1、1,難產(chǎn)的識(shí)別及處理,張曉紅 北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科 100044 Z,2,倡導(dǎo)自然分娩,促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率 陰道分娩管理的難度 產(chǎn)程發(fā)動(dòng)時(shí)間不可控-夜長(zhǎng)夢(mèng)多 產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)（11-12小時(shí)）-交接班、不同班次處理產(chǎn)程風(fēng)格不同 產(chǎn)程管理-何時(shí)該回頭 任何班次均有處理肩難產(chǎn)、新生兒復(fù)蘇、產(chǎn)后出血的能力,3,我們?cè)撟鍪裁矗?孕期管理、控制胎兒體重 提高產(chǎn)程管理水平 警惕難產(chǎn) 識(shí)別難產(chǎn) 處理和轉(zhuǎn)化難產(chǎn) 提高陰道助產(chǎn)水平 提高新生兒復(fù)蘇水平 提高產(chǎn)后出血處理水平,4,分娩要素,5,分娩要素,產(chǎn)道：骨盆不可改變，難以準(zhǔn)確估量 胎兒：大小可控（孕期管理） 胎產(chǎn)式孕期有可能糾正 胎方位產(chǎn)程中可以變化 產(chǎn)力

2、：可以調(diào)整及改變 受頭盆影響 受體力、心理的影響 藥物影響 精神心理因素：孕期教育、解除分娩恐懼 信心、支持,6,要打有準(zhǔn)備的仗：骨盆評(píng)估,入口平面：骶恥外徑、髂前上棘間徑、髂嵴間徑 中骨盆平面：坐骨棘間徑，坐骨切跡 出口平面：恥骨弓角度，坐骨結(jié)節(jié)間徑，出口后矢狀徑 米氏菱形窩 骶骨曲度和翹度 骨盆傾斜度,值得重視,7,體態(tài) 身高（145cm)、步態(tài) 有無(wú)脊柱及關(guān)節(jié)畸形 米氏菱形窩是否對(duì)稱 尖腹或懸垂腹等 骨盆測(cè)量 發(fā)現(xiàn)狹窄骨盆,米氏菱形窩9.4 10.5cm,非對(duì)稱,佝僂病骨盆,扁平骨盆,正常骨盆,8,上下徑線反映骶骨長(zhǎng)度 橫徑+1cm=中骨盆橫徑 (坐骨棘間徑),9,直 型,淺 弧,中 弧

3、,深 弧,上 凸,鉤 型,7.33%,15.33%,女性,多為扁平,22%,10%,多為猿型,10.33%,多為扁平,33%,骶骨曲度,長(zhǎng) 度 7.7-13.7cm,9.9cm,11.4cm,10.2cm,10,骶骨節(jié)數(shù),正常 5節(jié) 66%； 6節(jié) 次之 腰椎骶化 17.7% 尾椎骶化 14% 4節(jié) 第一骶椎腰化 7-8節(jié) 第二及第三尾椎骶化,11,骶骨翹度 （一）,骶骨上下端連線 與垂直線角度 正常：40-49度 占48%,正常40度-49度 48%,12,骶骨翹度 （二）,過(guò)小40度 34%,40度 ： 翹度過(guò)小 占34% 翹度越小 前后徑越短,13,過(guò)大50度 18%,骶骨翹度 （三）,

4、骶骨翹度過(guò)大 50度 占18% 骶骨翹度越大 骨盆前后徑越長(zhǎng) 骶骨翹度過(guò)大 骶岬前突,入口前后徑變短,14,骨盆傾斜度（一）,平臥時(shí)： 入口平面 與垂直面夾角 非孕時(shí)：50-55度 孕晚期：3-5度 70度：傾斜度過(guò)大,15,骨盆傾斜度（二）,傾斜度過(guò)大70度 * 阻礙兒頭入盆 難產(chǎn) * 產(chǎn)力方向改變 產(chǎn)軸向下、后 嚴(yán)重會(huì)陰裂傷,16,骨盆傾斜度（三）,骨盆傾斜度增大臨床表現(xiàn) 懸垂腹 背部腰骶交界處向內(nèi) 深陷，骶骨上翹，平 臥硬床時(shí)，手拳可從 腰部通過(guò)。 假騎跨現(xiàn)象 平臥時(shí)，恥骨聯(lián)合下 降1-2cm,更接近產(chǎn)床,17,18,骨盆傾斜度（五）,傾斜度過(guò)小 50度 剖宮產(chǎn) 多見駝背、 胸廓脊柱后突

5、畸形,19,跨恥征檢查,陰性,陽(yáng)性,頭盆相稱,頭盆可能不稱,頭盆不稱,檢查頭盆相稱程度,20,產(chǎn) 道 Birth canal,*骨產(chǎn)道 *真骨盆(true pelvis ) 三個(gè)平面 入口、中骨盆、出口平面 描述： 徑線、形態(tài) *假骨盆(false pelvis) 軟產(chǎn)道 陰道(vagina)、宮頸(cervix) 子宮下段(low segment of uterine),21,正常骨盆,入口 呈心型 出口 呈漏斗型 funnel shaped pelvis,47.3%,5.8%,36.6%,10.9%,gynecoid,android,Flat(platypelloid),anthropoi

6、d,前后徑 狹 窄,橫徑狹窄 transversely contracted pelvis,女型,男型,扁型,猿型,22,Mixed types,猿 -男型,女- 猿型,女- 男型,女- 扁型,猿-女型,男- 猿型,男-女型,男- 扁型,扁-男型,扁-女型,4種純型骨盆 10種混合型 骨 盆,4種純型骨盆 10種混合型骨盆,23,要打有準(zhǔn)備的仗：骨盆評(píng)估,女性骨盆：最適宜分娩，胎兒枕前位/枕橫位入盆 扁平骨盆：入口前后徑短，枕橫位入盆， 類人猿骨盆：橫徑均小，枕后位入盆，持續(xù)枕后位， 男性骨盆：枕橫位/枕后位入盆，中骨盆前后徑及橫徑均短，不利于胎頭旋轉(zhuǎn)及下降,24,胎兒 Fetus, 兒頭徑線

7、 diameters of fetal head 胎產(chǎn)式 Fetal lie 胎方位 Fetal position 胎兒畸形 malformations,25,13.3,9.5,11.3,兒頭前后徑,26,9.3,兒頭橫經(jīng),27,*胎兒 大小估計(jì) B超 BPD 8.7cm FL 6.9cm FW 2500g BPD 9.6cmFL 7.6cm 80% FW 3500g FW= BPDcm x 900 - 5200 誤差250g,28,宮高,腹圍: FW=宮高cm x腹圍cm250g 宮高cm + 腹圍cm 140 80% 4000g 宮高cm + 腹圍cm 135 BPD+FL 17 巨大兒

8、可能大,29,產(chǎn)前頭盆關(guān)系的評(píng)估 頭盆評(píng)分 于產(chǎn)前評(píng)定骨盆與胎兒大小 兩項(xiàng)評(píng)分,30,骨盆 骶恥 DC TO +后矢 出口 評(píng)分 大小 外徑 狀徑 前后徑 正常 19.5 13.5 9 18 12 6 正 常 18.5-19.5 12-13.5 8-9 15.5-18 11-12 5 臨 界 18 11.5 7.5 15 10.5 4 輕度窄 17.5 11 7 14 10 3 中度窄 17 10.5 6.5 13 9.5 2 重度窄 16.5 10 6 12 9 1,骨盆評(píng)分,31,胎兒體重(g) BPD(cm) 評(píng)分 2500250 = 9.6 1,胎兒評(píng)分,兩項(xiàng)評(píng)分 8分 頭盆相稱 6-

9、7分 輕微不稱 試產(chǎn) 5分 嚴(yán)重不稱 剖宮產(chǎn),32,枕前位 3 強(qiáng) 3 枕橫位 2 中 2 枕后位 1 弱 1 高直位 0 面 位 0,胎方位評(píng)分,產(chǎn)力 評(píng)分,四項(xiàng)評(píng)分 13分 正常 10分 試產(chǎn) 10分 難產(chǎn)率增加 多需剖宮產(chǎn),33,骨盆入口平面評(píng)估,入口前后徑 =骶恥外徑-1/2右橈骨頭周徑 入口前后徑BPD 1.5cm 相稱 11.5cm 多數(shù)相稱 0. 51cm 試產(chǎn),不稱發(fā)生率 00.5cm 多數(shù)不相稱,34,骨盆測(cè)量一定準(zhǔn)確嗎？ 胎兒大小估計(jì)一定準(zhǔn)確嗎？ 信息獲得越多，擔(dān)心越多，不敢試產(chǎn),建議：充分評(píng)估，警惕難產(chǎn)， 但給予充分試產(chǎn)機(jī)會(huì),35,銜接 Engagement 下降 des

10、cent 俯曲 flexion 內(nèi)旋轉(zhuǎn) internal rotation 仰伸 extension 復(fù)位及外旋轉(zhuǎn) restitution，external rotation,分娩機(jī)轉(zhuǎn) mechanism of labor,36,11cm,13cm,12.75cm,9.5,11.3,13.3,正常銜接,兒頭枕額徑 在骨盆入口平面 橫（斜）徑 枕前(*橫、*后）位,37,異常銜接 1 （高直）,與前后徑銜接 高直位 高直前位:胎兒小、產(chǎn)力好，有可能從陰道分娩！,高直后位 不能陰道分娩 剖宮產(chǎn),38,兒頭極度仰伸 面先露,頦前位 有陰道分娩可能,持續(xù)性頦后位 不能陰道分娩,異常銜接 2,39,異常

11、銜接 3（傾勢(shì)不均）,前頂骨入盆 前不均傾,前不均傾 一旦確診 剖宮產(chǎn),40,異常銜接 3,后頂骨入盆 后不均傾,后不均傾 有陰道分娩可能,41,中骨盆平面各徑線,橫徑10cm,前后徑 11.5cm,11.3,11.3,9.5,9.3,13,12.75,11,入口平面,42,下降 descent 受阻俯屈flexion受阻,俯屈 flexion 枕額徑 枕下前囟徑 11.3cm 9.5cm 異常： 高直位 (前、后）,胎頭俯屈 flexion,11.3,9.5,43,內(nèi)旋轉(zhuǎn),兒頭前后徑（9.5cm) 適應(yīng)中骨盆平面前后徑(11.5cm),胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn) internal rotation,45度,

12、枕前位 向前旋轉(zhuǎn) 45 度 枕橫（后）位 向前旋轉(zhuǎn)90（135）度 異常： 持續(xù)性枕橫（后）位,44,胎方位的變化 產(chǎn)力 識(shí)別難產(chǎn),產(chǎn)程觀察,45,異常產(chǎn)程的識(shí)別：母兒臨床表現(xiàn),胎膜早破，兒頭高?。喝肟谄矫骖^盆不稱 產(chǎn)程中產(chǎn)婦過(guò)早屏氣用力：枕后位、不均傾 產(chǎn)婦消耗 疲憊、煩躁、休息差、進(jìn)食少、過(guò)度消耗 腸脹氣、尿儲(chǔ)留 電解質(zhì)紊亂、酮癥、酸中毒 宮頸水腫 感染 產(chǎn)程停滯,46,異常產(chǎn)程的識(shí)別：母兒臨床表現(xiàn),胎兒宮內(nèi)窘迫 胎頭下降停滯 陰道檢查：骨縫重疊 產(chǎn)瘤形成 胎兒骨質(zhì) 胎方位異常,47,異常產(chǎn)程的識(shí)別：正常產(chǎn)程圖,潛伏期：開始規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。 平均2-3h擴(kuò)張1cm 約需8h 活躍

13、期：宮口擴(kuò)張3-10cm 加速期 3-4cm 1.5h 最大加速期 4-9cm 2h 減速期 9-10cm 0.5h 第二產(chǎn)程：宮口開全至胎兒娩出 1h,48,異常產(chǎn)程的識(shí)別：正常產(chǎn)程圖,49,異常產(chǎn)程的識(shí)別：正常產(chǎn)程圖,警戒線：宮口開大3cm時(shí)間后4h為預(yù)期宮口開全的時(shí)間，兩者連線為警戒線。 處理線：警戒線后4h處再做一條與警戒線平行的線 兩條線之間區(qū)域：警惕難產(chǎn) 越過(guò)處理線：積極處理難產(chǎn),50,Latent phase,Active phase,I,II stage,產(chǎn)程圖 partogram,先 露下降程度,cm,宮頸擴(kuò)張程度,cm,胎頭下降曲線,潛伏期,活躍期,加速階段,最大傾斜階段,

14、減速階段,第二產(chǎn)程,小時(shí),51,異常產(chǎn)程的識(shí)別：異常產(chǎn)程圖,潛伏期延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦16h，經(jīng)產(chǎn)婦8h 活躍期延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦8h，經(jīng)產(chǎn)婦4h 宮頸擴(kuò)張速度1cm/h 活躍期停滯：2h 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦2h，經(jīng)產(chǎn)婦1h 總產(chǎn)程延長(zhǎng)：超過(guò)24h,52,異常產(chǎn)程的識(shí)別：幾個(gè)問(wèn)題,潛伏期從何時(shí)開始？ 規(guī)律宮縮伴進(jìn)行性宮口擴(kuò)張和先露下降 主觀性 回顧性 需動(dòng)態(tài)觀察 活躍期從何時(shí)開始？ 肛查還是陰道檢查？ 肛查需經(jīng)驗(yàn)，判斷坐骨棘及骨盆情況更為準(zhǔn)確 陰道檢查更易學(xué)，但兒頭下降情況判斷受影響,53,產(chǎn)程 I程 II程 III程 潛伏期 活躍期 延長(zhǎng)hr 16 8 2 停滯hr - 2 1 - 處理hr 8 4 1

15、 30 方法 休息 一查 內(nèi)診 手 取 難產(chǎn)? 二破 S+3 剖 防出血 三點(diǎn)滴,異常產(chǎn)程時(shí)限及處理,54,活躍期異常的表現(xiàn),宮頸擴(kuò)張異常 4小時(shí) 仍未開全； 遲緩：初產(chǎn)婦 1.2cm/h 經(jīng)產(chǎn)婦 1.5cm/h 停滯: 2小時(shí)不再擴(kuò)張；,先露下降異常 ( 加速期下降 0.86cm/h 急速期下降 1cm/h ) 宮口開大6cm第二產(chǎn)程 延緩： 初產(chǎn)婦先露下降1cm/h 經(jīng)產(chǎn)婦先露下降2cm/h 停滯： 宮口開大6cm 初產(chǎn)婦 1小時(shí)； 經(jīng)產(chǎn)婦 半小時(shí) 先露下降無(wú)進(jìn)展。,55,難產(chǎn)的結(jié)果,占初次剖宮產(chǎn)指征的50% 美國(guó)總體剖宮產(chǎn)率 1980年代攀升顯著 1988年達(dá)高峰 1996年 1998年

16、 24.7% 20.7% 14.6% 再次剖宮產(chǎn) 89年 96年 18.9% 28.3% 全民健康目標(biāo)： 97年 2010年 初次 17.8% 15.5% 再次 71% 63%,56,潛伏期異常 的處理,4小時(shí),PV：,57,宮縮乏力處理公式 潛伏期 產(chǎn)婦疲勞酌情休息 哌替啶 100mg im 假宮縮 宮縮消失,等待 高張宮縮 調(diào)整后觀察,58,以補(bǔ)液和鎮(zhèn)靜作為治療基礎(chǔ)： 85%進(jìn)入活躍期； 10%宮縮停滯； 5%仍不規(guī)律宮縮需要應(yīng)用催產(chǎn)素,59,休息4小時(shí)后 內(nèi)診 一查 * 查骨盆： * 查胎頭:兒頭變形,顱骨重疊 頭盆不稱 剖宮產(chǎn) 查胎方位:枕橫(后)位 手轉(zhuǎn)兒頭或側(cè)臥位 高直后、前不均傾

17、 剖宮產(chǎn) 查兒頭高低位置；,60,* 查宮頸： 宮頸水腫 1%普魯卡因（利多卡因） 10-20ml + 阿托品1mg 宮頸多點(diǎn)封閉 頭盆相稱 二破: 人工破水,61,人工破膜,促使兒頭下降，更充分壓迫宮頸 了解羊水形狀,62,三點(diǎn)滴 觀察30,產(chǎn)力差時(shí)加用 縮宮素點(diǎn)滴 有效宮縮 2-4 自娩 助產(chǎn) 經(jīng)處理宮口擴(kuò)張未達(dá)1.2cm/hr 剖宮產(chǎn),63,催產(chǎn)素催產(chǎn),主要的藥物處理方法 加強(qiáng)宮縮，縮短宮縮間隔,64,宮頸擴(kuò)張 延緩或阻滯 的處理,停滯、進(jìn)展緩慢、4小時(shí)未開全,陰道檢查,嚴(yán)重胎頭位置異常 （高直后位、 前不均傾、 頦后位、額位）,無(wú)進(jìn)展,1,2,3,65,第二產(chǎn)程處理,避免母體疲倦 改變母體體位 認(rèn)識(shí)和治療胎位異常 調(diào)整阻滯麻醉 考慮開始使用催產(chǎn)素,66,第二產(chǎn)程異常及處理,第二產(chǎn)程延長(zhǎng): 初產(chǎn)婦 2小時(shí), 經(jīng)產(chǎn)婦 1小時(shí) - 陰道檢查！,67,陰道檢查判斷有無(wú)陰道分娩條件,（1）胎頭高低位置： 胎頭骨質(zhì)達(dá)S+3cm以下可陰道分娩 胎頭骨質(zhì)未達(dá)S+3cm， 剖宮產(chǎn)。 （2）胎方位： 正常 持續(xù)枕橫、后位，可手轉(zhuǎn)為枕前位 -可行陰道分娩（指導(dǎo)產(chǎn)婦用力） 或助產(chǎn)； 手轉(zhuǎn)兒頭困難 剖宮產(chǎn)。,68,難產(chǎn)的預(yù)防,教育病人-異常情況應(yīng)積極處理 接生者期待