺傳因素 （三）其他高危因素,（一）環(huán)境因素,中國和日本人的大腸癌發(fā)病率雖明顯低于美國,但移民到美國的第一代即見大腸癌發(fā)病率上升,第二代已接近美國人的發(fā)病率。此移民流行病學(xué)特點(diǎn)

6、提示大腸癌的發(fā)病與環(huán)境因素，特別是飲食因素的密切關(guān)系。一般認(rèn)為高脂肪食譜與食物纖維不足是主要相關(guān)因素，這已為大量流行病學(xué)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證明。,(二）遺傳因素,從遺傳學(xué)觀點(diǎn),可將大腸癌分為遺傳性(家族性)和非遺傳性(散發(fā)性).后者主要是由于環(huán)境因素引起基因突變. 據(jù)估計(jì)10%的大腸癌與遺傳有關(guān)。 研究發(fā)現(xiàn)，大腸癌患者的子女患大腸癌的危險(xiǎn)性比一般人群高倍，約的大腸癌發(fā)生在一級(jí)親屬中 目前已有兩種遺傳性易患大腸癌的綜合征被確定：第一為家族性腺瘤性息肉?。‵AP),為常染色體顯性遺傳病，子女約發(fā)病，患者歲即可出現(xiàn)大腸腺瘤，歲左右已有腺瘤發(fā)生，如不治療，以后均將變成大腸癌，占全部大腸癌人數(shù)的1%左右；第二

7、為遺傳性非息肉病性大腸癌（HNPCC),為常染色體顯性遺傳病，患者的一級(jí)親屬中將發(fā)病，占全部大腸癌病人的,(FAP),家族性大腸腺瘤?。‵AP),（三）其他高危因素,大腸腺瘤 大腸腺瘤是最重要的癌前病變.目前多數(shù)研究認(rèn)為80%以上大腸癌由大腸腺瘤演變而來.從腺瘤演變?yōu)榇竽c癌約需5年以上時(shí)間,平均10-15年,但也可終生不變.腺瘤可分為管狀腺瘤(絨毛成分占20%以下),混合性腺瘤(絨毛成分占20%-80%)和絨毛狀腺瘤(絨毛成分占80%以上,又稱乳頭狀腺瘤).臨床中發(fā)現(xiàn)管狀腺瘤約占70%,混合性腺瘤和絨毛狀腺瘤占10%-20%.腺瘤發(fā)生癌變的幾率與腺瘤的大小,病理類型,不典型增生程度及外型有關(guān),

8、一般大于2cm,絨毛狀腺瘤,重度不典型增生,廣基腺瘤癌變的幾率較大.腺瘤癌的序列演變過程：正常腸上皮增生改變微小腺瘤早期腺瘤中期腺瘤后期腺瘤癌癌轉(zhuǎn)移。癌基因和抑癌基因復(fù)合突變的累積過程被看作是大腸癌發(fā)生過程的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。切除腺瘤是阻斷腺瘤-癌順序的最好方法,此觀點(diǎn)已在臨床獲證.,（三）其他高危因素,2.大腸慢性炎癥 慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎,血吸蟲病,慢性細(xì)菌性痢疾,慢性阿米巴腸病以及克羅恩病患者發(fā)生大腸癌均比同年齡對(duì)照人群高.這些慢性結(jié)腸炎癥可能通過肉芽腫,炎性或假性息肉而發(fā)生癌變,（三）其他高危因素,亞硝胺類化合物可能是大腸癌致病因素之一. 放射線也可能是一致病因素,宮頸癌局部放射治療

9、后結(jié)腸癌的發(fā)病率比正常人群高數(shù)倍. 原發(fā)性與獲得性免疫缺陷癥也可能與本病發(fā)生有關(guān).,病理,中國人大腸癌發(fā)生部位約半數(shù)以上位于直腸(比歐美為高),1/5位于乙狀結(jié)腸,其次為盲腸,升結(jié)腸,再其次為結(jié)腸肝曲,降結(jié)腸,橫結(jié)腸及結(jié)腸脾曲。但近年國內(nèi)外資料均提示右半結(jié)腸癌發(fā)病率有增高而直腸癌發(fā)病率下降，有人認(rèn)為左，右半大腸癌二者在發(fā)生學(xué)和生物學(xué)特征上有所不同。 大腸癌絕大部分為單個(gè)，少數(shù)病例同時(shí)或先后有一個(gè)以上癌腫發(fā)生，即多原發(fā)大腸癌（）,（一）病理形態(tài),早期大腸癌：癌瘤局限于大腸粘膜及粘膜下層者.其中限于粘膜層者為粘膜內(nèi)癌.由于粘膜層中沒有淋巴管,故不會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.粘膜下層有豐富的脈管,因此粘膜下層

10、癌有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血道轉(zhuǎn)移的可能.大體分型可分為3型:1息肉隆起型,多數(shù)為粘膜內(nèi)癌;2.扁平隆起型,多數(shù)為粘膜下層癌;3.扁平隆起伴潰瘍型,均為粘膜下層癌. 進(jìn)展期大腸癌：腫瘤已侵入固有肌層。大體分為隆起型，浸潤型,潰瘍型和膠樣型4型。以隆起型和潰瘍型多見,膠樣型少見.,（二）組織學(xué)分類,常見的組織學(xué)類型有1.乳頭狀腺癌 2.管狀腺癌 3粘液腺癌或印戒細(xì)胞癌 4.未分化癌 5腺鱗癌 6鱗狀細(xì)胞癌 .大腸癌主要以高分化管狀腺癌及乳頭狀腺癌多見。少數(shù)為未分化癌或鱗狀細(xì)胞癌,后者常位于肛門直腸附近.,（三）臨床病理分期,Ducks大腸癌臨床分期法： A期：大腸癌病灶局限于粘膜或粘膜下層 B期：腫瘤

11、侵及肌層，但未穿透，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 B期：腫瘤穿透肌層，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C期：腫瘤未穿透肌層，但有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C期：腫瘤穿透腸壁，并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D期：有遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移,（四）轉(zhuǎn)移途徑,直接蔓延 在腸壁粘膜內(nèi)，循淋巴管向腸管周徑向腸壁深層浸潤。與胃癌不同，沿腸管長軸方向的擴(kuò)散相當(dāng)有限，很少超過腫瘤上下緣3cm以外。穿透全層腸壁后可侵入鄰接組織內(nèi)或造成腹腔內(nèi)種植性播散。 淋巴轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移次序是一般先進(jìn)入腫瘤局部腸壁脂垂的腸壁淋巴結(jié)，然后進(jìn)入沿邊緣動(dòng)脈與結(jié)腸平行的結(jié)腸旁淋巴結(jié)，再進(jìn)入沿病變腸段系膜血管的中間淋巴結(jié)，最后達(dá)血管蒂根部的中央淋巴結(jié)。 血行播散 以循門靜脈轉(zhuǎn)移至肝最為常見，其次為肺轉(zhuǎn)移。 種植

12、性轉(zhuǎn)移 穿透漿膜后癌細(xì)胞可脫落至腹腔內(nèi)其他臟器表面造成種植性轉(zhuǎn)移。尤以印戒細(xì)胞癌更多見。,臨床表現(xiàn),大腸癌起病隱匿，早期常僅見糞便隱血陽性，隨后出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn) （一）排便習(xí)慣與糞便性狀改變 （二）腹痛 （三）腹部腫塊 （四）直腸腫塊 （五）全身情況,（一）排便習(xí)慣與糞便性狀改變,常為本病最早出現(xiàn)的癥狀多以血便為突出表現(xiàn)，或有痢疾樣膿血便伴里急后重有時(shí)表現(xiàn)為頑固性便秘，大便形狀變細(xì)也可表現(xiàn)為腹瀉與糊狀大便，或腹瀉與便秘交替，糞質(zhì)無明顯粘液膿血，多見于右側(cè)大腸癌,（二）腹痛,是本病的早期癥狀，多見于右側(cè)大腸癌表現(xiàn)為右腹鈍痛，或同時(shí)涉及右上腹中上腹因病變可使胃結(jié)腸反射加強(qiáng)，則出現(xiàn)餐后腹痛大腸癌并發(fā)

13、腸梗阻時(shí)腹痛加重或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛,（三）腹部腫塊,腫塊位置取決于癌的部位，提示已屆中晚期,（四）直腸腫塊,因大腸癌位于直腸者占半數(shù)以上，故直腸指檢是臨床上不可忽視的診斷方法多數(shù)直腸癌患者經(jīng)指檢可以發(fā)現(xiàn)直腸腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，有腸腔狹窄，指檢后的指套上有血性粘液,（五）全身情況,可有貧血，低熱，多見于右側(cè)大腸癌晚期患者有進(jìn)行性消瘦，惡病質(zhì)，腹水等,并發(fā)癥,見于晚期，主要有腸梗阻，腸出血及癌腫腹腔轉(zhuǎn)移引起的相關(guān)并發(fā)癥 左側(cè)大腸癌有時(shí)會(huì)以急性完全性腸梗阻為首次就診原因,臨床表現(xiàn)總結(jié),（1）左側(cè)結(jié)腸癌 由于乙狀結(jié)腸腔最狹小，而且左半結(jié)腸的糞便已成固體，因此左側(cè)結(jié)腸癌主要表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性腸梗阻或

14、頑固性便秘。腹脹、腹痛、腹鳴較明顯。癌腫潰破可使大便表面粘附血液和粘液，有時(shí)便鮮血。早期常易誤診為單純性便秘。 （2）右半結(jié)腸癌 主要表現(xiàn)為消化不良、右上腹不適、大便不規(guī)則、腹痛及腹部腫塊，病情逐漸發(fā)展，出現(xiàn)進(jìn)行性貧血、消瘦、發(fā)熱等，常易誤診為結(jié)腸炎、腸結(jié)核、慢性闌尾炎、克羅恩病及膽囊炎等。 （3）直腸癌 主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，有排便不清感覺。糞便變細(xì)，并帶有血液及粘液。如癌腫侵犯骶叢神經(jīng)，可出現(xiàn)劇痛，晚期可出現(xiàn)腸梗阻。癌腫可累及膀胱、前列腺及女性生殖器而出現(xiàn)血尿、尿頻及排尿不暢。 （4）肛門癌 主要表現(xiàn)為便血及排便時(shí)疼痛。癌腫侵犯肛門括約肌，可引起大便失禁。,右、左半結(jié)腸癌有何不同特點(diǎn)?,

15、右半結(jié)腸發(fā)生于胚胎的中原腸，血液由腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)，靜脈血經(jīng)腸系膜上靜脈主要回流入右半肝，故右半結(jié)腸癌多轉(zhuǎn)移到右半肝 . 左半結(jié)腸發(fā)生于胚胎后原腸，血液由腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)，靜脈血經(jīng)由腸系膜下靜脈進(jìn)入脾靜脈，再經(jīng)門靜脈到左半肝，故左半結(jié)腸癌比較易發(fā)生左半肝轉(zhuǎn)移。 右半結(jié)腸腸腔較大，腸壁薄易擴(kuò)張，生理功能是吸收水、電解質(zhì)及部分葡萄糖，腸內(nèi)容物多呈液態(tài)或半液態(tài)，所以右半結(jié)腸癌不易發(fā)生腸梗阻 左半結(jié)腸腸腔狹小，生理功能主要是吸收水分及貯存大便，所以腸內(nèi)容物成形且較干硬呈半固態(tài)。原發(fā)癌腫多為浸潤型硬癌，環(huán)狀生長，故左半結(jié)腸癌臨床上有近一半的病人表現(xiàn)為腸梗阻。而這種腸梗阻的出現(xiàn)往往是漸進(jìn)性的，病變?cè)缙趦H有

16、大便習(xí)慣改變，隨著病情的發(fā)展，環(huán)狀生長的腫瘤導(dǎo)致腸腔縮窄而出現(xiàn)便秘癥狀。爾后縮窄上端腸腔積液增多，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，故便秘后又可出現(xiàn)腹瀉，常為兩者交替出現(xiàn)。腫瘤再進(jìn)一步發(fā)展引起完全性腸梗阻，臨床上表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹脹、痙攣性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)及無排便排氣等癥狀。,右、左半結(jié)腸癌有何不同特點(diǎn)?（續(xù)）,右半結(jié)腸血供豐富，結(jié)腸癌腫生長快，瘤體大，故80的病人可于右腹部觸及腫塊，回盲部腫塊尤為常見。由于癌腫侵及血管，常發(fā)生中央性缺血性壞死脫落，導(dǎo)致潰爛出血。早期出血不多時(shí)表現(xiàn)為大便隱血，以后出血漸多，大便呈暗紅或醬色。癌性潰瘍繼發(fā)感染，致腸粘液分泌增加，臨床上出現(xiàn)粘液血便及貧血。 左半結(jié)腸患者因腫瘤壞死繼發(fā)出

17、血，可出現(xiàn)粘液血便或血便，但量一般較少，且血與大便相混合，色澤呈暗紅或鮮紅色，大出血者少見。 右半結(jié)腸癌早期約70一80的病人常有飯后右側(cè)腹部隱痛和脹痛，活動(dòng)加劇，偶爾為陣發(fā)性，出現(xiàn)類似慢性膽囊炎或胃十二指腸潰瘍、慢性闌尾炎等癥狀，易造成誤診。癌腫中心性壞死繼發(fā)感染，毒血癥狀顯著，臨床上常表現(xiàn)為消瘦、虛弱、食欲減退、發(fā)熱等全身中毒癥狀。 左半結(jié)腸癌在早期就可出現(xiàn)大便改變及梗阻癥狀，且比右半結(jié)腸癌多 l倍左右，因此該類病人就診往往較右半結(jié)腸為早。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一.糞便隱血檢查 二.結(jié)腸鏡檢查 三.X線鋇劑灌腸 四.其他影像學(xué)檢查 五.其他檢查,一.糞便隱血檢查,使用便潛血檢查的一個(gè)基礎(chǔ)是大

18、腸癌和腺瘤會(huì)出血。 對(duì)于比較小的腺瘤，發(fā)生出血的機(jī)會(huì)較少，而越接近大腸癌的病變，出血的機(jī)會(huì)越多，使用便潛血也越容易發(fā)現(xiàn)。 結(jié)果會(huì)受到食物的影響，并且當(dāng)病變無活動(dòng)性出血時(shí)容易發(fā)生假陰性。 建議從對(duì)三個(gè)不同時(shí)間的大便標(biāo)本進(jìn)行兩次檢查以提高陽性率。并且應(yīng)該將該項(xiàng)檢查當(dāng)成一個(gè)長期的程序來做，而不是偶爾一次的檢查，這樣可以大大提高敏感率。 下一步要改進(jìn)的是大便檢查的技術(shù)，包括大便中變異基因的檢測(cè)，以及免疫組化的方法。陽性率更高，且不受食物的影響。,二.結(jié)腸鏡檢查,結(jié)腸鏡檢查是唯一一個(gè)集檢查和治療于一身的方法。特異性和敏感性均較好. 對(duì)大腸癌具確診價(jià)值.通過結(jié)腸鏡能直接觀察全大腸的腸壁,腸腔的改變,并確定

19、腫瘤的部位,大小及浸潤范圍,取活檢可獲確診. 放大內(nèi)鏡（亦稱擴(kuò)大內(nèi)鏡），其可將粘膜影像放大100倍以上，可重點(diǎn)觀察結(jié)腸隱窩開口改變。 內(nèi)鏡色素灑布（亦稱色素內(nèi)鏡），通常用靛胭脂、美藍(lán)及甲酚紫作為灑布劑。通過色素的分布而對(duì)炎性病變、微小息肉及息肉癌變等作出診斷。將放大內(nèi)鏡與色素內(nèi)鏡結(jié)合應(yīng)用，則更能清楚地顯現(xiàn)隱窩形態(tài)改變，利于檢出早期病變。 熒光法（亦稱熒光內(nèi)鏡），利用卟啉衍生物在腫瘤組織中蓄積，并經(jīng)激光誘發(fā)熒光，以便指示重點(diǎn)觀察和取材活檢，提高陽性發(fā)現(xiàn)。,三.X線鋇劑灌腸,最好采用氣鋇雙重造影,可發(fā)現(xiàn)充盈缺損,腸腔狹窄,粘膜皺襞破壞等征象,顯示癌腫部位和范圍.對(duì)結(jié)腸鏡檢查因腸腔狹窄等原因未能繼續(xù)

20、進(jìn)鏡者,鋇劑灌腸對(duì)腸鏡未及腸段的檢查尤為重要.,四.其他影像學(xué)檢查,CT主要用于了解大腸癌腸外浸潤及轉(zhuǎn)移情況,有助于進(jìn)行臨床病理分期,以制訂治療方案,對(duì)術(shù)后隨訪亦有價(jià)值.,四.其他影像學(xué)檢查(續(xù)),18氟化脫氧葡萄糖正電子發(fā)射攝影（18FDG-PET）在不能解釋的術(shù)后CEA升高而常規(guī)的影像學(xué)檢查陰性的病例的陽性預(yù)斷價(jià)值為89%,陰性預(yù)斷價(jià)值為100%,四.其他影像學(xué)檢查(續(xù)),超聲內(nèi)鏡（eus），通過內(nèi)鏡超聲可測(cè)定腫瘤部位、范圍及深度。一般認(rèn)為eus對(duì)腫瘤浸潤深度判定準(zhǔn)確率可達(dá)80%以上，同時(shí)還可測(cè)定淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器有無轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)前可用eus進(jìn)行dukes式tnm分期。eus對(duì)炎性浸潤，以

21、及淋巴結(jié)輕微轉(zhuǎn)移分辨不甚理想，而且術(shù)前對(duì)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移最終需經(jīng)ct或mri確定，故eus對(duì)大腸癌分期診斷尚有一定限度。然而在確定大腸腫物是否僅在粘膜或粘膜下層，是否侵及肌層或更深層次，這是單純內(nèi)鏡觀察所不及的。,四.其他影像學(xué)檢查(續(xù)),磁共振內(nèi)鏡，這是一種新的檢查技術(shù)，它可把掃描所得圖像用于術(shù)前分期，特別是對(duì)遠(yuǎn)端大腸癌的術(shù)前分期診斷是一種簡(jiǎn)便途徑。但該技術(shù)現(xiàn)僅為開始，很少單位開展。,四.其他影像學(xué)檢查(續(xù)),ct重建結(jié)腸鏡影像（ctc），簡(jiǎn)稱ct結(jié)腸鏡。該項(xiàng)技術(shù)并非應(yīng)用結(jié)腸鏡，而是用ct對(duì)結(jié)腸各角度，即二維、三維所得數(shù)據(jù)成像。morra等2對(duì)25例經(jīng)結(jié)腸鏡和外科手術(shù)證實(shí)的大腸癌病人進(jìn)行ct模擬

22、結(jié)腸鏡，結(jié)果23例成功，發(fā)現(xiàn)66個(gè)病灶（其中20個(gè)病灶為假陽性，系糞便或殘鋇劑所致）。此種檢查因無痛苦，易為病人接受，在國內(nèi)僅少數(shù)單位開展。,五.其他檢查,CEA對(duì)本病的診斷不具有特異性,但定量動(dòng)態(tài)觀察,對(duì)大腸癌手術(shù)效果的判斷與術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)視,均有價(jià)值.,診斷和鑒別診斷,一.診斷 二.鑒別診斷,一.診斷,要求做到早期診斷本病. 應(yīng)做到對(duì)有癥狀就診者不漏診大腸癌的診斷 ,認(rèn)識(shí)大腸癌的有關(guān)癥狀如排便習(xí)慣與糞便性狀改變,腹痛,貧血等. 大腸癌的檢查必須由簡(jiǎn)入繁有步驟地進(jìn)行，例如對(duì)發(fā)病率最高的直腸癌，如果沒有進(jìn)行直腸指診或直腸鏡檢查，而首先作鋇灌腸檢查反而容易漏診。 提高結(jié)腸癌的警惕性,及早進(jìn)行X線鋇

23、劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查,是早期診斷的關(guān)鍵. 對(duì)40歲以上具有下列高危因素者:大腸腺瘤,有家族史如大腸息肉綜合征或家族遺傳性非息肉大腸癌或一級(jí)血緣親屬中有大腸癌,潰瘍性結(jié)腸炎等,應(yīng)進(jìn)行長期隨訪,可定期腸鏡檢查. 50歲以上每年查一次FOB，每3-5年查一次結(jié)腸鏡。,二.鑒別診斷,右側(cè)大腸癌注意與下列疾病鑒別:腸阿米巴病,腸結(jié)核,血吸蟲病,闌尾病變,克羅恩病等. 左側(cè)大腸癌注意與下列疾病鑒別:痔,功能性便秘,慢性細(xì)菌性痢疾,血吸蟲病,潰瘍性結(jié)腸炎,克羅恩病,直腸結(jié)腸息肉,憩室炎等. 年齡較大者近期出現(xiàn)癥狀或癥狀發(fā)生改變,切勿未經(jīng)檢查而輕易下腸易激綜合征的診斷,以免漏診大腸癌.,結(jié)腸癌如何與慢性腸炎相鑒

24、別?,結(jié)腸癌在腸壁形成腫塊，造成不同程度的腸梗阻；糞便的積存長期刺激腸壁引起糞性腸炎而腹瀉；腫瘤潰破侵犯血管造成便血。這些癥狀很容易被誤診為慢性腸炎。 引起慢性腸炎的疾病不少，如慢性痢疾、腸結(jié)核、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎等。這些疾病的共同特點(diǎn)是腸粘膜有廣泛的炎癥，所以排便次數(shù)增多，一般每次能排出些糞便，糞便中可能混有血和粘液。 慢性腸炎病人排便前一般先有腸蠕動(dòng)增加，所以病人感到腹痛或腹部不適，排便后能緩解，便意也解除，直到下次發(fā)作，兩次發(fā)作一般間隔一至數(shù)小時(shí)，慢性腸炎一般無明顯的梗阻現(xiàn)象； 結(jié)腸癌病人雖然排便次數(shù)也增多，但排出的常常不是糞便，而只是血和粘液。即使有糞便排出，血、粘液與糞便不相混合

25、，而是粘附在糞便表面。除非晚期合并腸梗阻，大腸癌病人排便前一般沒有腹痛，排便后便意也不會(huì)明顯減輕，常常有排便不盡的感覺。,直腸癌如何與痔瘡相鑒別?,痔瘡分為內(nèi)痔和外痔兩種，是直腸下段及肛門管壁內(nèi)靜脈叢擴(kuò)張、彎曲而形成的靜脈團(tuán)。出血是痔瘡常見的癥狀之一，一般外痔肉眼能看到，而內(nèi)痔則看不到，所以內(nèi)痔出血最容易與直腸癌相混淆，應(yīng)注意區(qū)別。 內(nèi)痔出血常常不伴疼痛(如果痔合并感染，也會(huì)有肛門部跳痛)，出血量不大時(shí)，僅糞便表面帶血，或排便后滴出幾滴血；出血量大時(shí)，可以血流如注，血色鮮紅，常常染紅整個(gè)便器。 和內(nèi)痔出血相比，直腸癌出血量也可以較大，但由于直腸癌位置常常高于內(nèi)痔，出血在腸內(nèi)存留的時(shí)間稍長，所以

26、直腸癌出血血色稍暗，有時(shí)沒有糞便，僅排出一些膿血和粘液。病人常常訴苦排便困難，經(jīng)常有殘便感，頻繁產(chǎn)生便意，可有里急后重感。疼痛多在直腸癌的晚期出現(xiàn)。,預(yù)防,一級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防,主要是預(yù)防其發(fā)病,包括改變生活方式如控制脂肪攝入,增加纖維膳食,積極防治癌前病變?nèi)绱罅Ψ乐窝x病,根治直腸及結(jié)腸腺瘤和腺瘤病. 化學(xué)藥物的預(yù)防如非甾體類消炎藥Cox-2抑制劑,多不飽和脂肪酸,維生素A/C/D/E,鈣劑等應(yīng)用于高危人群有一定療效. 由于80%大腸癌由大腸腺瘤演變而來,結(jié)腸鏡的應(yīng)用為大腸腺瘤的檢出和摘除提供了滿意的方法,因此大腸癌是一種可預(yù)防,發(fā)病可望控制和減少的癌腫.約30%-50%的病例為多

27、發(fā)腺瘤,且摘除后約30%的病人又可再長新的腺瘤,因此必須定期隨訪,進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查.,二級(jí)預(yù)防,主要是早診斷,早治療 對(duì)高危人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)有利于降低大腸癌的發(fā)病率和死亡率.高危人群包括大腸腺瘤患者,潰瘍性結(jié)腸炎以及克羅恩病患者等. 對(duì)高危人群進(jìn)行隨訪的措施包括定期糞隱血試驗(yàn),直腸指檢,結(jié)腸鏡檢查及鋇劑X線檢查等.,治療,關(guān)鍵在早期發(fā)現(xiàn)與早期診斷,從而能有根治機(jī)會(huì). 1.手術(shù)治療 2.化學(xué)藥物治療 3.放射治療 4.內(nèi)鏡下治療 5.其他治療,手術(shù)治療,廣泛性根治手術(shù)包括癌腫,足夠的兩端腸段及該區(qū)域的腸系膜和淋巴結(jié)切除,這是根治大腸癌最有效的方法. 結(jié)腸癌的治療 直腸癌的治療 肝轉(zhuǎn)移的處理 并發(fā)癥的

28、處理,1.結(jié)腸癌的治療,由于結(jié)腸具有寬長系膜,易將整個(gè)相關(guān)的系膜相關(guān)淋巴引流系統(tǒng)全部切除,因此其預(yù)后一般較直腸癌好. 手術(shù)方法和范圍的選擇取決于癌腫部位:如盲腸,升結(jié)腸,結(jié)腸肝曲癌做右半結(jié)腸切除術(shù);橫結(jié)腸癌做橫結(jié)腸切除術(shù);結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌做左半結(jié)腸切除術(shù);乙狀結(jié)腸癌做乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù).,2.直腸癌的治療,手術(shù)方法根據(jù)癌腫部位而定,一般上段(距肛緣大于10cm)直腸癌做直腸前切除術(shù);下段(距肛緣小于5cm)直腸癌做Miles術(shù);中段(距肛緣5-10cm)直腸癌手術(shù)方式根據(jù)腫瘤大小及病理類型,分化程度,生長方式以及病人的全身情況而決定是否做括約肌保留(保留肛門)手術(shù). 為降低中下段直腸癌的

29、復(fù)發(fā)率,近年來“全直腸系膜切除（TME)”手術(shù)原則得到了重視采用TME技術(shù)可使直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率從傳統(tǒng)的降至左右,.肝轉(zhuǎn)移的處理,大腸癌診斷確定時(shí)約已有肝轉(zhuǎn)移在大腸癌切除后的病人中將發(fā)生肝轉(zhuǎn)移 如果大腸癌病人除肝臟轉(zhuǎn)移外無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶又能做根治性切除者，應(yīng)對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移灶做積極的治療 在肝轉(zhuǎn)移病人中有還可做肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù) 對(duì)肝轉(zhuǎn)移已無法手術(shù)切除但原發(fā)灶還可切除者，可做原發(fā)灶姑息性切除加肝固有動(dòng)脈結(jié)扎，或肝動(dòng)脈，門靜脈分別置化療，或轉(zhuǎn)移灶注射無水酒精等治療,也可術(shù)后再做介入化療和栓塞治療.,4.并發(fā)癥的處理,（一）腸梗阻 大腸癌合并腸梗阻的發(fā)生率約有10%-20%。梗阻部位以脾曲及乙狀結(jié)腸較多

30、見。 梗阻發(fā)生后，由于回盲瓣的作用，多表現(xiàn)為閉袢性腸梗阻。梗阻近側(cè)的大腸可以因擴(kuò)張而發(fā)生缺血性結(jié)腸炎，以至壞疽，穿孔。大腸癌梗阻合并穿孔其死亡率可達(dá)30%-40%，治療后的5年生存率僅10%左右。 右側(cè)大腸癌梗阻多數(shù)同意在急癥情況下進(jìn)行一期切除吻合。 左側(cè)大腸癌梗阻近年來已認(rèn)識(shí)到分期手術(shù)雖較安全，但遠(yuǎn)期療效較差。如病人全身情況許可，應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)行一期結(jié)腸次全切除，進(jìn)行回腸與直腸或乙狀結(jié)腸吻合。,4.并發(fā)癥的處理(續(xù)),（二）腸穿孔 大腸癌穿孔的發(fā)生率為3%-8%。大腸癌穿孔的手術(shù)和圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高，年生存率低于這可能與穿孔后結(jié)腸癌細(xì)胞在腹腔種植有關(guān) 穿孔可發(fā)生于腫瘤部位，或其近側(cè)大

31、腸，或擴(kuò)張的盲腸。穿孔發(fā)生部位以乙狀結(jié)腸下段最多，其次為盲腸。 手術(shù)治療應(yīng)爭(zhēng)取切除腫瘤及穿孔的腸段，單純處理穿孔的療效很差。 游離穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎首先需著重糾正全身情況，如抗休克；控制感染；糾正水，電解質(zhì)失衡；補(bǔ)充血容量等，數(shù)小時(shí)后即行急癥手術(shù)。,化學(xué)藥物治療,臨床診斷的大腸癌病人中，已屬Dukes分期D期，手術(shù)已無法根治，必須考慮予以化療 行大腸癌根治術(shù)病人中仍有左右的病例復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，主要是術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移灶或術(shù)中未將病灶完全切除，因此在剖腹術(shù)中先進(jìn)行腫瘤腸腔內(nèi)化療或直腸癌術(shù)前灌腸給藥，可阻止癌細(xì)胞擴(kuò)散，殺傷和消滅癌細(xì)胞 術(shù)后繼續(xù)化療，有可能提高根治術(shù)后年生存率，但總的療效統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

32、不顯著 對(duì)大腸癌有效的化療藥物常首選Fu,其次尚可用絲裂霉素及表阿霉素等，聯(lián)合用藥有可能提高療效，降低或不增加毒性，減少或延緩耐藥性的出現(xiàn)，已有不少聯(lián)合化療方案用于大腸癌的化療,大腸癌化療效果不理想,在消化道腫瘤中，大腸癌相對(duì)屬于化療敏感性差的腫瘤。其根本原因尚難定論只是有幾種說法而已。首先是認(rèn)為大腸在漫長的人類進(jìn)化過程中，一直是與外界環(huán)境直接發(fā)生密切接觸的器官，腸粘膜細(xì)胞曾暴露于不少毒物（有的是藥物）的面前，早已形成了抗藥性。另一種說法是從細(xì)胞學(xué)上來說，大腸癌的細(xì)胞分化比較好，其不少特點(diǎn)與正常的腸粘膜細(xì)胞較相接近，凡屬于這種情況，一般化療也效果較差。晚近的研究又進(jìn)一步深入到分子生物學(xué)水平，認(rèn)

33、為大腸癌細(xì)胞中可能存在耐藥基因，由于它的表達(dá)而呈現(xiàn)出對(duì)化療耐藥。 近年來受到重視的“生化調(diào)變”理論使大腸癌的化療效果有所改進(jìn)。生化調(diào)變劑是這樣一類藥物，它本身毒性很低或?qū)嶋H上并無毒性，但它又不具有或略有抗癌活性。當(dāng)它與抗癌藥一起使用時(shí)可使抗癌藥物細(xì)胞內(nèi)的代謝發(fā)生有利的改變，從而實(shí)現(xiàn)了化療療效的提高。例如將氟尿嘧啶與甲酰四氫葉酸鈣或（和）干擾素一起使用，療效可比單用氟尿嘧啶提高1倍以上。,化學(xué)治療,對(duì)于能手術(shù)切除的大腸癌，可以在手術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后進(jìn)行化療. 術(shù)前化療 術(shù)前化療的目的是：使瘤灶局限，消除不能為手術(shù)發(fā)現(xiàn)的微小癌灶；使不能切除的腫瘤變?yōu)榭汕谐?；抑制術(shù)中癌擴(kuò)散或預(yù)防癌細(xì)胞進(jìn)入門靜脈而引

34、起肝轉(zhuǎn)移。常予5-Fu口服或靜脈注射。也有人主張術(shù)前予以5-Fu動(dòng)脈灌注。 術(shù)中化療 指在手術(shù)中局部給予化療藥物，以減少術(shù)中癌腫播散和種植的機(jī)會(huì)，或消滅殘存癌細(xì)胞。術(shù)中化療有腹腔藥物灌洗和腸腔化療兩種，以后者最常采用。 術(shù)后化療 接受根治性手術(shù)的大腸癌患者，盡管手術(shù)時(shí)所有肉眼可見的腫瘤已被切除，但復(fù)發(fā)者仍甚多見，尤其在腫瘤累及漿膜或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例。如果患者已有肝或肝外轉(zhuǎn)移，則術(shù)后復(fù)發(fā)率更高。從現(xiàn)有的資料看，術(shù)后8周接受輔助治療可明顯推遲腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率。結(jié)腸癌和直腸癌術(shù)后輔助治療的方法不同。,化學(xué)治療,結(jié)腸癌手術(shù)后 Dukes A期結(jié)腸癌患者予后良好，術(shù)后無需化療； C 期患者術(shù)后應(yīng)

35、采用5-Fu加左旋咪唑的輔助化療。美國FDA已批準(zhǔn)將此治療作為Dukes C期結(jié)腸癌患者術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但對(duì)B期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，輔助化療是否有益，尚待研究. 進(jìn)展型大腸癌的化療 已證明對(duì)播散型大腸癌化療有中等度療效，常用氟嘧啶（5-Fu，5-氟脫氧尿嘧啶）、亞硝脲（Nitrosoureas）和絲裂霉素C等。但單一化療藥的效果不理想。聯(lián)合化療-u和甲酰四氫葉酸聯(lián)合療法效果較好。,大腸癌輔助化療進(jìn)展,以氟脲嘧啶為基礎(chǔ)藥物的化療方案和療效 5-FU應(yīng)用于大腸癌臨床治療已有40余年，是治療大腸癌最有效的藥物。 5-FU為周期特異性藥物，在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化為其活性代謝物抑制胸腺嘧啶苷酸合成酶，阻斷胸腺嘧

36、啶脫氧核苷形成，干擾DNA形成，主要?dú)缭鲋持芷赟期細(xì)胞。 5-FU的半衰期短（820分鐘，平均16分鐘），滴注可以維持有效血藥濃度，增加S期腫瘤細(xì)胞的暴露，發(fā)揮更好的瘤細(xì)胞減滅作用。 理論上認(rèn)為術(shù)后化療越早越好，但術(shù)后圍手術(shù)期化療經(jīng)常受各種因素的制約，絕大多數(shù)臨床試驗(yàn)于術(shù)后4周內(nèi)開始。 （一）MOF方案 5-FU、長春新堿、甲基亞硝脲（Me-CCNU）聯(lián)用 MOF方案不僅毒副作用大，而且在治療過程中有引起白血病的危險(xiǎn)，在結(jié)腸癌的輔助化療中已為5-FU加LV方案及5-FU加LEV所替代。,大腸癌輔助化療進(jìn)展,（二）5-FU加LV聯(lián)合化療方案 lV近20年來發(fā)現(xiàn)的最有效的生物調(diào)節(jié)劑，其通過與5-

37、FU在體內(nèi)的活性物氟脲嘧啶脫氧核苷酸（FDUMP）和胸苷酸合成酶（TS）形成穩(wěn)定的三重復(fù)合物，抑制DNA的合成，進(jìn)一步增強(qiáng)5-FU的療效。 在對(duì)DukesD期的病例治療過程中發(fā)現(xiàn)其有效率較單用5-FU提高1倍 . （三）5-FU加左旋咪唑聯(lián)合化療方案 5-FU與左旋咪唑（LEV）合用治療DukesB2、C結(jié)腸癌較單純手術(shù)組無瘤生存率提高。 三、給藥途徑探討 （一）門脈灌注化療 近半數(shù)根治術(shù)后的病人發(fā)生肝轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致治療失敗. 不少研究將門脈灌注化療（portalveininfusion，PVI）應(yīng)用于輔助化療，以期減滅微小轉(zhuǎn)移灶，降低肝轉(zhuǎn)移率，提高生存率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)確能提高無瘤生存率和總生存率（5

38、25），降低年死亡率1015。但同時(shí)發(fā)現(xiàn)PVI并不能降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。 最大的臨床對(duì)照試驗(yàn)NSABPC-02發(fā)現(xiàn)PVI治療組的肝轉(zhuǎn)移較單純手術(shù)組多（4946）。提示以5-FU為基礎(chǔ)藥物的PVI之所以有效主要在于其應(yīng)用于圍手術(shù)期和持續(xù)滴注，而與給藥途徑無關(guān)。,大腸癌輔助化療進(jìn)展,（二）腹腔化療 大腸癌術(shù)后的腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移是治療失敗的第二位原因。 腹腔內(nèi)化療能在腹腔內(nèi)產(chǎn)生較靜脈給藥高200400倍的濃度，而化療藥物通過腹膜吸收回流至門脈、淋巴管到肝臟，產(chǎn)生與門脈給藥相當(dāng)?shù)臐舛?，又有利于減滅腹腔微小轉(zhuǎn)移灶，從而提高療效。Sugarbaker等報(bào)道，腹腔化療較靜脈化療能明顯減少腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，但不能提高生存

39、率和降低肝轉(zhuǎn)移率。 目前尚缺乏大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)闡明腹腔化療的具體療效。 四、展望 喜樹堿（irinotecan，CPT-11）為一真核細(xì)胞內(nèi)拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑，應(yīng)用于臨床可獲與5-FU加LV方案相同有效率，且對(duì)5-FU加LV方案耐藥的病例仍有效。 草酸鉑（oxaliplatin）為一雙氨基環(huán)已烷鉑類化合物，屬烷化劑。單用僅有10的有效率，而與5-FU及LV合用則有5359有效率 . ZD1694（tomodex，raltitrexed）為胸苷酸合成酶（TS）的抑制劑，反應(yīng)率為20，穩(wěn)定期、生存時(shí)間均可與5-FU加LV方案相比，且副作用較少。,大腸癌輔助化療進(jìn)展,大腸癌輔助化療雖已取得一定進(jìn)展，

40、但不同的給藥途徑、不同的藥物方案、不同的給藥方法對(duì)病人的療效有待進(jìn)一步研究。 另一方面正著眼于聯(lián)合療法和新療法。正在進(jìn)行直腸癌術(shù)前放化療與術(shù)后放化療的對(duì)比（INT0147、NSABPR-03），將單克隆抗體療法應(yīng)用于臨床（有報(bào)道能提高15的生存率）及抗腫瘤疫苗應(yīng)用于術(shù)后輔助治療。 新的化療藥物如（CPT-、Oxaliplatin、ZD1694）也是今后輔助化療研究的一個(gè)重要方向。,放射治療,大腸癌手術(shù)治療后5年生存率一般在50%-60%,治療失敗的原因主要為局部復(fù)發(fā)率較高,故提高大腸癌治療效果必須考慮綜合治療,目前研究效果較好的是外科和放療的綜合治療,包括術(shù)前放療,術(shù)中放療,術(shù)后放療,“三明治

41、”式放療等對(duì)晚期直腸癌，尤其是局部腫瘤浸潤到附近組織以及有外科禁忌征患者，應(yīng)用姑息性放療亦常有較滿意的療效 .放療和外科綜合治療 .單純放療,放療和外科綜合治療,術(shù)前放療：提高手術(shù)切除率；減少淋巴結(jié)受侵率和晚期病人百分率；減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；減少局部復(fù)發(fā)率和提高生存率 術(shù)后放療：.減少局部復(fù)發(fā)率：術(shù)后放療開始的早的病人，其效果將更好，一般宜在術(shù)后兩個(gè)月內(nèi)開始；.提高生存率：術(shù)后放療病人年生存率比單純手術(shù)有明顯提高 “三明治”式放療：充分發(fā)揮術(shù)前放療和術(shù)后放療的優(yōu)勢(shì)，并克服兩者的不足，采用術(shù)前放療手術(shù)術(shù)后放療的方法，稱“三明治”式放療 術(shù)中放療：為了提高腫瘤組織的照射劑量及減少正常組織的不必要照射，近

42、年來有報(bào)道采用術(shù)中直視下放療,單純放療,對(duì)局部晚期，各種原因不能手術(shù)以及術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)用姑息性放療能緩解癥狀，減輕痛苦,內(nèi)鏡下治療,限于粘膜層的早期大腸癌基本上均見于腺瘤癌變的病例，可采用內(nèi)鏡下癌變腺瘤完整切除 在不能進(jìn)行手術(shù)治療的晚期病例，可通過內(nèi)鏡放置擴(kuò)張金屬支架預(yù)防腸腔狹窄和梗阻，或鏡下激光治療亦有一定療效 冷凍療法是采用制冷劑液態(tài)氮，通過肛門鏡充分暴露直腸癌腫后選用大小不等炮彈式冷凍頭接觸腫瘤組織制冷，可有效殺傷和破壞腫瘤組織，在中晚期病人不能手術(shù)時(shí)酌情使用，可免于做人工肛門，配合化療能獲一定療效,染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡的應(yīng)用是提高早期大腸癌診治水平的重要手段,1染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡是發(fā)

43、現(xiàn)結(jié)腸微小病變及凹陷性病變（iic病變）的基礎(chǔ)。 在日本，腸鏡下檢測(cè)出直徑小于mm結(jié)腸超微小病變已越來越多。因此可以說結(jié)腸腫瘤的早期檢測(cè)方法已經(jīng)發(fā)展并接近成熟。 以往由于在大腸腺瘤癌變學(xué)說指導(dǎo)下，人們將早期發(fā)現(xiàn)大腸癌的注意力主要放在息肉癌變上，而對(duì)凹陷型早期大腸癌發(fā)現(xiàn)甚少。 近年來，日本學(xué)者采用放大電子內(nèi)鏡及實(shí)體顯微鏡（stereomicroscopy）對(duì)凹陷型及扁平型大腸病變進(jìn)行了深入研究，根據(jù)組織學(xué)表現(xiàn)，凹陷型大腸腫瘤目前被認(rèn)為較隆起型的惡性程度高，這通常反應(yīng)了大腸腫瘤真實(shí)面貌。 而隆起型腫瘤與其它類型大腸惡性腫瘤相比，其粘膜下浸潤率也較低，而凹陷型粘膜下浸潤率最高，這一事實(shí)也支持上述觀點(diǎn)

44、。凹陷型腫瘤具有粘膜肌層較薄這一特點(diǎn)，因此癌細(xì)胞極易穿過粘膜肌層浸潤到粘膜下層。 因此，對(duì)大腸 = 2 * roman iic病變應(yīng)高度重視，在臨床內(nèi)鏡檢查中應(yīng)采用粘膜染色技術(shù)及放大內(nèi)鏡觀察以早期發(fā)現(xiàn)這類病變。,染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡的應(yīng)用是提高早期大腸癌診治水平的重要手段(續(xù)),11 大腸微小病變的發(fā)現(xiàn)及染色內(nèi)鏡的應(yīng)用技術(shù) 在常規(guī)內(nèi)鏡檢查中，內(nèi)鏡醫(yī)師的注意力不應(yīng)僅放在隆起性病變上，更要注意大腸粘膜局部的改變，這類病變?cè)谀c鏡下主要表現(xiàn)有：粘膜發(fā)紅、蒼白、血管網(wǎng)消失，易出血性、腸粘膜無名溝中斷（interruption of the mucosal innominate grooves）、病變周圍白

45、斑中央凹陷、粘膜表面凹凸不整、腸壁輕度變形等。 腸鏡下如發(fā)現(xiàn)上述征象，必須應(yīng)用充氣和吸氣方法來觀察是否存在吸氣變形，因?yàn)檎衬?nèi)癌或僅有輕度粘膜下浸潤癌在氣體量減少時(shí)病變周圍的正常粘膜表現(xiàn)為增高同時(shí)凹陷部表現(xiàn)為更加明顯；當(dāng)病變明顯浸潤到粘膜下層時(shí)，則病變固定且變硬，吸氣變形消失。而良性病變?cè)谖鼩鈺r(shí)，病變和周圍粘膜同時(shí)增高并且沒有明顯的形態(tài)改變。 氣體量改變對(duì)病變觀察后，則需進(jìn)行腸道粘膜染色，通常采用0.4%靛胭脂. 然后采用放大電子腸鏡對(duì)大腸腺管開口形態(tài)（pit pattern）進(jìn)行仔細(xì)觀察，判斷大腸腺管開口的類型，通過分類可以對(duì)腫瘤性病變和是否為粘膜癌或粘膜下癌可以作出大致的判斷。,染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡的應(yīng)用是提高早期大腸癌診治水平的重要手段(續(xù)),2大腸平坦性病變及iic病變的處理大腸平坦性病變的處理與隆起性病變處理不同，隆起性病變通常采用內(nèi)鏡下電切技術(shù)即可將腫瘤摘除；但大腸平坦性病變則不適合采用這一方法。 對(duì)于小的平坦性病變或無蒂及寬基息肉等可采用內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（endoscopic mucos