1、 口 腔 外 科 作 業(yè) 指 導(dǎo) 書修 訂 記 錄制修訂日 期DCN NO.修訂內(nèi)容摘要頁次版本核 準(zhǔn)制 作1、病員的接待1.1主動、熱情接待病員：接過客人手中的用物，把客人引導(dǎo)到位，“先生/小姐/女士：您好，請稍候”；并按規(guī)范的用語用自我介紹；1.2戴上口罩；1.3主動把客人隨身物品放到規(guī)定的地方；1.4調(diào)節(jié)好椅位，請病人就坐；1.5詢問病史如牙痛史、外傷史等；1.6進(jìn)行口腔檢查，明確需要進(jìn)行手術(shù)部位、牙位告知患者；1.7請病人填寫拔牙同意書并簽字確認(rèn)；1.8 告知患者該次拔牙或手術(shù)所需費用，以及將會出現(xiàn)何種術(shù)后反映。2、手術(shù)前準(zhǔn)備2.1 明確所需手術(shù)部位麻醉方法，請助手進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備工作。

2、主要包括麻醉藥品的準(zhǔn)備工作；2.2 將椅位調(diào)整到最佳手術(shù)；2.3 醫(yī)生戴上醫(yī)用無菌手套，囑：病員取下活動義齒，如有牙石則應(yīng)先潔治；2.4 進(jìn)行手術(shù)區(qū)域消毒：消毒方法從麻醉區(qū)開始用1%-2%碘酊消毒，逐步向四周環(huán)繞涂布，感染創(chuàng)面則相反。2.5 術(shù)前注意事項：若患有以下病癥，請病人出示檢查單后再行可否拔牙，主要是心臟病出示心電圖，糖尿病出示血糖化驗單，造血系統(tǒng)疾病出示化驗單，具體病癥如下：2.5.1心臟病：(1) 近期心肌梗死病史：主張在經(jīng)治療為轉(zhuǎn)6個月；(2) 近期心絞痛頻繁發(fā)作；(3) 心臟病合并高血壓，血壓24/14.7Kpa（先治療控制后拔牙）。(4) 或型房室傳導(dǎo)阻滯，雙車支阻滯，阿斯綜

3、合征。2.5.2高血壓：180/100mmHg以上，先行治療再拔牙。(詳見附件1：拔牙對血壓的要求)2.5.3糖尿?。貉强刂?0mg/d1以下為宜。2.5.4甲狀腺功能亢進(jìn)癥2.5.5造血系統(tǒng)疾病3、手術(shù)3.1術(shù)前麻醉 骨膜上浸潤麻醉（常用劑量2%普魯卡因或2%利多卡因）： 調(diào)節(jié)好椅位； 選用2.5厘米長的51/2號針頭并檢查注射針有無阻塞，針尖是否銳利； 牽引注射區(qū)黏膜并使之緊張如鼓減少疼痛； 唇（頰）側(cè)刺入點在所拔牙唇頰側(cè)的前庭溝粘膜皺襞處以執(zhí)筆式持針，針尖斜面，刺入至粘膜下注射少許麻藥，然后使針與骨面平行，在骨面上滑行至所拔牙的根尖部位注入麻藥1mL-2mL,上腭側(cè)刺入點是距牙齦緣0.

4、5cm-1cm處，相當(dāng)于所拔牙腭側(cè)的根尖處注入麻藥0.5mL,下頜舌側(cè)刺入點是在近根尖處或舌下粘膜皺襞處注入麻藥0.5mL. 牙周膜浸潤麻醉法： 選用短，細(xì)的注射針； 自牙的近中或遠(yuǎn)中側(cè)刺入牙周膜； 深約0.5厘米注入局麻藥0.5毫升； 常用于其它麻醉方式的輔助麻醉。 上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉（口內(nèi)法） 以上頜第二磨牙頰側(cè)根部前庭溝為進(jìn)針點； 對上頜第二磨牙尚未萌出的患者以第一磨牙為標(biāo)志，上頜磨牙已缺失的病員則以顴牙槽脊部的前庭溝為進(jìn)針點； 病員采用坐位，頭微后仰，上頜牙合面與地平面成45角，瘢張口； 注射針與上頜牙長軸成40，從針刺點向上后內(nèi)方刺入； 進(jìn)針后針尖沿著上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動進(jìn)入深約2

5、厘米； 回抽無血后即可注入麻藥1.52毫升，510分鐘后顯效； 麻醉區(qū)域：除第一磨牙頰側(cè)近中根外的同側(cè)磨牙，牙槽突，頰側(cè)的牙周膜，骨膜，齦黏膜。 腭前神經(jīng)阻滯麻醉 病員頭后仰，大張口，上頜牙合面與地平面成60角； 注射針在腭在孔的表面標(biāo)志處刺入腭黏膜，向后上方進(jìn)入腭大孔； 回抽無血后注射麻藥0.30.5毫升； 麻醉區(qū)域：周側(cè)磨牙，雙尖牙腭側(cè)的粘骨膜，牙齦及牙槽骨等組織。 鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉 病員頭向后仰，大張口，注射針自腭乳突側(cè)緣刺入粘膜后將針擺向中線使之與中切牙長軸平行，向后上推進(jìn)0.5厘米進(jìn)入腭乳突； 注射麻藥壓力較大，注入麻藥約0.250.5毫升； 麻醉區(qū)域：兩側(cè)尖牙腭側(cè)連線前方的牙齦，腭

6、側(cè)粘骨膜合牙槽骨。 下牙槽阻滯麻醉（口內(nèi)注射法） 注射標(biāo)志：大張口時上下合牙槽脊相距的中點線上與翼下頜韌帶外側(cè)34毫米的交點作為進(jìn)針點； 病員大張口，下牙牙合面與地面平行； 注射器放在對側(cè)口角，第一、二雙尖牙間與中線成45角，注射針高于下頜牙牙合面1厘米并與之平行，按上述進(jìn)針點標(biāo)志進(jìn)針； 進(jìn)針2.5厘米后抵達(dá)下頜骨骨面的下牙槽神經(jīng)溝； 回抽無血后注入麻藥11.5毫升，5分鐘見效，以下唇麻木為成功標(biāo)志，若超過10分鐘仍無麻醉征應(yīng)重新注射； 麻醉區(qū)域：同側(cè)下頜骨、下頜牙、牙周膜、雙尖牙至中切牙唇頰，牙齦。粘骨膜及下唇部。3.2拔牙的基本方法和步驟 在術(shù)前準(zhǔn)備工作結(jié)束后，仔細(xì)核對牙位，然后麻醉。麻醉

7、后觀察病人反應(yīng)不可離開，待麻醉顯效后按以下步驟操作：(1) 分離牙齦 ：用牙齦分離器分離唇頰舌側(cè)，然后鄰面，必須肯定，分離已達(dá)牙槽嵴頂（器械可與骨接觸），并將牙齦輕掀離根面。(2) 安放牙鉗： 正確選擇牙鉗a) 手掌應(yīng)握在鉗柄近末端處；b) 鉗緣必須與牙長軸平行；c) 鉗緣的位置必須在牙根部，即在牙頸部下方的牙根處而不是在牙冠釉質(zhì)上；d) 緊緊夾住病牙，不讓鉗緣滑動；e) 檢查鉗緣沒有侵犯鄰牙；f) 再一次核對牙位，以免發(fā)生錯誤：(3) 拔除病牙 下前牙，雙尖牙，多根磨牙用搖動力，先向彈性大阻力小的一側(cè)搖動。a) 上頜前牙多用扭轉(zhuǎn)牙體松動。b) 繼上述兩種動作后用牽引力或三種力同時應(yīng)用沿阻力最

8、小方向拔除患牙。(4) 拔除牙的檢查和拔牙創(chuàng)的處理： 對拔除牙的檢查包括：牙根是否完整，牙根數(shù)目是否符合，牙齦有無撕裂。a) 徹底清除拔牙創(chuàng)內(nèi)牙石、碎片、骨片。b) 牙槽骨用手指下墊棉球作頰舌（唇腭）向壓迫牙槽骨使之復(fù)位。c) 拔除多個牙或拔牙創(chuàng)咬大時均應(yīng)縫合。d) 放置消毒棉卷讓患者咬緊壓迫止血30分鐘，有出血傾向的患者應(yīng)觀察30分鐘,再換無菌棉卷方可離去。(5) 縫合的基本要求縫合兩側(cè)的組織應(yīng)該等量，對稱。切口兩側(cè)組織接觸良好。a) 縫合應(yīng)在無張力或最小張力下進(jìn)行。b) 縫合的順序是先游離后固定側(cè)。c) 縫合進(jìn)針時針尖與皮膚垂直，保證皮膚兩側(cè)進(jìn)出針間距等于或略小于皮下間距以防止切口內(nèi)卷或者

9、外翻形成瘢痕組織。d) 縫合組織間無異物或其它組織。e) 縫合后打結(jié)松緊度合適。f) 在功能部位（如口角、眼臉）避免過長直線縫合，以免形瘢痕導(dǎo)致器官移位。4、拔牙后醫(yī)囑4.1 拔牙后半個小時可將所咬的棉紗團(tuán)吐出，24小時內(nèi)唾液內(nèi)帶有少量血絲是屬正?，F(xiàn)象，不必驚詫。但如果出血不止、量多、特別是口中出現(xiàn)血疑塊，則應(yīng)及時到醫(yī)院就診。如遇夜間出血，應(yīng)立即到您附近設(shè)有口腔急診室的醫(yī)院（如華西醫(yī)大口腔醫(yī)院、省人民醫(yī)院、市第一、第二、第三人民醫(yī)院等）就診，作止血處理。4.2 拔牙后2個小時才能飲食，可吃流食或半流質(zhì)，不吃過硬、過熱的食物，勿用舌舔、吸吮或手摸傷口。傷口上有疑結(jié)的血塊切勿扯掉，以免流血。當(dāng)天不

10、要漱口，勿刷牙。要少說話、勿唱歌、勿飲酒、勿吸煙、勿洗熱水澡、23天內(nèi)勿用做劇烈運動，應(yīng)該靜養(yǎng)。4.3 麻醉藥效果消失后，拔牙創(chuàng)口略有疼痛，一般不需要服藥。若有發(fā)熱、劇烈疼痛請就診。4.4 留置的引流條在術(shù)后24-48小時撤除或更換，創(chuàng)口的縫線術(shù)后5-7日拆線。4.5 除第三磨牙、多生牙及正畸拔牙外，一般成人拔牙后23個月，均需到醫(yī)院裝假牙。4.6拔牙術(shù)后用藥如下：4.6.1抗菌 乙酰螺旋霉素片口服：1成人：常用量一日6片（每片75萬單位）分23次服用；重癥感染患者劑量可遵醫(yī)囑增加到一日8片。2兒童：依照體重，遵醫(yī)囑服用。 奧硝唑片口服：成人每次兩片，飯后服用，每天兩次。4.6.2 止痛 芬必

11、得一片 口服4.6.3 抗炎 地塞米松口服：每次一片，早晨中午各一片4.6.4 抗菌脫敏保健品若干4.6.5 慶大霉素注射液（手術(shù)室）5、病歷記錄5.1 凡是正畸適齡兒童在進(jìn)行根管治療拔牙前常規(guī)知告需要做正畸,并在病歷中記錄下來。5.2 凡是拔牙后，需要鑲牙的客人，醫(yī)生要常規(guī)給病人預(yù)約2個月后復(fù)診，檢查傷口愈合情況并安裝假牙；預(yù)約要求為：時間、姓名、牙位、鑲牙方式、聯(lián)系電話。附件：1、拔牙對血壓的要求按WHO的標(biāo)準(zhǔn)，人體正常血壓為收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，即可診斷為高血壓。正常人的收縮壓隨年齡增加而升高，故高血壓病的發(fā)病率也隨著年齡的上升而升高。正常血壓 收縮壓90-14

12、0mmHg和 舒張壓60-90mmHg正常高值 收縮壓139149mmHg 和 舒張壓99109mmHg高血壓 收縮壓140mmHg 或 舒張壓90mmHg1級高血壓（輕度）收縮壓140159mmHg 或 舒張壓9099mmHg2級高血壓（中度）收縮壓 160179mmHg 或 舒張壓100109mmHg3級高血壓（重度）收縮壓 180mmHg 或 舒張壓110mmHg單純收縮期高血壓 收縮壓140mmHg 和 舒張壓90mmHg低血壓 收縮壓90mmHg 或 舒張壓60mmHg脈壓差：正常范圍是 30-40 mmHg 。在臨床上一般高血壓病員都可以拔牙。其禁忌與否不僅取決于血壓高低，更應(yīng)根據(jù)

13、有無自覺癥狀，血壓是否穩(wěn)定及精神是否緊張等來決定。一般血壓控制在180/100毫米汞柱以下方可拔牙，即使術(shù)中血壓有上下波動，也是在1020毫米汞柱范圍內(nèi)，并不像一般認(rèn)為的那樣手術(shù)會造成很大幅度的血壓變化并可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。既使血壓處于180/100毫米汞柱臨界狀態(tài)或以上者也可以到二級以上綜合性醫(yī)院在心電監(jiān)護(hù)下拔牙，安全是可以得到保證的。有自覺癥狀的患者也不是絕對不能拔牙，比如有心絞痛的冠心病患者如急需拔牙，應(yīng)在發(fā)作間隙進(jìn)行藥物治療后方可進(jìn)行，術(shù)中還應(yīng)備好心絞痛發(fā)作的急救藥品。不管是哪種心臟病以及高血壓者，凡已出現(xiàn)心力衰竭病狀，如端坐呼吸、紫紺、頸靜脈怒張、下肢水腫或肝腎功能異常時，以及高血

14、壓引起的四肢麻木、頭暈嘔吐、頭痛頭脹等，均不宜拔牙。比如有心絞痛的冠心病患者如急需拔牙，應(yīng)在發(fā)作間隙進(jìn)行藥物治療后方可進(jìn)行，術(shù)中還應(yīng)備好心絞痛發(fā)作的急救藥品。應(yīng)激性高血壓的問題。有患者術(shù)前在口腔門診測血壓時高于180/100毫米汞柱，為拔牙禁忌癥不能拔牙，而當(dāng)患者馬上到內(nèi)科門診測血壓為140/90毫米汞柱，因而對我們測的血壓值提出懷疑并表示不理解。當(dāng)我們再次給他測血壓時，血壓值又是在180/100毫米汞柱以上。類似于這樣情況的患者也時有出現(xiàn)，考慮這種情況為應(yīng)激性高血壓。突然的心理應(yīng)激可造成心動過速，血壓過高，外周血管收縮，心律失常，直至室顫猝死。對應(yīng)激性高血壓患者我們根據(jù)情況不同采取兩種處理方

15、法?？勺尰颊呖诜捕?.5毫克，坐在候診椅上或躺在治療臺休息，一部分患者血壓會下降可至180/100毫米汞柱以下(服安定后降壓的患者占應(yīng)激性高血壓患者總數(shù)的70%左右)，這部分患者血壓降下來后可以拔牙。服藥后血壓仍不能降低的患者改期手術(shù)。此類患者大多為不能在術(shù)前遵醫(yī)囑按時服用降壓藥。降壓藥的服用原則是要按時服用，而不是血壓高時服用，血壓正常就可以停用。這部分患者都是術(shù)前幾天或更長時間測血壓正常，而停用了降壓藥。術(shù)前對所有患者必須重點強調(diào)按時服藥。改期手術(shù)患者應(yīng)囑其在下次術(shù)前一小時服用安定，經(jīng)此處置后只要患者配合一般都能順利完成拔牙術(shù)。三個月復(fù)診預(yù)約為了加強病人定期隨訪，凡在我院做種植、拔牙的病

16、人在治療結(jié)束后，必須由當(dāng)事醫(yī)生在預(yù)約卡上登記下次復(fù)診時間。口腔門診口腔外科醫(yī)護(hù)人員操作規(guī)程注意事項1 應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，為每位病人操作前后必須洗手；操作時必須口罩、帽子、手套（手套一人一用一廢棄）、必要時配帶防護(hù)鏡。器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染-清洗-消毒-滅菌”的程序進(jìn)行。1.1 牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。1.2 對口腔診療器械進(jìn)行清潔、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個人防護(hù)工作。2 對每例患者每次就診時詳細(xì)詢問病史，盡可能了解與口腔臨床操作有關(guān)的交叉感染的重要疾病，每例患者治療前用消毒液漱口，減少口腔中的菌落。3 護(hù)士工作者必須建立保護(hù)意識和執(zhí)行操作規(guī)程普遍性預(yù)防措施。由于從患者的病史及檢查中不能可靠地判斷是否感染了艾滋病或其他血源性傳播疾病，因此對任何患者均應(yīng)一致對待，采取預(yù)防隔離措施。4 無菌操作原則，治療過程中避免戴