1、ICU常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理,資料由PPT 中國(guó)() 收集提供下載，版權(quán)歸原作者所有,ICU病人的共同特征,病情危重、復(fù)雜、變化快 各種侵入性操作多 監(jiān)護(hù)導(dǎo)線多、留置的導(dǎo)管多 營(yíng)養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下 長(zhǎng)期臥床,Company Logo,ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥,氣道、氣管導(dǎo)管堵塞 肺部感染/VAP 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI） 靜脈血栓栓塞癥（VTE） 非計(jì)劃性拔管 誤吸 應(yīng)激性消化道出血 水電解質(zhì)紊亂 皮膚問(wèn)題 ICU特定環(huán)境對(duì)患者的身心損害,Company Logo,ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥（一）,氣道、氣管導(dǎo)管堵塞 排痰不暢、痰痂形成、氣道內(nèi)出血 依據(jù)堵塞的部位而引起的后果不同。從低氧

2、血癥、肺不張甚至窒息都有可能發(fā)生。,護(hù)理 重視氣道濕化、翻身、叩背促進(jìn)痰液排除、及時(shí)吸出痰液 呼吸機(jī)支持的患者還應(yīng)注意保持濕化液的溫度 對(duì)于痰痂位置較深無(wú)法自行排出或吸出的可經(jīng)纖維支氣管鏡取出 痰痂解除后低氧血癥仍不能糾正的常需呼吸機(jī)支持來(lái)改善通氣，糾正低氧血癥 治療氣道出血 人工氣道堵塞如無(wú)法通暢者更換氣管插管或氣管套管,ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥（二）,肺部感染/VAP 人工氣道、呼吸機(jī)輔助呼吸、長(zhǎng)期臥床 VAP常見(jiàn)的代價(jià)昂貴的并發(fā)癥,VAP是患者接受機(jī)械通氣48小時(shí)后并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染。 約30%的VAP發(fā)生在機(jī)械通氣后5天以?xún)?nèi)。 死亡率高達(dá)33%50%（為未發(fā)生VAP患者死亡率的57倍）。,C

3、ompany Logo,引起VAP因素 患者自身：年齡、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度及患者的免疫狀態(tài) 醫(yī)源性：患者口咽、上呼吸道、上消化道及氣囊上方黏液的細(xì)菌（患者自身細(xì)菌或交叉所得細(xì)菌）定植，然后通過(guò)人工氣道（氣管插管或切開(kāi)）誤吸進(jìn)入肺內(nèi)。,Company Logo,9,9,美國(guó)目前推行的預(yù)防VAP bundle,床頭抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)Sedation Holiday/weaning 盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每26小時(shí)Oral care

4、深靜脈血栓預(yù)防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管氣囊上方分泌物的吸引,VAP預(yù)防優(yōu)化干預(yù)策略,如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45； 聲門(mén)下分泌物引流（預(yù)計(jì)置管72H，使用氣囊上方帶側(cè)孔的氣管導(dǎo)管）； 每日按需口腔護(hù)理至少4次（2-6小時(shí)1次）； 套囊壓力監(jiān)測(cè)，每天3次測(cè)壓（25-30cmH2O） ； 集水杯始終保持在最低位，冷凝水及時(shí)傾倒； 每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管； 放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方分泌物已被清除。,ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥（三）,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI） 基礎(chǔ)疾病、導(dǎo)管的類(lèi)型與位置、操作和術(shù)后護(hù)理，導(dǎo)管放置時(shí)間

5、 據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)每年大約要放置5多百萬(wàn)根中心靜脈導(dǎo)管， 其中大約有30%-50%的導(dǎo)管可能發(fā)生病源菌的定植， 3%5%的患者發(fā)生CRBSI 。,12,預(yù)防CR-BSI： bundle,留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾Maximal sterile barriers 洗必泰皮膚消毒Chlorhexidine skin antisepsis 盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Site choice 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則Hand hygiene 每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管 抗菌導(dǎo)管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter 插管后的護(hù)理Post-inse

6、rtion care,ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥（四）,靜脈血栓栓塞癥（VTE） 嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心肺疾病、手術(shù)、腫瘤病史、放置中心靜脈導(dǎo)管、制動(dòng)、使用鎮(zhèn)靜劑和使用呼吸機(jī) 深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)是VTE的二種主要類(lèi)型,靜脈血栓栓塞癥（VTE）,高發(fā)生率 202 例RICU和EICU住院患者的調(diào)查 48小時(shí)內(nèi), DVT的發(fā)生率為11.90% 7天內(nèi), DVT的發(fā)生率為27.02%：近端：39.29%；遠(yuǎn)端： 60.71% ICU患者的臨床狀態(tài)（如插管、鎮(zhèn)靜、意識(shí)障礙等）經(jīng)常掩蓋了VTE的臨床表現(xiàn) 猝死的重要原因 美國(guó)VTE相關(guān)死亡人數(shù)每年約296,370 證實(shí)VTE并治療的患者

7、為21,223 (7%) 突發(fā)致死性PE 101,032 (34%) 可疑PTE為 174,115 (59%) 臨床漏診和誤診情況嚴(yán)重,靜脈血栓栓塞癥（VTE）,血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。 近50%腿部近端DVT的 患者有無(wú)癥狀性PE。 約80的PE患者發(fā)現(xiàn)有DVT（主要是無(wú)癥狀性）。 肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)、奔馬律。 是VTE最嚴(yán)重的表現(xiàn)。,靜脈血栓栓塞癥（VTE）,建議需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療 40歲以上因急性?xún)?nèi)科疾病住院患者，臥床3天 同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一 呼吸衰竭、COPD急性加重、

8、急性腦梗死、心力衰竭、急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（體重指數(shù)30kg/m2）及高齡（ 75歲）,內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家建議. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志/中華結(jié)核呼吸雜志2009，Vol.1,VTE預(yù)防手段,預(yù)防策略的實(shí)施是降低VTE發(fā)病率的關(guān)鍵 一般措施 早期活動(dòng)、糾正易患因素 改善生活方式，如減肥、戒煙、降壓、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等 機(jī)械預(yù)防 足底靜脈泵、加壓彈力襪，序貫充氣加壓泵（IPC） 藥物預(yù)防 低劑量肝素（LDH）、低分子肝素、華法林,ICU患者的預(yù)防(ACCP),住ICU的患者常規(guī)進(jìn)行VTE

9、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)多數(shù)患者常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防 住ICU并具有中度風(fēng)險(xiǎn)患者(如內(nèi)科疾病或外科術(shù)后)推薦應(yīng)用LMWH或LDUH進(jìn)行血栓預(yù)防（1A） 存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)者（例如嚴(yán)重創(chuàng)傷后或骨科術(shù)后）推薦應(yīng)用LMWH進(jìn)行血栓預(yù)防（1A） 存在高出血危險(xiǎn)的ICU患者恰當(dāng)應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防方法，直到出血危險(xiǎn)降低（1A） 當(dāng)出血危險(xiǎn)性下降后，推薦應(yīng)用藥物替代機(jī)械性血栓預(yù)防措施預(yù)防血栓，或與機(jī)械性血栓預(yù)防措施聯(lián)用（1C） Geerts WH, et al. Prevention of venous thromboembolism : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guideli

10、nes. Chest 2008;133(6,Suppl):381S-453S,靜脈血栓栓塞癥（VTE）,護(hù)理 密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT及PTE：肢體腫脹、呼吸困難、低氧血癥、胸痛、咯血等 早期臥床休息，抬高患肢 呼吸循環(huán)支持治療 抗凝、溶栓等治療的護(hù)理（用藥、出血的觀察） 大、小腿周徑的測(cè)量：分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處，雙側(cè)相差1cm即考慮有臨床意義。,ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥（五）,非計(jì)劃性拔管 舒適改變、置管方式及種類(lèi)、固定方式欠妥、鎮(zhèn)靜不當(dāng)、約束不當(dāng)、操作不當(dāng)、護(hù)士知識(shí)缺乏、護(hù)士人力不足,非計(jì)劃性拔管（UEX）特點(diǎn),自行拔管人群的年齡特點(diǎn)：多見(jiàn)于高齡病人 發(fā)生自

11、行拔管時(shí)間特點(diǎn)：發(fā)生于夜間的計(jì)劃外拔管率高于白天 意外拔管患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者 患者發(fā)生UEX與護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān),非計(jì)劃性拔管（UEX）防范措施,加強(qiáng)對(duì)患者評(píng)估（意識(shí)狀態(tài)、耐受狀況、導(dǎo)管位置、深度、固定情況） 選擇適當(dāng)有效的導(dǎo)管固定方法 及時(shí)有效的肢體約束 選擇適當(dāng)?shù)牟骞芊椒?努力減輕患者不適-合理使用鎮(zhèn)靜劑 提供必要的心理支持和建立良 好的溝通方式 重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段加強(qiáng)巡視， 及時(shí)處理高危事件 操作時(shí)注意保護(hù),發(fā)生UEX后的處理,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 重新插管 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，吸氧 促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢,ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥（六）,誤吸 嘔吐、胃液（胃內(nèi)容）返流、咯血 依據(jù)吸入量的多少而引起

12、的后果不同，從短暫的低氧血癥、肺不張、吸入性肺炎到窒息死亡都有可能發(fā)生,發(fā)生誤吸的處理,大量咯血時(shí)患者頭側(cè)向一側(cè)，如血壓穩(wěn)定，則取頭低足高位，及時(shí)去除血塊、血液 患者嘔吐時(shí)頭側(cè)向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物 床邊備吸引器及其相關(guān)物品 合適的氣囊壓力 床頭抬高,ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥（七）,應(yīng)激性消化道出血 危重疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù),應(yīng)激性潰瘍臨床特征 原發(fā)病愈重，發(fā)病率愈高 發(fā)病時(shí)間相對(duì)集中：12周 多無(wú)前驅(qū)癥狀，常被原發(fā)病掩蓋，易被忽視 主要表現(xiàn)：嘔血、黑便（510%） 大量出血（25%）,應(yīng)激性潰瘍發(fā)生主要機(jī)制 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào) 保護(hù)機(jī)制削弱 損傷引子作用增強(qiáng) 應(yīng)激性潰瘍發(fā)生3大因素 胃粘膜局部缺

13、血、微循環(huán)障礙 胃粘膜屏障受損 胃酸分泌升高,Company Logo,預(yù)防 積極處理原發(fā)病,消除應(yīng)激源 慎用胃黏膜損害性藥物 高危人群的監(jiān)測(cè)：胃內(nèi)pH監(jiān)測(cè)，胃液、大便隱血 藥物預(yù)防：抑酸劑、抗酸藥、胃粘膜保護(hù)劑 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),出血期護(hù)理 心理 飲食護(hù)理，必要時(shí)靜脈高營(yíng)養(yǎng) 體位 絕對(duì)休息 意識(shí)不清出血時(shí)，平臥頭偏向一側(cè)，防止窒息 癥狀護(hù)理 病情觀察,ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥（八）,水電解質(zhì)紊亂 大量輸液，利尿劑、脫水劑的使用，禁食，腹瀉 低鈉，高鈉、低鉀、高鉀、高鈣、低鈣、水鈉潴留,處理 防治原發(fā)病，去除病因 對(duì)癥處理,護(hù)理 評(píng)估水電解質(zhì)紊亂的類(lèi)型 遵醫(yī)囑及時(shí)予以藥物治療 密切觀察病情：意識(shí)、生命體征、體重、出入量、尿比重；及時(shí)追回檢驗(yàn)報(bào)告。 觀察并預(yù)防電解質(zhì)紊亂的并發(fā)癥：心律失常、肌無(wú)力、腸麻痹、低血壓、皮膚受損等 實(shí)施各類(lèi)治療預(yù)防電解質(zhì)紊亂的發(fā)生：飲食、胃腸減壓、腹瀉、藥物影響,ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥（九）,皮膚問(wèn)題 壓瘡 失禁性皮炎 皮膚腌漬,皮膚問(wèn)題原因,皮膚問(wèn)題的原因 全身營(yíng)養(yǎng)情況差、皮膚抵抗力低下 被動(dòng)或被迫臥位 會(huì)陰部潮濕，排泄物、分泌物的刺激 約束帶的使用 氣管插管和氣管切開(kāi)患者固定帶的使用 局部血液循環(huán)不良,皮膚護(hù)理的措施,護(hù)理 全面評(píng)估 避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 保持皮膚的清潔干燥 約束帶的正確使用 使用防壓瘡床墊、減壓 敷貼等加壓設(shè)備,ICU病人常見(jiàn)并