1、龍?zhí)洞逍l(wèi)生所醫(yī)療操作規(guī)程目錄一、換藥術(shù) (2)二、拆線 (5)三、清創(chuàng)術(shù) (8)四、急救止血法 (9)五、腹膜腔穿刺術(shù) (10)六、胃插管術(shù) (12)七、氣管切開(kāi)術(shù) (13)八、胃腸減壓術(shù) (15)九、清創(chuàng)縫合術(shù) (16)十、胸腔閉式引流術(shù) (19)十一、骨牽引 (22)十二、皮牽引 (23)十三、石膏固定 (24)十四、小夾板的制作和應(yīng)用 (25)十五、外固定架技術(shù) (28)十六、內(nèi)固定技術(shù) (29)十七、關(guān)節(jié)穿刺及引流 (31)十八、局部注射療法 (32)一、換藥術(shù)【適應(yīng)癥】1.手術(shù)、創(chuàng)傷、燒燙傷、感染。2.術(shù)后復(fù)查、引流管、造瘺口?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.換藥前應(yīng)事先了解傷口情況,以便按傷口情況

2、準(zhǔn)備應(yīng)用的器械、敷料及藥品等。2.與患兒及家屬談話,做好各種解釋工作。爭(zhēng)取病人及家長(zhǎng)配合。3.準(zhǔn)備換藥包、有時(shí)根據(jù)傷口創(chuàng)面的具體情況,還要準(zhǔn)備引流條(管)、無(wú)菌剪刀、探針和必須的外用藥、繃帶、腹帶或?qū)捘z布等。4.洗手、戴帽子、口罩?！静僮鞣椒俺绦颉?.病人采取舒適的臥位或坐位,為保護(hù)隱私可用屏風(fēng)遮擋。暴露創(chuàng)口,冬天應(yīng)注意保暖。常規(guī)消毒皮膚,戴無(wú)菌手套。2.用手取外層敷料固定物,使用消毒鑷子揭去內(nèi)層敷料,揭取方向與傷口縱向一致。如分泌物干結(jié)粘著敷料,可用生理鹽水或3%雙氧水濕潤(rùn)后再揭下。3.觀察傷口周圍皮膚、肉芽組織生長(zhǎng)及傷口情況。如傷口創(chuàng)面出現(xiàn)感染或疑似感染分泌物時(shí),應(yīng)及時(shí)送檢做微生物培養(yǎng)和

3、藥物敏感試驗(yàn)。4.根據(jù)傷口、創(chuàng)面情況選擇不同的敷料和換藥的溶液進(jìn)行相應(yīng)處理。清潔傷口由內(nèi)向外回字型消毒,污染傷口應(yīng)由外向內(nèi)消毒2遍,范圍15cm。有壞死組織或異物的應(yīng)進(jìn)行清理。清理后再消毒2遍。5. 創(chuàng)面處理完畢,覆蓋無(wú)菌干紗布,膠布粘貼固定。創(chuàng)面大,滲液多的創(chuàng)口,可加用棉墊,必要時(shí)用引流物,若膠布不易固定時(shí)須用繃帶或頭套包扎。6.協(xié)助患者整理衣物。7.分類處理醫(yī)療廢物,污染的紗布、敷料應(yīng)放入污物桶或彎盤,按感染性醫(yī)療廢物處理。不得與生活垃圾混放;尖銳器具放在利器盒,不得將損傷性的醫(yī)療廢物與一般醫(yī)療廢物混放。未使用的已開(kāi)包裝的棉球、紗塊等不得放入無(wú)菌柜內(nèi)再次使用。8.摘去口罩及帽子置于醫(yī)療廢物

4、桶,按六步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生?！拘g(shù)后處理】告知注意事項(xiàng):1.術(shù)后無(wú)菌傷口,如無(wú)特殊反應(yīng),3-5天后第一次換藥。2.感染傷口,分泌物較多,每天換藥1次。3.新鮮肉芽創(chuàng)面,隔1-2天換藥1次。4.嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等,應(yīng)根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定換藥的次數(shù)。5.橡皮管引流傷口2-3天換藥,引流3-7天更換或拔除?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 在換藥過(guò)程中兩把換藥鑷要保持其中一把始終處于相對(duì)的無(wú)菌狀態(tài),不可污凈不分,隨意亂用。用兩把鑷子操作,一把鑷子接觸傷口,另一把接觸敷料。2.在整個(gè)換藥過(guò)程中,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生規(guī)范。按清潔污染感染隔離傷口依次進(jìn)行,氣性壞疽、破傷風(fēng)、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷

5、口,必須嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離制度。3.給不同的患者之間換藥要進(jìn)行手衛(wèi)生,給感染傷口換藥后,應(yīng)認(rèn)真洗手,然后方可給另一患者換藥。4.換藥時(shí)應(yīng)查看各種敷料、消毒液是否在有效期內(nèi),包裝是否完整,污染的敷料應(yīng)立即放在醫(yī)療廢物筒內(nèi)或有菌的彎盤,不得隨便亂丟。5. 傷口長(zhǎng)期不愈者,應(yīng)檢查原因,排除異物存留、結(jié)核菌感染、引流不暢以及線頭、死骨等,并核對(duì)引流物的數(shù)目是否正確。換藥動(dòng)作必須輕柔,注意保護(hù)健康的肉芽組織及上皮。附:縫合傷口的換藥1.無(wú)引流的縫合傷口多為無(wú)菌傷口,常于術(shù)后3天左右檢查傷口,注意觀察有無(wú)縫線反應(yīng)、針眼膿皰、皮下或深部化膿;有無(wú)積液、積血,必要時(shí)試行穿刺抽液。(1)無(wú)菌縫合傷口:用l%碘伏或

6、70%酒精棉球消毒縫合之切口及周圍皮膚,消毒范圍略大于紗布覆蓋范圍,然后覆蓋46層無(wú)菌紗布。(2)切口縫線反應(yīng):術(shù)后23天內(nèi),創(chuàng)口一般均有輕度水腫,針眼.周圍及縫線下稍有紅腫,但范圍不大,這是一種生理反應(yīng)。(3)針眼膿腫:為縫線反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展,針眼處有膿液,針眼周圍暗紅腫脹。對(duì)較小的膿腫,可先用無(wú)菌鑷子弄破并用無(wú)菌干棉球擠壓出膿液,然后涂以碘酊和酒精即可;膿腫較大或感染較深者,應(yīng)提前拆除此針縫線。(4)傷口感染或化膿:局部腫脹,皮膚明顯水腫并有壓痛,傷口周圍暗紅,范圍超過(guò)兩側(cè)針眼,甚至有波動(dòng)感出現(xiàn)?？上扔冕橆^試穿抽膿,或用探針由縫線處插入檢查。確診為傷口化膿后,應(yīng)即盡早部分或全部拆除縫線;有

7、膿液時(shí)將傷口敞開(kāi),清除膿液和傷口內(nèi)異物(如線頭等);清洗后放置合適的引流物,若傷口擴(kuò)開(kāi)后分泌物不多或僅有血性分泌物,則于清洗或清除異物后,用蝶形膠布拉攏創(chuàng)口即可,以后酌情換藥;伴有全身癥狀者,可適當(dāng)使用抗生素,配合局部理療或熱敷。(5)疑有創(chuàng)口積血、積液時(shí),可用針頭由周圍正常皮膚處穿刺,針尖潛入積血、積液處抽吸;或用探針、鑷子由創(chuàng)口縫合處插入,稍加分離而引流,并置入引流條,換藥至創(chuàng)口愈合。2.放置引流的縫合傷口手術(shù)后縫合傷口放置的引流物多為橡皮片或橡皮管,前者多在術(shù)后2448小時(shí)取出,可在拔除橡皮片時(shí)換藥;后者可按常規(guī)換藥,在覆蓋紗布的一側(cè)剪一個(gè)“Y”形或弧形缺口,包繞引流管的根部。若在此之前

8、有過(guò)多滲出液,應(yīng)隨時(shí)更換濕透的外層敷料。二、拆線【適應(yīng)證】1.無(wú)菌手術(shù)切口,局部及全身無(wú)異常表現(xiàn),已到拆線時(shí)間,切口愈合良好者。面頸部45日拆線;下腹部、會(huì)陰部67日;胸部、上腹部、背部、臀部79日;四肢1012日,近關(guān)節(jié)處可延長(zhǎng)一些減張縫線14日方可拆線。2.傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者,應(yīng)提前拆線?！窘勺C】遇有下列情況,應(yīng)延遲拆線:1.新生兒及嚴(yán)重貧血、消瘦,營(yíng)養(yǎng)不良者。2.嚴(yán)重失水或水電解質(zhì)紊亂尚未糾正者。3.有劇烈咳嗽,哭鬧,腹脹時(shí),胸、腹部切口應(yīng)延遲拆線?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.拆線前應(yīng)事先了解傷口情況,以便按傷口情況準(zhǔn)備應(yīng)用的器械、敷料及藥品等。2.與患兒及家屬談話,做好各種解釋

9、工作。爭(zhēng)取病人及家長(zhǎng)配合。3.準(zhǔn)備換藥包、有時(shí)根據(jù)傷口創(chuàng)面的具體情況,還要準(zhǔn)備凡士林紗布、無(wú)菌剪刀、探針和必須的外用藥、繃帶、腹帶或?qū)捘z布等。4.洗手、戴帽子、口罩。【操作方法及程序】1.取下切口上的敷料,用碘酊及酒精由切口向周圍消毒皮膚2遍。2.用鑷子將線頭提起,將埋在皮內(nèi)的線段拉出針眼之外少許,緊貼皮膚用剪刀剪斷,以鑷子向剪線側(cè)拉出縫線(見(jiàn)圖)。3.再用酒精消毒皮膚一遍后覆蓋紗布,膠布固定。圖5-1 外科拆線4.創(chuàng)面處理完畢,覆蓋無(wú)菌干紗布,膠布粘貼固定。創(chuàng)面大,滲液多的創(chuàng)口,可加用棉墊,必要時(shí)用引流物,若膠布不易固定時(shí)須用繃帶或頭套包扎。5.協(xié)助患者整理衣物。6.分類處理醫(yī)療廢物,污染的

10、紗布、敷料應(yīng)放入污物桶或彎盤,按感染性醫(yī)療廢物處理。不得與生活垃圾混放;尖銳器具放在利器盒,不得將損傷性的醫(yī)療廢物與一般醫(yī)療廢物混放。未使用的已開(kāi)包裝的棉球、紗塊等不得放入無(wú)菌柜內(nèi)再次使用。7.摘去口罩及帽子置于醫(yī)療廢物桶,按六步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生【術(shù)后處理】1.告知避免劇烈活動(dòng)、濕水、抓撓以防傷口開(kāi)裂。2.3日后去除敷料,觀察愈合情況決定是否繼續(xù)換藥?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 在整個(gè)換藥過(guò)程中,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生規(guī)范。2. 換藥時(shí)應(yīng)查看各種敷料、消毒液是否在有效期內(nèi),包裝是否完整,污染的敷料應(yīng)立即放在醫(yī)療廢物筒內(nèi)或有菌的彎盤,不得隨意亂丟。三、清創(chuàng)術(shù)【適用范圍】臨床上對(duì)污染傷口,而非清潔傷口

11、,感染傷口時(shí)啟動(dòng)本規(guī)程?！静僮饕?guī)程】1、清洗去污。2、用無(wú)菌紗布覆蓋傷口。3、剪去毛發(fā),除去污垢油膩,清洗傷口周圍皮膚。4、無(wú)菌鹽水沖洗傷口,取出表淺血凝塊和異物。5、清理傷口。6、施行麻醉、消毒皮膚和覆蓋手術(shù)單,換手套、穿衣。7、檢查傷口、清除血凝塊和異物。8、切除失去活力組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織(皮膚、皮組織、肌肉等)。9、處理深部傷口10、用無(wú)菌鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗。11、縫合傷口12、更換手術(shù)單,器械和手術(shù)者手套。13、傷口內(nèi)徹底止血。14、按組織層次縫合創(chuàng)緣。15、污染嚴(yán)重或留有死腔時(shí)應(yīng)置引流或延期縫合皮膚。四、急救止血法【適用范圍】1、臨床上對(duì)周圍血管傷引起致命性失血者啟動(dòng)本規(guī)程。

12、2、對(duì)需要施行斷肢(指)再植者不用止血帶?！静僮饕?guī)程】1、手壓法:用手指,手掌或拳頭壓迫部以上的動(dòng)脈干減少出血,壓迫點(diǎn)應(yīng)放在易于找到的動(dòng)脈經(jīng)路上,壓向骨胳方能有效,例如:上肢指壓肱動(dòng)脈;下肢壓迫股動(dòng)脈。2、加壓包扎止血法:用于四肢臨時(shí)性止血,用急救包或厚敷料覆蓋傷口后,外加繃帶纏繞,略施壓力以能適度地止血而不影響傷肢循環(huán)為度,四肢的動(dòng)脈或靜脈出血,大多數(shù)可以有效。3、強(qiáng)屈關(guān)節(jié)止血法:前臂和小腿動(dòng)脈出血不能制止時(shí),如無(wú)合并骨折或脫位,立即強(qiáng)屈肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié),可以控制出血,如現(xiàn)場(chǎng)距醫(yī)院不遠(yuǎn),可用繃布固定上述體位迅速后送。4、填塞止血法:腹股溝和腋窩等部位出血,由于血管位置深在,加壓包扎和止血帶不便

13、使用,適用填塞法止血,即用無(wú)菌紗布填塞傷口,外加包扎固定。5、止血帶法(充氣止血帶、橡皮管止血帶、彈性橡皮管、休克褲等)。止血帶纏扎部位:扎止血帶的標(biāo)準(zhǔn)位置在上肢為臂上1/3下肢為股中、下1/3交界處,但上臂中、下1/3部扎止血帶容易損傷橈神經(jīng),應(yīng)視為禁區(qū),因此目前常把止血帶扎在緊靠傷口近側(cè)的健康部位。止血帶的壓力:以阻斷動(dòng)脈血流為度,使用充氣止血帶時(shí),在成年人上肢一般維持壓力約300mmHg,下肢約500mmHg比較適宜。上止血帶維持時(shí)間:原則上應(yīng)盡量縮短止血帶的使用時(shí)間,以1小時(shí)為宜,氣候寒冷肢體溫度較低時(shí),時(shí)間可以稍長(zhǎng)。一般可以維持4-5小時(shí),應(yīng)注明上止血帶的時(shí)間,后送或手術(shù)時(shí)應(yīng)盡快地在

14、2-3小時(shí)內(nèi)到達(dá)目的地。止血帶的解除:要在輸液、輸血和準(zhǔn)備好有效的止血手段后,在密切觀察,方可放松止血帶。五、腹膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.診斷性穿刺,以明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿、積血,或抽液作化驗(yàn)和病理檢查。2.大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者,適量放液以緩解癥狀。3.行人工氣腹作為診斷和治療手段。4.腹腔內(nèi)注射藥物?！窘勺C】1.嚴(yán)重腸脹氣。2.妊娠。3.因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4.躁動(dòng)、不能合作或肝昏迷先兆?！静僮鳌?.囑患者排尿,以免刺傷膀胱。2.取平臥位或斜臥位;如放腹水,背部先墊好腹帶。3.穿刺點(diǎn)的選擇:(1)臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn);放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿

15、刺點(diǎn)。(2)臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm,偏左和右11.5cm處。(3)若行診斷性腹腔灌洗術(shù),在腹中線上取穿刺點(diǎn)。4.常規(guī)消毒皮膚,術(shù)者帶無(wú)菌手套,鋪無(wú)菌孔巾,并用1%2%普魯卡因2ml作局麻,須深達(dá)腹膜。5.作診斷性抽液時(shí),可用1718號(hào)長(zhǎng)針頭連接注射器,穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行后再垂直刺入腹腔;抽液后拔出穿刺針,揉壓針孔,局部涂以碘酒,蓋上無(wú)菌紗布,用膠布固定。6.腹腔內(nèi)積液不多,腹腔穿刺不成功,為明確診斷,可行診斷性腹腔灌洗,采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法,把有側(cè)孔的塑料管尾端連接一盛有5001000ml無(wú)菌生理鹽水的輸液瓶,使生理鹽水緩緩流入腹腔,當(dāng)液體流完或病人感覺(jué)腹脹時(shí)

16、,把瓶放正,轉(zhuǎn)至床下,使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中;灌洗后取瓶中液體作檢驗(yàn);拔出穿刺針,局部碘酒消毒后,蓋無(wú)菌紗布,用膠布固定。7.腹腔放液減壓時(shí),用胸腔穿刺的長(zhǎng)針外連一長(zhǎng)的消毒橡皮管,用血管鉗夾住橡皮管,從穿刺點(diǎn)自下向上斜行徐徐刺入,進(jìn)入腹腔后腹水自然流出,再接乳膠管放液于容器內(nèi);放液不宜過(guò)多、過(guò)快,一般每次不超過(guò)3000ml;放液完畢拔出穿刺針,用力按壓局部,碘酒消毒后蓋上無(wú)菌紗布,用膠布固定,縛緊腹帶。六、胃插管術(shù)【適應(yīng)證】1.胃擴(kuò)張,幽門狹窄及食物中毒等。2.鋇劑檢查或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。3.昏迷、極度厭食者插管行營(yíng)養(yǎng)治療。4.口腔及喉手術(shù)需保持手術(shù)部位清潔者。5.胃液檢查?！窘?/p>

17、證】1.嚴(yán)重的食道靜脈曲張。2.腐蝕性胃炎。3.鼻腔阻塞。4.食管或賁門狹窄或梗阻。5.嚴(yán)重呼吸困難?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.訓(xùn)練病人插管時(shí)的配合動(dòng)作,以保證插管順利進(jìn)行。2.器械準(zhǔn)備,備消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽(tīng)診器。3.檢查胃管是否通暢,長(zhǎng)度標(biāo)記是否清晰。4.插管前先檢查鼻腔通氣情況,選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管?！静僮鳌?.病人取坐位或臥位。2.用石蠟油潤(rùn)滑胃管前段,左手持紗布托住胃管,右手持鑷子夾住胃管前段,沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部(1416cm),囑病人作吞咽動(dòng)作,同時(shí)將胃管送下,插入深度為4555cm(相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長(zhǎng)度),

18、然后用膠布固定胃管于鼻翼處。3.檢查胃管是否在胃內(nèi):(1)胃管末端接注射器抽吸,如有胃液抽出,表示已插入胃內(nèi)。(2)用注射器向胃管內(nèi)注入空氣,同時(shí)置聽(tīng)診器于胃部聽(tīng)診,如有氣過(guò)水聲,表示胃管已插入胃內(nèi)。(3)將胃管末端置于盛水碗內(nèi)應(yīng)無(wú)氣體逸出,若出現(xiàn)連續(xù)氣泡且與呼吸相一致,表示誤入氣管內(nèi)。4.證實(shí)胃管在胃內(nèi)后,將胃管末端折疊用紗布包好,用夾子夾住,置病人枕旁備用。七、氣管切開(kāi)術(shù)【適應(yīng)證】1.各種原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困難。2.各種原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止,需行人工呼吸。3.某些咽喉、口腔、下頜及頸部手術(shù)前,為方便操作或預(yù)防血液及分泌物下咽,可先行氣管切開(kāi)術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.

19、嚴(yán)重呼吸困難者,準(zhǔn)備氣管插管,若氣管切開(kāi)過(guò)程中出現(xiàn)呼吸停止時(shí)立即插管,或氣管切開(kāi)前先插管,以免術(shù)中出現(xiàn)意外。2.器械準(zhǔn)備,氣管切開(kāi)包、手套、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、2%普魯卡因、1%地卡因)、吸引器、橡皮導(dǎo)尿管、頭燈和氧氣等?！静僮鳌?.體位:(1)患者取仰臥位,肩下墊高,頭向后仰,頸部伸直并保持正中位,使氣管向前突出。(2)不能仰臥位者,取半坐位或坐位,但肩下仍需墊高,頭向后仰伸,若頭后仰伸使呼吸困難加重,可將頭稍前屈,作切口后再后仰。2.術(shù)野常規(guī)消毒。3.2%利多卡因加腎上腺素少許,自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤(rùn)麻醉,氣管兩側(cè)也可注射少量麻醉劑;若病人已昏迷或緊急情況下,可

20、不予麻醉。4.切口:術(shù)者用左手拇指,中指固定喉部,食指按喉結(jié)以定中線;自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口,切開(kāi)皮膚、皮下及頸淺筋膜。5.分離氣管前軟組織,用止血鉗自白線處分離兩側(cè)胸骨舌骨及胸骨甲狀肌,并將肌肉均勻地拉向兩側(cè),暴露氣管;甲狀腺峽部通常位于2和3氣管環(huán)前壁,若甲狀腺峽部較大,影響手術(shù)操作,則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離,然后用甲狀腺拉鉤,將甲狀腺峽部向上牽引,即暴露氣管;將氣管前筋膜稍加分離,氣管環(huán)即清晰可見(jiàn)(注意分離過(guò)程中始終保持氣管居中,且經(jīng)常用手指觸及氣管位置,以免損傷鄰近重要組織)。6.確認(rèn)氣管:(1)視診,分離氣管前筋膜后可見(jiàn)到白色的氣管環(huán)。(2)觸診,

21、手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。(3)穿刺,用空針穿刺可抽到氣體。7.切開(kāi)氣管,切開(kāi)氣管前,氣管內(nèi)注入1%地卡因0.5ml,以防切開(kāi)氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽;用尖刀于第23環(huán)正中自下向上挑開(kāi)前壁;注意刀刃不宜插太深,以免損傷氣管后壁及食道壁。8.插入套管,氣管切開(kāi)后,立即用氣管撐開(kāi)器或中彎血管鉗撐開(kāi),插入氣管套管,迅速取出通管芯,套入內(nèi)管;暫用手指固定套管;若分泌物較多立即用接有吸引器的導(dǎo)尿管自套管內(nèi)抽吸。9.切口處理:(1)分別檢查氣管前壁兩側(cè)切口緣是否內(nèi)翻,尤其是小孩;若內(nèi)翻應(yīng)用蚊齒鉗向外挑起。(2)仔細(xì)檢查傷口有無(wú)活動(dòng)性出血,并予以妥善處理。(3)固定氣管套管,系帶打死結(jié)。(4)皮膚切口中端縫合12

22、針。(5)正中剪開(kāi)一塊紗布,墊襯于氣管套管底板下,以保護(hù)傷口。10.術(shù)后注意病人呼吸情況及有無(wú)皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫等,若發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)作相應(yīng)處理。八、胃腸減壓術(shù)【適應(yīng)證】1.急性胃擴(kuò)張。2.胃、十二指腸穿孔。3.腹部較大型手術(shù)后。4.機(jī)械性及麻痹性腸梗阻。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。2.備減壓抽吸裝置,手提式或電動(dòng)低壓抽吸器;如無(wú)上述裝置,可用注射器代替。3.其它用具同“胃插管術(shù)”?！静僮鳌?.病人取坐位或臥位。2.按常規(guī)方法插胃管,插入深度依病情而定。3.將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置,低壓抽吸。九、清創(chuàng)縫合術(shù)【適應(yīng)證】8小時(shí)以內(nèi)的開(kāi)放性傷口;8小時(shí)以上無(wú)明顯感染的

23、傷口,傷員一般情況好。頭部血運(yùn)好,傷后十二小時(shí)內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)?！窘勺C】污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合,僅將傷口周圍皮膚擦凈,消毒周圍皮膚后,敞開(kāi)引流?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.全面檢查傷員,如有休克,先搶救,待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。2.如顱腦、胸、腹有嚴(yán)重?fù)p傷,應(yīng)先予處理。如四肢開(kāi)放性損傷,應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折,攝X線片協(xié)助診斷。3.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物4.如傷口較大,污染嚴(yán)重,應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,在術(shù)前1小時(shí)、術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量的抗生素。5.注射破傷風(fēng)抗毒素,輕者用1500U,重者用3000U?！韭樽怼可现鍎?chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉,下肢可用硬膜外麻醉,較小較淺的傷口可

24、使用局麻,較大及復(fù)雜、嚴(yán)重的則可選用全麻?！臼中g(shù)步驟】1.清洗去污:分清洗皮膚和清洗傷口兩步。(1)清洗皮膚:用無(wú)菌紗布覆蓋傷口,再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子,洗手,戴手套,更換覆蓋傷口的紗布,用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚,并用冷開(kāi)水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍,用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。(2)清洗傷口:去掉覆蓋傷口的紗布,以生理鹽水沖洗傷口,用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。2.清理傷口:(1)施行麻醉,擦干皮膚,用碘酊、酒精消毒皮膚,鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手,穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口。(2

25、)對(duì)淺層傷口,可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2 0.5cm,切面止血,消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織(包括皮膚和皮下組織等),并隨時(shí)用無(wú)菌鹽水沖洗。(3)對(duì)深層傷口,應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切面不出血,或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死),但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大切口和切開(kāi)筋膜,處理較深部切口,直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。(4)如同時(shí)有粉碎性骨折,應(yīng)盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片應(yīng)予清除。(5)淺部貫通傷的出入口較近者,可切開(kāi)組織橋,變兩個(gè)切口為一個(gè)。如傷道過(guò)深,不應(yīng)從入口處清理深部,而應(yīng)從側(cè)面切開(kāi)處清理傷道。(6)傷口有活動(dòng)性出血,在清創(chuàng)

26、前可先用止血鉗鉗夾,或臨時(shí)結(jié)扎止血。待清理傷口時(shí)重新結(jié)扎,除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡?或用凝血酶局部止血?jiǎng)?.修復(fù)傷口:(1)清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開(kāi)放還是縫合,是一期還是延期縫合。未超過(guò)12小時(shí)的清潔傷可一期縫合;大而深傷口,在一期縫合時(shí)應(yīng)置引流條;污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口,應(yīng)延期縫合,即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條,待47日后,如傷口組織紅潤(rùn),無(wú)感染或水腫時(shí),再縫合。(2)頭、面部血運(yùn)豐富,愈合力強(qiáng),損傷時(shí)間雖長(zhǎng),只要無(wú)明顯感染,仍應(yīng)爭(zhēng)取一期縫合。(3)縫合時(shí),不應(yīng)留有死腔,張力不能太大;對(duì)重要血管損傷應(yīng)修補(bǔ)或吻

27、合;對(duì)斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合;暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋;開(kāi)放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合;胸、腹腔的開(kāi)放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后,放置引流管或引流條【術(shù)中注意事項(xiàng)】1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟,必須反復(fù)大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時(shí),只能在清洗傷口后麻醉。2.徹底切除已失去活力的組織,又要盡量愛(ài)護(hù)和保留存活的組織。3.避免張力太大,以免造成缺血或壞死?！拘g(shù)后處理】1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。2.合理應(yīng)用抗生素,防止傷口感染,促使炎癥消退。3.注射破傷風(fēng)抗毒素。如傷口深、污染重,應(yīng)同時(shí)肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。4.抬高患肢,促使血液回流。5.注意傷肢血運(yùn),傷口包扎松緊是否合適,傷口有無(wú)出血等

28、。6.一般應(yīng)根據(jù)引流物情況,在術(shù)后2448小時(shí)拔除傷口引流條。7.傷口出血或發(fā)生感染時(shí),應(yīng)即拆除縫線,檢查原因,進(jìn)行處理。8.定時(shí)換藥,按時(shí)拆線。十、胸腔閉式引流術(shù)【適應(yīng)證】1.中、大量氣胸,開(kāi)放性氣胸,張力性氣胸。2.氣胸經(jīng)胸膜腔穿刺術(shù)抽氣肺不能復(fù)張者。3.血胸(中等量以上)、乳糜胸。4.急性膿胸或慢性膿胸胸腔內(nèi)仍有膿液、支氣管胸膜瘺5.開(kāi)胸術(shù)后?！窘勺C】1.凝血功能障礙或有出血傾向者。2.惡性胸腔積液,持續(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備(1)認(rèn)真了解病史,根據(jù)X線胸片、CT等影像學(xué)資料以及超聲檢查協(xié)助定位,尤其是局限性或包裹性積液的引流。(2)準(zhǔn)備好直

29、徑合適的引流管,單純氣胸可選用口徑較細(xì)的引流管;引流液體一般選用外徑約0.8cm透明塑料管或硅膠管。也可選用商用的穿刺套管。外接閉式引流袋或水封瓶。(3)張力性氣胸應(yīng)先穿刺抽氣減壓。(4)向家屬及患者詳細(xì)說(shuō)明,取得患者配合和家屬理解2.麻醉與體位(1)麻醉:1%2%利多卡因或普魯卡因局部浸潤(rùn)麻醉,包括皮膚、皮下、肌層以及肋骨骨膜,麻醉至壁層胸膜后,再稍進(jìn)針并行試驗(yàn)性穿刺,待抽出液體或氣體后即可確診。(2)體位:半臥位。氣胸引流穿刺點(diǎn)選在第2肋間鎖骨中線;胸腔積液引流穿刺點(diǎn)選在第78肋間腋中線附近;局限性積液須依據(jù)B超和影像學(xué)資料定位。3.手術(shù)步驟(1)沿肋間做23cm的切口,用2把彎血管鉗交替

30、鈍性分離胸壁肌層,于肋骨上緣穿破壁胸膜進(jìn)入胸腔。此時(shí)有明顯的突破感,同時(shí)切口中有液體溢出或氣體噴出。(2)用止血鉗撐開(kāi)、擴(kuò)大創(chuàng)口,用另一把血管鉗沿長(zhǎng)軸夾住引流管前端,順著撐開(kāi)的血管鉗將引流管送入胸腔,其側(cè)孔應(yīng)進(jìn)入胸內(nèi)3-5cm左右。引流管遠(yuǎn)端接水封瓶或閉式引流袋,觀察水柱波動(dòng)是否良好,必要時(shí)調(diào)整引流管的位置。(3)縫合皮膚,固定引流管,同時(shí)檢查各接口是否牢固,避免漏氣。(4)也可選擇套管針穿刺置管。套管針有兩種,一種為針芯直接插在特制的引流管內(nèi),用針芯將引流管插入胸腔后,拔出針芯,引流管就留在了胸腔內(nèi);另一種為三通金屬套管,穿入胸腔后邊拔針芯邊從套管內(nèi)送入引流管。(5)如須經(jīng)肋床置管引流,切口

31、應(yīng)定在膿腔底部。沿肋骨做切口長(zhǎng)57cm,切開(kāi)胸壁肌肉顯露肋骨,切開(kāi)骨膜,剪除一段23cm長(zhǎng)的肋骨。經(jīng)肋床切開(kāi)膿腔,吸出膿液,分開(kāi)粘連,安放一根較粗的閉式引流管。23周如膿腔仍未閉合,可將引流管剪斷改為開(kāi)放引流?！咀⒁馐马?xiàng)】常見(jiàn)的并發(fā)癥如下。1.引流不暢或皮下氣腫多由于插管的深度不夠或固定不牢致使引流管或其側(cè)孔位于胸壁軟組織中。引流管連接不牢大量漏氣也可造成皮下氣腫。2.出血多由于引流的位置靠近肋骨下緣損傷肋間血管所致。3.胸腔感染多由于長(zhǎng)時(shí)間留置引流管、引流不充分或切口處污染均可引起。4.復(fù)張性肺水腫多發(fā)生于肺萎陷時(shí)間較長(zhǎng)者,十一、骨牽引一、穿針原則1、術(shù)前征得患者同意,簽手術(shù)知情同意書;2、

32、熟悉穿針部位的血管神經(jīng)走行。原則是在重要結(jié)構(gòu)的一側(cè)穿針,以避免損傷這些重要的結(jié)果。3、遵循無(wú)菌操作的技術(shù)進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。4、麻醉以1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉皮膚,但要告知病人完全將骨膜阻滯是困難的,在操作中可能會(huì)有疼痛。5、皮膚切口穿針前,應(yīng)用小尖刀片預(yù)先做一小切口,再行穿針,針眼處每日以酒精消毒,可減少針道的感染。6、盡量用手搖鉆而不用動(dòng)力鉆,以避免高溫高熱造成骨壞死。7、穿刺針最好位于干骺端避免損傷骺板,理想的穿刺針是只穿過(guò)皮膚、皮下和骨骼,避開(kāi)肌肉和肌腱。8、不要破壞骨折血腫以免人為將閉合骨折變?yōu)殚_(kāi)放狀態(tài)。9、不要穿入關(guān)節(jié)否則會(huì)造成化膿性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。10、其它如在穿刺過(guò)程中針不要彎曲;要選

33、擇合適的牽引弓;牽引的力線要與骨折的縱軸一致;要注意牽引重量,不要過(guò)牽;隨時(shí)給予X線檢查。二、常用部位骨牽引1、脛骨結(jié)節(jié)脛骨結(jié)節(jié)向后一橫指,在其平面下部,由外向內(nèi)穿針。2、跟骨外踝頂點(diǎn)下2,再向后2或內(nèi)踝頂點(diǎn)下3,由內(nèi)向外穿針。3、股骨下端髕骨上緣2或內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上2橫指處,由內(nèi)向外穿針。4、尺骨鷹嘴由鷹嘴尖端向遠(yuǎn)端5橫指處,由內(nèi)向外穿針。5、指骨指骨遠(yuǎn)節(jié)基底遠(yuǎn)側(cè)。6、顱骨雙側(cè)外耳道經(jīng)頂部的連線與兩眉弓外緣向枕部劃線的交點(diǎn)。十二、皮牽引一、牽引機(jī)制將膠布和皮膚之間的摩擦力通過(guò)淺筋膜、深筋膜及肌間隔等傳導(dǎo)到骨骼上。二、牽引方法膠布寬度為肢體最細(xì)周徑的一半,上端在骨折部位,下端超過(guò)肢體遠(yuǎn)端10。也有

34、特制的泡沫塑料帶牽引。三、注意事項(xiàng)1、適用于兒童、老人或作為一種最初的、暫時(shí)的治療手段;2、仔細(xì)檢查牽引處皮膚,祛除污物;3、保護(hù)骨突起部位,避免膠布粘貼骨突起;4、最大牽引重量一般為5,具體因人而異;、抬高患肢,防止水腫;6、每天檢查肢體長(zhǎng)度,調(diào)整牽引力度。五、常用皮牽引1、上肢皮牽引;2、下肢皮牽引。十三、石膏固定一、適應(yīng)證1、用于骨折,脫位,韌帶損傷和關(guān)節(jié)感染性疾病,用來(lái)緩解疼痛,促進(jìn)愈合;2、用于穩(wěn)定脊柱和下肢骨折,早期活動(dòng);3、用來(lái)穩(wěn)定固定關(guān)節(jié),改善功能,比如橈神經(jīng)損傷引起的腕下垂等;4、矯正畸形。比如用于畸形足和關(guān)節(jié)攣縮的治療;5、預(yù)防畸形,用于神經(jīng)肌肉不平衡和脊柱側(cè)凸患者。二、原

35、則石膏固定的原則有二:1、三點(diǎn)固定原則術(shù)者在肢體的兩端用力塑形,第三個(gè)點(diǎn)則位于石膏定點(diǎn)的對(duì)側(cè)。骨膜和其它軟組織一般要求位于石膏夾板的凸側(cè)來(lái)增加石膏的穩(wěn)定性。2、水壓原則如果一桶水放在一個(gè)堅(jiān)硬的容器里,容器可克服水自身的重力而保持水的高度不變。在脛骨骨折時(shí),如果石膏強(qiáng)度足夠的話,那么在復(fù)位固定后,利用水壓原則,長(zhǎng)度就不會(huì)丟失。三、注意事項(xiàng)1、內(nèi)置薄層襯墊,保護(hù)骨突起部位;2、水溫適宜,以2530最佳;3、待氣泡完全停止排逸再排水,手握石膏繃帶兩端向中間擠壓,減少石膏丟失;4、石膏繃帶貼著肢體向前推纏,邊纏邊抹,松緊適宜;5、10090方法:如果欲將關(guān)節(jié)固定于90屈曲位,則綁纏石膏時(shí)應(yīng)屈曲100,

36、塑形前將其恢復(fù)至90;6、石膏厚度根據(jù)石膏繃帶質(zhì)量和性能而定,應(yīng)掌握厚薄適宜;7、石膏固定應(yīng)包括鄰近上下關(guān)節(jié),避免過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短;如脛骨骨折后石膏固定,應(yīng)包括踝關(guān)節(jié);8、留出肢體末端觀察血液循環(huán);9、一般固定關(guān)節(jié)于功能位,個(gè)別骨折為了防止復(fù)位后再移位,需要將關(guān)節(jié)固定于非功能位,但在兩周左右初步愈合后,需要及早改為功能位固定;10、石膏固定完畢,需在石膏上注明骨折情況和固定日期;11、交代患者注意事項(xiàng),患肢抬高,鍛煉未固定的關(guān)節(jié)、肌肉功能。如出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、麻木或感覺(jué)異常,及時(shí)就診。十四、小夾板的制作和應(yīng)用一、夾板夾板是局部外固定的主要用具。應(yīng)具備以下三種性能:塑性:夾板可彎曲成各種形狀,一適應(yīng)

37、肢體各部外形,符合肢體的生理弧度。韌性:能有足夠的支持力,承擔(dān)得起肢體的重力,起到外固定的支架作用,不致彎曲、劈裂和折斷。彈性:能適應(yīng)肢體肌肉收縮和舒張所產(chǎn)生的肢體內(nèi)部壓力的變化。并由此通過(guò)夾板的彈性將力量作用于骨折端,發(fā)揮持續(xù)復(fù)位作用。二、夾板的材料與制作夾板的材料以就地取材為宜,凡具有以上三種性能者均可應(yīng)用。在我處以地產(chǎn)柳木為材料。根據(jù)各部位骨折所用夾板的規(guī)格要求,制作出大小合適之夾板,拋光打圓塑形,內(nèi)粘氈墊,外套步套,備用。三、紙壓墊選用質(zhì)地柔韌的毛頭紙折疊而成。能維持一定體形,又有一定的支持力,能吸水,可散熱,對(duì)皮膚無(wú)刺激作用。常用的有以下9種形狀:1、平墊:適用于肢體平坦的部位,多用

38、于骨干部。2、塔形墊:適用于關(guān)節(jié)凹陷處,如肘、踝關(guān)節(jié)。3、梯形墊:適用于肢體斜坡處,如肘后部、族踝部。4、高低墊:適用于鎖骨或復(fù)位后固定不穩(wěn)的橈、尺骨。5、抱骨墊:呈半月?tīng)?用于髕骨骨折。6、葫蘆墊:適用于橈骨頭脫位時(shí)。7、橫墊:用于橈骨下端骨折。8、合骨墊:用于下尺橈關(guān)節(jié)分離時(shí)。9、分骨墊:用于前臂橈尺骨骨折等。四、布帶寬1.52,用雙層白布或46層繃帶縫成,大腿用寬厚布帶,上肢用窄薄布帶。五、應(yīng)用在手法復(fù)位骨折后,按下列步驟行夾板固定:1、外敷或貼消腫止痛膏藥,再以繃帶均勻纏繞患肢,切勿加壓;2、放置紙墊:將選好的紙墊,準(zhǔn)確地放在骨折的適當(dāng)部位,正確運(yùn)用各種類型的紙壓墊,并按兩點(diǎn)加壓,三點(diǎn)

39、加壓,錯(cuò)對(duì)加壓等方法作用于骨折端。3、安放夾板:按照各部位的具體要求,依次安放選好的夾板,由助手扶托固定。4、捆綁布帶:夾板外纏繃帶后以四條布帶捆綁夾板。近側(cè)端一道留在最后。捆綁時(shí)先將布帶雙折對(duì)齊,平均用力纏繞兩周。檢查布帶的松緊度,要求布帶在捆緊后能不費(fèi)力地在夾板上下移動(dòng)1為宜。六、固定后病人的護(hù)理:搬送病人:夾板固定后要防止因肢體重量而致骨折移位。抬高患肢,觀察肢體血運(yùn):注意肢體顏色、溫度、感覺(jué)及腫脹程度,如發(fā)現(xiàn)肢端腫脹,疼痛,溫度下降,顏色發(fā)青,知覺(jué)麻木,伸屈活動(dòng)障礙且伴發(fā)劇痛者應(yīng)即使處理,否則,肢體有發(fā)生缺血性攣縮的危險(xiǎn)。調(diào)整布帶:一般在復(fù)位四日內(nèi),患肢腫脹有加重趨勢(shì),應(yīng)每日將布帶放松

40、一點(diǎn),保持1左右的正常移動(dòng)度。以后肢體腫脹漸輕,布帶會(huì)變松,應(yīng)每日捆緊一點(diǎn)。兩周后腫脹消退,夾板固定趨向平穩(wěn)。復(fù)位后不穩(wěn)定的骨折,最初一周內(nèi)應(yīng)復(fù)查X線片,如骨折有變位或紙壓墊及夾板有移位,應(yīng)即使調(diào)整。兩周后骨折處已有纖維連接,應(yīng)每周門診復(fù)查一次,直至骨折臨床愈合。及時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行功能活動(dòng),促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。骨折臨床愈合日期即為解除外固定日期。十五、外固定架技術(shù)一、定義將骨折的遠(yuǎn)近兩端用骨針或釘穿過(guò),在皮膚外將穿過(guò)骨折兩端的骨針固定在外固定架上,從而達(dá)到使骨折對(duì)位和固定的目的,即為外固定架技術(shù)。二、作用1、能保持骨折端的良好對(duì)位;2、可牽開(kāi)骨折兩端以延長(zhǎng)肢體;3、可利用加壓技術(shù),促進(jìn)骨折愈合;4

41、、可以糾正早期的成角畸形與旋轉(zhuǎn)畸形。三、適應(yīng)證1、開(kāi)放性骨折及開(kāi)放性骨折病人的轉(zhuǎn)送,方便傷口處理;2、治療骨不連;3、肢體延長(zhǎng)術(shù);4、多段骨折;5、不穩(wěn)定的粉碎骨折;6、關(guān)節(jié)融合術(shù)。四、種類1、單邊式半針外固定架;2、雙邊式骨外固定架;3、四邊式骨外固定架;4、半環(huán)、全環(huán)與三角式骨外固定架。五、使用方法1、熟悉解剖,避免損傷重要血管與神經(jīng);2、嚴(yán)格無(wú)菌操作,針口處應(yīng)用酒精敷料包扎;3、慎選穿針的粗細(xì)及穿針部位,不能離骨折端太近或太遠(yuǎn);4、穿針在局麻下進(jìn)行,穿針時(shí)宜使用慢速鉆進(jìn)針;5、應(yīng)每天檢查外固定架連接部位有無(wú)松動(dòng)以及針眼處有無(wú)感染;6、根據(jù)骨折情況,指導(dǎo)病人早期進(jìn)行功能鍛煉。十六、內(nèi)固定技術(shù)內(nèi)固定技術(shù)在骨科應(yīng)用廣泛,主要用于治療各種四肢、骨盆及脊柱疾患的前后路內(nèi)固定。一、骨折常用內(nèi)固定物的種類及適應(yīng)癥1、螺釘種類:包括:普通螺釘;加壓螺釘;生物可吸收螺釘。適應(yīng)癥:常與接骨板聯(lián)合應(yīng)用,固定各種骨折、少數(shù)情況下,單獨(dú)應(yīng)用就能達(dá)到穩(wěn)定骨折的目的,獲得滿意的效果,如內(nèi)踝撕脫骨折、肱骨內(nèi)髁骨折等2、接骨板種類:普通接骨板,種類較多,多為鈷鉻合金制成;加壓接骨板。適應(yīng)癥:根據(jù)骨折的部位、程度、形態(tài)等不同的情況,選擇合適的接骨板進(jìn)行固定。骨