1、.,小腦出血護(hù)理查房,ICU,主講人：ZTT,.,2,內(nèi)容,健康教育,.,疾病概述,小腦出血是小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，由小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致。,.,小腦的位置、結(jié)構(gòu)、特點(diǎn)、功能。,小腦位于顱后窩，居腦橋和延髓的背側(cè)，其上面平坦，與硬腦膜形成的小腦幕貼近，下面的中部凹陷，兩側(cè)呈半球隆起，依托在顱窩底。小腦兩側(cè)的隆起為小腦半球。中間比較狹窄為小腦蚓區(qū)。,.,小腦的位置、結(jié)構(gòu)、特點(diǎn)、功能。,小腦的功能主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：維持身體平衡、維持和調(diào)節(jié)肌肉的張力、維持肌肉間運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)。,.,易患因素：,小腦出血與高血壓病有直接關(guān)系。 1、高血壓，以收縮壓升高尤為重要； 2、脾氣急躁或情緒緊張，常見(jiàn)于生氣、與人爭(zhēng)

2、吵后； 3、吸煙、酗酒、食鹽過(guò)多、體重過(guò)重； 4、過(guò)分疲勞，體力和腦力勞動(dòng)過(guò)度，排便用力，運(yùn)動(dòng)。,.,臨床表現(xiàn),約占腦出血的10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位。 多數(shù)表現(xiàn)突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，一側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)而無(wú)明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱。少數(shù)呈亞急性進(jìn)行性，類似小腦占位性病變。重癥大量出血者呈迅速進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，很快進(jìn)入昏迷。多在48小時(shí)內(nèi)引枕大孔疝而死亡。,.,病理生理,起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無(wú)肢體癱瘓。病處意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫。大量出血可在1224小時(shí)內(nèi)

3、陷入昏迷和腦干受壓征象，如周圍性面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)（腦橋側(cè)視中樞受壓）、瞳孔縮小而光反映存在、肢體癱瘓及病理反射等；晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔疝死亡。爆發(fā)型發(fā)病立即出現(xiàn)昏迷，與腦橋出血不易鑒別。,.,診斷要點(diǎn),1.頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目） 病后立即出現(xiàn)高密度影像。 2.突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，可有眼球震顫。,.,小腦出血的治療,控制腦水腫,常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白 注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用,防止再出血,應(yīng)用止血和凝血藥物 對(duì)高血壓腦出血無(wú)效， 凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用,降低顱內(nèi)壓,常用的脫水

4、利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 手術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等,控制血壓,血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低， 血壓高于220/120mmHg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿 急性期血壓驟降提示病情危重,治療要點(diǎn),治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。,降低顱內(nèi)壓,.,小腦出血的手術(shù)治療,手術(shù)治療：出血量10ml或血腫直徑3cm，病情逐漸加重者；或出血量雖10毫升，但破入第四腦室，形成鑄型，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、腦干體征明顯者。 非手術(shù)治療：血腫量10ml，臨床癥狀輕微者。,.,病情簡(jiǎn)介,患者，汪昌春，男，77歲，2017年3月22日14:20系“摔倒一次，

5、言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)障礙兩小時(shí)”入院，急診行頭顱CT示：腦出血（小腦蚓部，腦干）。家屬表示不接受手術(shù)，擬“腦出血”收住ICU搶救治療。患者既往有高血壓病史數(shù)年余。 入院 T:36.8 P：102次/分 R：22次/分 BP194/102mmHg PCO2 48.8mmHg，PO2 200mmHg患者神志恍惚，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3mm。對(duì)光反射靈敏,予面罩吸氧6L/min，遵醫(yī)囑予硝普鈉組液2ml/h靜脈泵入，置胃管一根，接胃腸減壓，引出黃色液體。 目前診斷：1、腦出血（小腦蚓部，腦干）。2、高血壓3級(jí)（極高危） 治療 ：抗感染、降顱壓、控制血壓、抑酸保護(hù)胃粘膜,.,病情簡(jiǎn)介,2017.3.22

6、 患者自主咳痰無(wú)力，協(xié)助醫(yī)生予氣管插管，予氧氣5L/min自氣管插管處吸入。最低血壓85/56mmHg ，暫停硝普鈉組液，予多巴胺組液5ml/h靜脈泵入，查血示低鈉低氯，治療上予補(bǔ)鈉補(bǔ)氯治療。 2017.3.23 行右橈動(dòng)脈穿刺，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 2017.3.24 血氧93%，遵醫(yī)囑予接呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV模式：VT：550ml，F(xiàn)：12次/分，F(xiàn)IO2:50%，PEEP：2cmH2O.,.,病情簡(jiǎn)介,2017.3.27 患者意識(shí)改變?yōu)橹卸然杳?。持續(xù)發(fā)熱最高T:39，遵醫(yī)囑予冰毯、冰帽應(yīng)用。 2017.3.30 停胃腸減壓，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液勻速胃注 2017.4.7 患者反復(fù)試脫機(jī)后成功拔管，予

7、面罩吸氧8L/min，血氧正常，查血示高鈉高氯，治療上予減少鈉氯攝入，胃注溫開(kāi)水。 2017.4.11 氣道分泌物多，與家屬溝通后行氣管切開(kāi)術(shù),.,病情簡(jiǎn)介,患者入院時(shí)血Rt提示中性粒細(xì)胞 90.34% ；白細(xì)胞 12.22*109/L ，入院后給予頭孢西丁抗感染治療，4.4復(fù)查血Rt提示中性粒細(xì)胞 78.30% ；白細(xì)胞 11.60*109/L 將抗生素更換為美羅培南抗感染治療。4.15復(fù)查血Rt提示中性粒細(xì)胞 82.54% ；白細(xì)胞 7.25*109/L 更換抗生素為頭孢哌酮舒巴坦。,.,護(hù)理診斷,低效 型呼吸型態(tài),護(hù)理診斷,體溫異常,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,有再出血 的可能,有壓瘡 的危

8、險(xiǎn),意識(shí)障礙,.,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O: 2017.4.15,患者意識(shí)較前好轉(zhuǎn)，由昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡,1、密切觀察生命體征注意有無(wú)血壓升高、脈搏減慢、 呼吸不規(guī)則、意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn) 立即報(bào)告醫(yī)生。 2、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰清除氣道分泌物； 3、床頭抬高30度，減輕腦水腫，保持病房環(huán)境安全舒適，限 制探視，避免各種刺激 4、遵醫(yī)囑給予甘油果糖、速尿脫水降顱壓藥物。,2017.3.22,急性意識(shí)障礙與疾病本身及顱內(nèi)壓過(guò)高有關(guān),.,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O: 2017.4.15,患者呼吸道通暢，血氧正常，,1、做好呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)與護(hù)理，按血?dú)夥治龊歪t(yī)囑

9、及時(shí)調(diào) 整呼吸機(jī)模式和參數(shù) 2、保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，做好氣道濕化，避免痰液 粘稠、結(jié)痂，遵醫(yī)囑給予霧化吸入； 3、按時(shí)翻身拍背，抬高床頭30o，保持適宜的病室溫濕度； 4、協(xié)助醫(yī)生行氣管切開(kāi)術(shù)，做好氣切護(hù)理。,低效性呼吸形態(tài)與意識(shí)障礙不能自主咳痰有關(guān),2017.03.24,.,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O: 2017.04.15,患者血常規(guī)化驗(yàn)顯示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞值較前下降,1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化和生命體征變化，有異常 及時(shí)通知醫(yī)生； 2、遵醫(yī)囑予冰毯、冰帽應(yīng)用，做好皮膚護(hù)理，防止凍傷 3、嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理； 4、出汗多者及時(shí)更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥； 5、做

10、好口腔護(hù)理、氣切護(hù)理等各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。,體溫異常：高熱與感染、體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。,2017.03.27,.,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O: 2017.04.15,患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)再出血,1、密切觀察患者的意識(shí)瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn) 血壓突然升高或降低過(guò)多，瞳孔散大或不等大，脈搏 和呼吸的變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理； 2、遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效； 3、遵醫(yī)囑及時(shí)行CT檢查； 4、保持病室內(nèi)安靜，無(wú)噪音，減少陪客探視，減少不良 刺激。,有再出血的可能與原發(fā)病和外界刺激有關(guān),2017.03.22,.,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O: 2017.4.15,患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善,1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液胃注； 2、做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃注護(hù)理，定時(shí)回抽觀察有無(wú)殘留； 3、遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液，記錄出入量； 4、完善各項(xiàng)檢查，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與意識(shí)障礙臥床有關(guān),2017.03.30,.,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O: 2017.04.15,患者皮膚未發(fā)生壓瘡,保持皮膚清潔干燥，避免受機(jī)械性損傷； 使用氣墊床，按時(shí)翻身