1、病歷書寫基本規(guī)范,1,主要內容,與病歷相關法律法規(guī)、部門規(guī)章 山東省病歷書寫基本規(guī)范,2,第一部分 與病歷相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章,3,法律 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法(中華人民共和國第5號主席令 1999年5月1日) 中華人民共和國侵權責任法(中華人民共和國第21號主席令 2010年7月1 ) 法規(guī) 醫(yī)療事故處理條例(中華人民共和國國務院第351號令 2002年9月1日 ) 部門規(guī)章 衛(wèi)生部:病歷書寫基本規(guī)范(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號 2010年3月1日 ) 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號 2002年9月1日 ) 衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號 2002年

2、1月1日 ) 處方管理辦法(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號 2007年5月1日 ) 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行) (衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號 ) 醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定（衛(wèi)科教發(fā)200845號,2009年1月1日) 山東省衛(wèi)生廳 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版(魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號) 醫(yī)院 : 病歷檢查評分標準 病案獎罰規(guī)定 病房病歷管理規(guī)定 案科病歷管理規(guī)定 .,4,一、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 對病歷書寫的要求, 第二十三條 醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。 醫(yī)師不得

3、出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。,5,第五十五條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。,6,二、中華人民共和國侵權責任法,本條是關于醫(yī)療機構實施緊急救治措施的規(guī)定。,第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。,7,第五十七條

4、醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任,8,第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,9,第二部分病歷書寫基本規(guī)范,病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號） 山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版） （魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號）,10,山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）：共九章 病歷書寫基本要求 門（急）診病歷 入院記錄 病程記錄 知情同意書 書寫要求、格式和示例 處方

5、(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單 病案首頁 醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求 病歷管理及質量控制 附錄,11,一、病歷書寫基本要求,12,1、病歷書寫原則： 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。,13,2、用筆顏色： 藍黑墨水、碳素墨水： 藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。 紅色墨水筆： “取消” 醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單 計算機打印病歷: 符合病歷保存要求。,14,3、文字： 使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。,15,4、權限（簽名）: 按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人

6、員、試用期醫(yī)務人員 進修醫(yī)務人員 手術記錄、手術同意書 (模仿代簽名):,16,5、日期和時間,使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。 一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘 書寫方式： 2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm記錄方式 與醫(yī)療行為相符,17,6、時限, 門（急）診病歷:患者就診時及時完成。 搶救記錄：搶救結束后6小時內 首次病程記錄：8小時內 入院記錄、出院(死亡)記錄、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄：

7、24小時內 上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內 死亡病例討論記錄：一周內 階段小結：每個月 病程記錄： 化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結果出來后24小時內歸入病歷 病案首頁：24小時內,18,7、計算機打印病歷： 按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。 醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,19,一.入院記錄, 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小

8、時內 書寫形式 再次或多次入院記錄：入院后24小時內 24小時內入出院記錄： 出院后24小時內 24小時內入院死亡記錄 ：死亡后24小時內,20,完整住院病歷結構圖,初步、修正診斷,體格檢查,首次病程記錄 病程記錄 知情談話,個人、家族史,現(xiàn)病、既往史,病史小結 初步診斷 診斷依據(jù) 鑒別診斷 診療計劃,上級醫(yī)師查房 病情輔檢記錄 手術記錄 會診記錄 出院、死亡 記錄,主 訴,入院72小時內 術前知情談話術中術后談話 有創(chuàng)操作 特殊檢查 麻醉同意書 輸血同意書,1、入院記錄書寫要求及內容,（1）患者一般情況： 姓名、 性別、 年齡、 民族、 婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述

9、者。,22,（2）主訴 患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時間。 簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。導出第一診斷。 一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果。 主訴癥狀多項 時間盡量準確,23,主訴的錯誤舉例 1.每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年，有時吐酸水，打嗝 2.風心病10年，活動后心悸氣促1年，下肢浮腫3月 3.胸悶痛2天，咳嗽咯痰一周,1.語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。 2.“有時打嗝，吐酸水”屬通俗語應改為“噯氣反酸”，“有時出現(xiàn)”的癥狀。不列入主訴。 3.多項主訴，應按出現(xiàn)的先后排列。,改錯：主訴應為最主要的癥狀，最明顯的體征+持續(xù)時間,（3）現(xiàn)病史

10、： 指本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情 況，應按時間順序書寫。 1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅癥狀、可能的原因或誘因等 2） 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥 狀的部位、 性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治 療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 6）與本次疾病

11、雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史 后另起一段予以記錄。 現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發(fā)生的部分。,26,主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述,錯誤示例,主訴：胸悶、氣促，反復水腫5個月。 現(xiàn)病史：患者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應，不伴抽搐，經(jīng)當?shù)剌斠旱?治療1小時后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩超檢查示主動脈夾層動脈瘤，合并主動脈瓣關閉不全.病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結，體重稍下降。（體格檢查略） 門診資料（

12、6月2日，我院）：心臟彩超：主動脈夾層動脈瘤，心臟擴大，主動脈瓣關閉不全。 初步診斷：升主動脈夾層動脈瘤，主動脈瓣關閉不全，心臟擴大，心功能IV級。,評析 詳細描述主訴中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的最重要內容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無此內容，主訴書寫錯誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。,評 析,主訴：嘔血、黑便1天。 現(xiàn)病史：患者昨凌晨4時許無明顯誘因，突然出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，含血塊，量約500ml，伴乏力、頭昏，數(shù)分鐘后再次嘔血1次，約100ml，昨上、下午各大便1次，均為黑便，總量約600m

13、l. 既往史:患者于3個月前,因右上腹疼痛2個月第一次住入我院,經(jīng)剖腹探查并活檢,病理檢查,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉移,行50%乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院. 入院診斷:上消化道大出血;十二指腸癌并腹腔、肝臟轉移。,本例基礎疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應該從右上腹痛開始，而不應從上消化道出血開始。故本例主訴宜為：右上腹痛5個月，嘔血、黑便1天。現(xiàn)病史由5個月前右上腹開始（上述既往史部分移入現(xiàn)病史）。其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉移，并上消化道出血?；驎鴮憺椋菏改c癌并腹腔、肝臟轉移；上消化道出血。其中，以第一

14、種書寫方法為好。,不應把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史,主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個月、腹脹4天第七次入院。 現(xiàn)病史：患者于8個月前因腹脹、腹痛在XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（B細胞型，無裂細胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一療程，癥狀減輕出院 .(第六次)出院后,一般情況逐漸變差,精神欠佳,四肢軟,乏力,腹脹,呼吸困難,要求化療第七次入院。 入院診斷：非霍奇金淋巴瘤,錯誤示例,主訴、現(xiàn)病史多處錯誤,本例再入院記錄有多處錯誤。 現(xiàn)病史開始為腹脹、腹痛，經(jīng)診斷、治療后癥狀減輕出院，此后5次住院均為 “自覺癥狀好轉出院”，以上表明癥狀從未消

15、失，故不宜用病名作主訴，應以癥狀作主訴，可用“腹脹8個月”描述； “剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤”不妥，應為“病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤”； “于2000年21日”，無月份，不知是何月？ “于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一詞不妥，應是住院，入院為某日（或某日、時、分），此處為期間，應該用“住院”一詞； 主訴中有“腹脹4天”，但現(xiàn)病史中無此時限，更無詳細描述； “要求化療第七次入院”不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？否，一定是綜合治療，故“要求化療第七次入院”為多余之言，且矛盾甚多，應刪除之。,（4）既往史： 指患者過去的健康和疾病情況 。 內容

16、：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等 。 與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。 患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）。,30,既往史錯誤舉例,患者以往健康狀況尚可，否認傳染病史，無外傷及手術史，有過輸血和藥物過敏史。,改 錯：,1.傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應 特別提示“否認”肝炎，結核等。 2.輸血史應記錄輸血時間，次數(shù)，血量。 3.藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。,（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣

17、及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 （死亡，遺傳疾?。?33,個人史錯誤舉例,曾到過廣州、深圳，有疫水接觸史，有煙酒嗜好，無毒物接觸史。能勝任本職工作。,1. 疫水接觸，應具體如血吸蟲，消化道出血有關。 2. 煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。,改 錯：,（ 6）體格檢查：按照系統(tǒng)

18、、檢查順序進行書寫。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 。 （7）專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （除小兒內科和成人內科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓獣鴮懀?36,體 查 記 錄,T 37.5,R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90次/分，發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱大小正常，五官端正，胸廓對稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。,1. T、P、R、BP應有固定順

19、序。 2. 皮膚有無出血點蜘蛛痣，對消化道出血 是重要的陰性體征，不能一帶而過。 3. 頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。 4. 體查應按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序， 不能先描寫胸再返回至頸部。,改 錯：,（8）輔助檢查： 指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。 應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。 如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。,39,（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 (10）醫(yī)師簽名： 由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。,40,疾病診斷填寫要求： 本科疾

20、病放在前，其它科疾病放在后； 主要疾病放在前，次要疾病放在后； 原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后； 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后； 傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后； 后遺癥放在前，原發(fā)手術或疾病放在后； 危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后。,入院病歷（俗稱大病歷）,由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 系統(tǒng)回顧、病歷摘要。 呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿、 造血、 內分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng) 不能代替入院記錄, 不歸入病案 。,42,二、病程記錄 23項 首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)

21、師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄 術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄,43,1、首次病程記錄,患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。 在患者入院8小時內完成。 內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 (1)病例特點： 應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意

22、義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 (3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排,44,2、日常病程記錄,由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫并簽名，但同時應有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 1/2 下一行,45,患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結果及臨床意義 內容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等。,46,間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別) 病危：據(jù)病情隨時書寫，

23、至少每天1次； 病重：至少2天記錄一次。 對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。 會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。,47,3、上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師：主治、副高、主任 上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱 . 疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.,48,上級醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院48小時內完成。 2、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 不能雷同于首次病程記錄.,49,上級醫(yī)師日常

24、查房記錄： 1、間隔時間視病情和診療情況確定。 2、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房內容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學的新進展。,50,日常病程記錄錯誤舉例,病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢查，結果LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，細胞總數(shù)25700個/L，白細胞占240個/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。 張XX,改 錯：,1.病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出現(xiàn) 2.胸腔穿刺應單獨記錄，包括操作過程，病人反應 3.實驗結果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)，并應加以分析 4.作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應說明更改理由,4、 疑難病例討論記錄,是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等 。 要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內容，報告病歷部分的內容可以省略，主