1、圍術(shù)期血液管理,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 張 衛(wèi),Perioperative Blood Management,病 例,病史 66歲,女性, 不穩(wěn)定心絞痛 冠狀血管造影顯示3支病變, 左主干狹窄60% 服用藥物：阿司匹林，氯吡格雷 高血壓3級(jí) HCT = 34%，BSA = 1.5 擬行手術(shù): L4/5腰椎滑脫內(nèi)固定術(shù),問 題,本例病人是否有圍術(shù)期輸血的高風(fēng)險(xiǎn)因素? 可以停用抗血小板藥物嗎? 如何進(jìn)行圍術(shù)期的血液管理?,血液管理的概念,血液管理是指運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理念，科學(xué)應(yīng)用安全有效的內(nèi)外科技術(shù)，減少或不輸注異體血，并最終改善病人轉(zhuǎn)歸。,為什么要做血液管理？,血液（異體）的本質(zhì) ： 藥品 免疫性藥

2、品 稀有、貴重藥品,血液（藥品）具有兩重性和專用性 輸血得當(dāng)挽救生命 輸血不當(dāng)危及生命 明確特性和應(yīng)用指證，提高療效，減少副作用,血液管理的原則,評(píng)估和治療貧血病人 制定減少失血的計(jì)劃 開展多學(xué)科、多模式聯(lián)合血液管理 床旁快速檢測(cè) 實(shí)施限制性輸血，嚴(yán)格輸血指征 減少醫(yī)源性失血（避免不必要的實(shí)驗(yàn)室檢查） 減少或避免圍術(shù)期抗凝藥、抗血小板藥的應(yīng)用,血液制品,輸血的目的,增強(qiáng)血液的攜氧能力 成分輸血能夠改善凝血 對(duì)心輸出量的容量支持,輸 血 風(fēng) 險(xiǎn),急性和遲發(fā)的輸血反應(yīng) 輸血相關(guān)傳染病 TRALI-輸血相關(guān)急性肺損傷 TA-GVHD-輸血相關(guān)移植物抗宿主病 TRIM-輸血相關(guān)免疫調(diào)節(jié) TAMC-輸血

3、相關(guān)微嵌合體 血液儲(chǔ)存相關(guān)損害,輸 血 風(fēng) 險(xiǎn),輸血是以下情況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素: MODS SIRS 細(xì)胞炎癥反應(yīng) 感染 死亡率升高 ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng),輸血并發(fā)癥,感染性 人類免疫缺陷病毒（HIV） 1 / 1.42.4106 乙型肝炎 1 / 58,000149,000 丙型肝炎 1 / 872,0001.7 106 細(xì)菌感染 1 / 2,000,輸血并發(fā)癥,免疫反應(yīng) 發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng) 1 / 100 過敏性輸血反應(yīng) 1 / 20,00050,000 ABO 血型不合 溶血 1 / 60,000 死亡 1 / 600,000 白細(xì)胞相關(guān)靶器官損傷 1 / 20 - 50 輸血

4、相關(guān)急性肺損傷 1 / 2000 輸血后紫癜 罕見 輸血錯(cuò)誤 1 / 14,000,輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI),占輸血所致死亡的10 14% 發(fā)生率不斷升高 可能為血漿中含有的anti -HLA(人類白細(xì)胞抗原)、 anti-PMN (多形核白細(xì)胞)導(dǎo)致 輸血后6h內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸困難、雙肺水腫、低血壓、發(fā)熱和低氧血癥等 僅輸注50 mL血漿即可發(fā)生,供體血漿中的白細(xì)胞抗體,受體本身的易患因素,血液貯存過程中產(chǎn)生的生物活性脂質(zhì),Reed W, et al. Semin Hematol 2007:44:24-31 Utter G et al. Transfusion 2006 Nov;46(

5、11):1863-9,去白細(xì)胞不能消除輸血相關(guān)微嵌合體,TRICC Study,Herbert PC, et al. NEJM 1999,8.7% vs 16.1%,5.7% vs 13.0%,對(duì)于APACHE II 20和年齡 55歲的病人，輸血增加死亡率,CRIT Study,紅細(xì)胞輸注與高死亡率相關(guān)(OR 1.65 CI 1.35-2.03)； 輸注量3-4單位時(shí) OR 2.62 ,p 0.0001,35%的病人 在Hgb 9接受輸血,手術(shù)患者致病率（包括肺炎和膿毒血癥）和死亡率因輸血顯著增加，即使只輸注1個(gè)單位紅細(xì)胞,輸血與冠脈搭橋患者術(shù)后長(zhǎng)期生存率下降有關(guān),為什么輸血不能改善臨床轉(zhuǎn)歸

6、?,庫(kù)血的特點(diǎn),紅細(xì)胞變形能力下降 2,3-DPG含量減少 代謝性酸中毒 攜氧能力改變 隨貯存時(shí)間增加,死亡紅細(xì)胞增多,庫(kù)血,含有核紅細(xì)胞的貧血患者,紅細(xì)胞的變化,March 20, 2008,26,Koch CG, et al. N Engl J Med 2008; 358:1229-39,庫(kù)血: 老化紅細(xì)胞惡化臨床預(yù)后,如何減少輸血并發(fā)癥?,盡量避免輸血! 術(shù)前鑒別風(fēng)險(xiǎn)因素 采取干預(yù)措施限制輸血- 特別是高風(fēng)險(xiǎn)病人 設(shè)備 藥物 醫(yī)療技術(shù),29,輸血治療的原則,盡量減少不必要的輸血 選擇適合的血制品，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)以適合的劑量輸給適當(dāng)?shù)牟∪?Right blood product, at th

7、e right time, in the right dose, to the right patient who does,輸血的認(rèn)識(shí),血液是一種稀缺的人類資源, （以病人為中心）安全和有效的輸血。 質(zhì)量管理體系-血液安全 質(zhì)量管理體系+評(píng)價(jià)體系-輸血安全 資源管理+有效輸注-病人為中心 有效輸注- 輸血決策-輸血時(shí)效+輸注最小量+遠(yuǎn)期效果+近期療效 血液保護(hù)-血液是稀缺人類資源 指征控制-資源與療效 輸血評(píng)價(jià)-資源與療效,圍術(shù)期血液保護(hù),完善的術(shù)前評(píng)估 手術(shù)患者術(shù)前貧血的診斷和治療 術(shù)前合并心肺疾病患者的治療和改善 凝血功能異常的監(jiān)測(cè)和糾正,圍術(shù)期血液保護(hù),具體血液保護(hù)措施的計(jì)劃和安排 在

8、圍術(shù)期的各個(gè)不同階段，采取不同的或聯(lián)合使用多種技術(shù)手段進(jìn)行血液質(zhì)和量的保護(hù)，減少血液的丟失和對(duì)異體血的需求 相關(guān)科室的協(xié)作和銜接 與外科協(xié)作，提高手術(shù)技能，術(shù)中良好止血 與內(nèi)科協(xié)作，血液保護(hù)及止血藥物的合理應(yīng)用,血液保護(hù)具體措施,控制出血高風(fēng)險(xiǎn)因素 嚴(yán)格掌握輸血指征 減少失血 自體輸血,輸血的高風(fēng)險(xiǎn)因素,高齡 紅細(xì)胞壓積 體格較小 術(shù)前貧血 藥物Drugs 抗血小板藥物 并發(fā)疾?。ǔ溲孕乃ァ⒛I衰、COPD等） 急診或復(fù)雜手術(shù),* Ferraris, et al. STS Guidelines. Ann Thorac Surg. 2011,紅細(xì)胞輸注的恰當(dāng) “扳機(jī)點(diǎn) ”,影響輸血決策的因素,年

9、齡 疾病的嚴(yán)重程度 繼續(xù)出血的速度和程度 氧供不足的癥狀/體征 心肺功能,氧供不足的癥狀/體征,體 征 ScvO2 70% (中心靜脈) SvO2 65% (肺動(dòng)脈導(dǎo)管) 低腦/組織氧飽和度 堿缺失 ABG 乳酸酸中毒- 實(shí)驗(yàn)室檢查 ST 段改變 - ECG TEE發(fā)現(xiàn)左室收縮功能下降,癥 狀 意識(shí)狀態(tài)改變 呼吸困難 胸痛 新出現(xiàn)的心律失常 心動(dòng)過速（容量正常）,Napolitano et al. Critical Care Medicine 2009;37:3124-3157,Pape, A., et al: Blood Transfus 7:250-8, 2009,特殊情況,大量岀血、貧血

10、、低蛋白血癥、重癥感染、凝血異常 解決辦法： 低血容量（休克）晶體、膠體 貧血（供氧不足）RBC 血小板減少Plt 凝血因子減少FFP、冷沉淀 “抗感染”不適宜輸血治療,血液保護(hù)藥物的應(yīng)用,抗纖溶藥物 抑肽酶 賴氨酸類似物(氨甲環(huán)酸) 促紅細(xì)胞生成素（EPO） 去氨加壓素（DDAVP） 凝血酶 重組活化VII因子,減少失血,提高手術(shù)技能 術(shù)前詳細(xì)的手術(shù)方案 術(shù)中精確止血 特殊手術(shù)技術(shù)和設(shè)備 激光刀、超聲刀等 微創(chuàng)手術(shù) 止血?jiǎng)?表面止血?jiǎng)?組織膠/血小板膠 控制岀血的措施 動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷（骨盆、骶尾部手術(shù)、產(chǎn)后岀血）,減少失血,麻醉相關(guān)技術(shù) 血液稀釋 保持正常體溫 控制性低血壓,保 溫,Sess

11、ler D. et al,N Engl J Med 1997; 336: 17301737,減少使用血液制品 紅細(xì)胞減少86% 血漿減少 79% 血小板減少 78% 輸血的可能性減少 40%,血液稀釋,定義：手術(shù)開始前利用膠體或晶體液將血液稀釋到一定程度，最大限度降低血液中有形成分的丟失。 意義： 減少術(shù)中失血 避免或減少同種異體輸血 節(jié)約血源 防治輸血并發(fā)癥,血液稀釋的理論基礎(chǔ),心輸出量增加 血液粘滯度下降，外周阻力下降，回心血量增加，心輸出量增加，機(jī)體運(yùn)氧能力不變 血液粘滯度、外周阻力下降 血液流速增加 組織灌注和氧合改善 氧離曲線右移 紅細(xì)胞利用率增加 機(jī)體氧攝取率增加,血液稀釋技術(shù),血

12、液稀釋的基本原則,患者應(yīng)具備以下標(biāo)準(zhǔn)： Hb 110 g/L，HCT 33%，PLT 100 *109/L 凝血酶原時(shí)間正常 心功能III級(jí)以上，無肝腎功能損害的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 血液稀釋的界限： Hb 70 g/L HCT 25% 白蛋白 30 g/L 維持正常容量或稍高于稀釋前容量,血液稀釋,優(yōu) 點(diǎn),經(jīng)濟(jì) 可獲得含所有血液成分的新鮮全血 減少手術(shù)中血液有形成分的丟失 降低血液粘滯度，改善微循環(huán),缺 點(diǎn),紅細(xì)胞容積短時(shí)間內(nèi)顯著下降 急性血液稀釋的生理效應(yīng),自體輸血,貯存式自體輸血 術(shù)前自體采血貯存 回收式自體輸血 術(shù)中和術(shù)后血液回收 稀釋式自體輸血 急性等容血液稀釋 急性非等容血液稀釋,自體輸血,

13、優(yōu) 點(diǎn), 感染風(fēng)險(xiǎn) 輸血反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn) 解決稀有血型和多種紅細(xì)胞抗體病人的輸血困難 無免疫抑制 反復(fù)自體輸血可刺激骨髓細(xì)胞增生加速 同種異體血需求 ? 宗教要求,缺 點(diǎn), 消耗 需要員工培訓(xùn) 未使用回收血液浪費(fèi) 細(xì)菌污染幾率,貯存式自體輸血,在手術(shù)前數(shù)周乃至數(shù)月前采集自體血保存，以備手術(shù)時(shí)使用；也可在某些疾病緩解期采集自身血液成分，以備必要時(shí)用。 最后一次采血在手術(shù)前3天完成 每次采血200400 mL,兩次采血間隔不少于3天,貯存式自體輸血,優(yōu) 點(diǎn),無病毒感染風(fēng)險(xiǎn) 無輸血反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn) 無免疫功能改變,缺 點(diǎn),需要較長(zhǎng)的術(shù)前準(zhǔn)備期 受病人自身情況的限制 增加醫(yī)療費(fèi)用,臨床輸血技術(shù)規(guī)范（衛(wèi)生部）,2000

14、年6月 第七條： 術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。 手術(shù)室的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。,血液回收系統(tǒng),術(shù)中血液回收 術(shù)后血液回收 術(shù)前血液分離,血液回收的流程,岀血的抗凝與收集 收集血液的過濾與儲(chǔ)存 離心、分離與清洗 血液回輸,血液回收機(jī)示意圖,當(dāng)血液離心后，血液成份會(huì)根據(jù)其密度分層 底部紅色的部分充滿了紅細(xì)胞 紅細(xì)胞大約要占全血的 45% (女性大約 37-48%, 男性大約45-52%) 紅細(xì)胞上面的一層是個(gè)白色窄窄的薄層是由白細(xì)胞和血小板構(gòu)成的。 這一層大約占全血的成分的1%

15、 紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板是血液的有形成分,血液回收原理,血液回收原理,入口,出口,靜水壓,離心力,血液成分分離,術(shù)前收集分離出的不同血液成分： 待處理的血液 回輸血袋（用于貯存濃縮紅細(xì)胞） 廢物袋 PRP血袋（用于貯存富含血小板的血漿） PPP血袋（用于貯存不含血小板的血漿） 離心杯,適應(yīng)證,預(yù)期出血量800 mL或20%估計(jì)血容量 稀有血型配血困難 對(duì)輸異體血產(chǎn)生免疫抗體 拒絕同種異體輸血,禁忌證,血液流出血管外超過6小時(shí)； 懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便、羊水或消毒液污染； 懷疑流出的血液含有惡性腫瘤細(xì)胞； 流出的血液中含有難以洗出的物質(zhì)(表面止血?jiǎng)?、骨水泥?； 血液系統(tǒng)疾病，如鐮狀紅細(xì)胞性

16、貧血，珠蛋白生成障礙性貧血等。,血液回收并發(fā)癥,岀血傾向，血小板減少 血紅蛋白血癥，腎功能不全 細(xì)菌感染，敗血癥 微栓塞、空氣栓塞,庫(kù)血與自體血比較,庫(kù)血與自體血比較,麻醉科醫(yī)生在自體輸血中的職責(zé),掌握自體輸血的相關(guān)知識(shí)及適應(yīng)癥和禁忌癥 術(shù)前負(fù)責(zé)根據(jù)患者診斷、手術(shù)方式及并發(fā)癥決定是否使用自體輸血 負(fù)責(zé)與患者或家屬簽訂知情同意書 術(shù)中負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)患者的生命體征，并決定護(hù)士何時(shí)進(jìn)行自體輸血技術(shù)的操作 負(fù)責(zé)決定何時(shí)將血液回輸給患者本人 負(fù)責(zé)術(shù)后隨訪觀察患者有無輸血并發(fā)癥,如何管理圍術(shù)期抗凝藥?,抗凝藥的影響,抗凝藥導(dǎo)致圍術(shù)期失血增多 患者術(shù)前接受抗凝藥預(yù)防血栓形成 常用抗凝藥物 水楊酸類(ASA)：阿司

17、匹林 抗血小板藥 ADP受體阻滯劑(氯吡格雷、普拉格雷等) 血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑 維生素K拮抗劑（VKAs）：華法令,如何選擇?,James D. Douketis,Chest. 2012; 141(2_suppl):e326S-e350S,VKAs：術(shù)前5天停藥，血栓高危患者采用過渡抗凝措施 ASA：心血管事件低?；颊咄Ｓ?-10天，中高危患者不需停藥 ASA與抗血小板藥雙聯(lián)：停用抗血小板藥5天，繼續(xù)使用ASA,貧血的評(píng)估與治療 減少術(shù)前檢查不必要的抽血 術(shù)前抗凝藥物管理 促紅細(xì)胞生成藥物 鐵劑 術(shù)前自體血貯存,麻醉技術(shù) 控制性低血壓 自體血回收 急性等容血液稀釋 維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)(糾正酸中毒,保溫等） 嚴(yán)格輸血指征 血液保護(hù)藥物 賴氨酸類似物 重組活化VII因子 手術(shù)技術(shù) 其他止血技術(shù) 動(dòng)脈內(nèi)球囊 止血帶,引流血液回收 嚴(yán)格輸血指征:尤其是重癥病人 促紅細(xì)胞生成藥物 鐵劑,術(shù) 前,術(shù) 中,術(shù) 后,如何評(píng)價(jià)血液管理的質(zhì)量?,術(shù)前治