1、新生兒液體療法,湖北省婦幼保健院新生兒科 胡玉蓮,必要性和目的,必要性 NICU的新生兒大部分需要靜脈輸液 不同的個體所需液量及組成不同 新生兒腎臟功能不成熟，對不恰當(dāng)液體治療的調(diào)節(jié)能力差 新生兒水電解質(zhì)紊亂易致新生兒患病甚至死亡 目的 允許生理性體重下降，維持正常的細(xì)胞外液（ECF）容量 維持恰當(dāng)?shù)腅CF 和細(xì)胞內(nèi)液（ICF）滲透壓及電解質(zhì)平衡,體液的組成,體液的組成 TBW= ICF+ECF TBW (Total Body Water) : 全身總體液量 ECF (Extracellular Fluid):細(xì)胞外液量 ICF (Intracellular Fluid ):細(xì)胞內(nèi)液 ECF

2、= Intravascular fluid + Interstitial fluid Intravascular fluid （血漿，淋巴液） Interstitial fluid （細(xì)胞間液）,新生兒體液組成特點,新生兒體液特點： 與成人相比，總液量占體重的百分比較高，主要是ECF 成人：60%（ 20% ECF, 40% ICF ） 足月兒：75% （ 40% ECF, 35% ICF ） 早產(chǎn)兒：80%90% 23 wks: 90%, 60% ECF, 30% ICF 26 wks: 85%, 60% ECF, 30% ICF 30 wks: 80%, 55% ECF, 30% ICF,

3、新生兒生后失水途徑,不顯性失水（IWL)： 經(jīng)呼吸（1/3）和皮膚蒸發(fā)（2/3）的水分 不同的胎齡及體重, IWL不同 1000g 2.7ml/kg/hr 10001500g 1.72.3ml/kg/hr 15002500g 1.72.3ml/kg/hr 2500g 0.7ml/kg/hr,影響不顯性失水量的因素 新生兒成熟度：越不成熟，不顯性失水量越高 溫度：35，不顯性失水量增加3倍 濕度：濕度增加40%，不顯性失水量降低20%30% 皮膚破損或缺失：面積越大，不顯性失水越高 輻射式搶救臺：不顯性失水量增加50% 光療：不顯性失水量增加50% 加塑料薄膜覆蓋：不顯性失水量降低10-30%

4、氣管插管和機械通氣：不顯性失水量降低30%,新生兒生后失水途徑,新生兒生后失水途徑,經(jīng)腎臟丟失: 胎齡越低，腎臟功能越不成熟 腎小球濾過率低 遠及近端腎小管對鈉重吸收差 濃縮及稀釋功能較差，尤其濃縮功能 腎對碳酸氫鈉、氫、鉀離子分泌減少 尿量：24ml/kg/hr 或50100ml/kg/day,新生兒生后失水途徑,其他途徑： 經(jīng)胃腸道丟失的液量：無腹瀉時510ml/kg/day 生長所需液量:每長15g需12ml 其他的液體丟失：胃腸減壓引流液、腦室引流時引流液、 胸腔引流液、腹瀉丟失液體等,新生兒不同日齡的液體需要量,極低出生體重兒液量需根據(jù)水、電解質(zhì)平衡狀態(tài)調(diào)整，甚至在24小時內(nèi)需調(diào)整多

5、次；當(dāng)給予患兒24小時液量時，需扣除經(jīng)口喂養(yǎng)的液量,電解質(zhì)需求量,生后第1天，可以不給電解質(zhì) 第2天開始，鈉的需要量足月兒為 2 3mmol/kgd， 早產(chǎn)兒為3 4mmol/kgd （即10%氯化鈉1.21.82.4ml/kgd） 3天內(nèi)一般不補鉀,以后補鉀量2 3mmol/kgd （即10%氯化鉀1.52.25ml/kgd, ）,新生兒水電解質(zhì)狀況的評估,病史 生后早期與母親水電解質(zhì)狀態(tài)密切相關(guān) 母親產(chǎn)前使用催產(chǎn)素 過多輸入低張液體可導(dǎo)致新生兒低鈉血癥,新生兒水電解質(zhì)狀況的評估,體格檢查 體重 反映TWB，對血管內(nèi)液量意義不大 生后一周內(nèi)生理性體重下降，丟失的液量是ECF 足月兒丟失體重的

6、510%，每天下降1-2%，早產(chǎn)兒1015%，每天下降2-3%， 生后57天降至最低點，10天恢復(fù)出生體重 皮膚粘膜 皮膚彈性、粘膜濕潤度、前囟凹陷以及眼瞼水腫 不是可靠指標(biāo),新生兒水電解質(zhì)狀況的評估,體格檢查 尿量 正常情況下13ml/kg/hr 心血管 心動過速：可見于ECF過多或太少（低血容量） 毛細(xì)血管再充盈時間延長：低心排量或血管收縮 肝腫大：ECF過多 血壓：往往較遲才出現(xiàn)變化，低血壓示心排量減少,新生兒水電解質(zhì)狀況的評估,實驗室評估： 血電解質(zhì) 血漿滲透壓：正常270290mOsm/L 血漿滲透壓=2Na血葡萄糖/18尿素氮/2.8 Na以mmol/L計算，葡萄糖、尿素氮以mg/

7、dl計算 紅細(xì)胞壓積 尿量、尿電解質(zhì)、尿比重（ 使用利尿劑時，尿比重的測定沒有多大意義，正常值：1.0081.012） 血尿素氮、肌酐 動脈血氣分析（PH及HCO3-降低，乳酸高，可能提示末梢循環(huán)差，組織灌注不良） 血糖及尿糖,常見電解質(zhì)紊亂及處理,高鈉血癥： 150mmol/L 脫水：失水超過失鹽，在VLBWI，主要是不顯性失水量增加所致 醫(yī)源性：糾酸給碳酸氫鈉過多，原則上除非必須，碳酸氫鈉用量不要5mmol/kg/24h * 血鈉水平更多反應(yīng)的是液體狀態(tài)而不是鈉攝入量的多少,所需水量=【（患兒血清鈉-140）mmol/L0.7體重（kg）】 140mmol/L Na降低速度1mmol/L/

8、hr 或10mmol/L/day,常見電解質(zhì)紊亂及處理,低鈉血癥： 130mmol/L,所需鈉量（mmol）=（140-血清鈉）mmol/L0.7體重（kg） 3%NaCl（ml）=（125-患兒血清鈉）mmol/L0.7體重（kg）0.5 提高速度：1 mmol/L/hr,K+多位于細(xì)胞內(nèi)，血清鉀并不總能代表體內(nèi)總鉀量 PH對血清鉀水平有明顯影響，PH每升高或降低0.1， K+可升高或降低0.30.6mmol/L（酸多，鉀多；酸少，鉀少） 高鉀、低鉀均可對心電圖產(chǎn)生影響： 低鉀：T波低平、QT間期延長、出現(xiàn)U波 高鉀：T波高尖、QRS變寬、心動過緩、心動過速、室上性心動過，室撲、室顫,常見電

9、解質(zhì)紊亂及處理,低鉀血癥：3.5mmol/L 可導(dǎo)致心律失常，腸梗阻，精神差、嗜睡 入量不足，或丟失過多，特別是使用利尿劑及胃 腸減壓時 有尿時補鉀，濃度一般0.3%，持續(xù)補鉀46天,常見電解質(zhì)紊亂及處理,高鉀血癥：6.0mmol/L 高鉀的原因： 顱內(nèi)出血、窒息、外傷、血管內(nèi)溶血等原因 導(dǎo)致鉀釋放增多 腎衰、腎上腺皮質(zhì)功能不全鉀排除減少 鉀從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移障礙 當(dāng)標(biāo)本溶血時可出現(xiàn)假性高血鉀,常見電解質(zhì)紊亂及處理,常見電解質(zhì)紊亂及處理,高鉀血癥 停止補鉀 10%葡萄糖酸鈣1-2 ml/kg 靜滴 碳酸氫鈉35ml/kg靜滴 20%葡萄糖+0.5U胰島素30分鐘內(nèi)靜滴 速尿靜推 陽離子交換樹

10、脂：常用聚苯乙烯磺酸鈉1 g/kg 保留灌腸 腹膜透析或血液透析,低鈣血癥：離子鈣0.9mmol/L 易發(fā)生低血鈣的高危因素：糖尿病母親之嬰兒，RDS患兒，SGA，有窒息者，母患有甲狀旁腺功能亢進者 離子鈣0.80.9mmol/L，生后五天內(nèi)一般不需要補鈣，但如果有心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、各種腦病以及抽搐時，應(yīng)及時補鈣 輸鈣時易出現(xiàn)心動過緩、低血壓及注射部位壞死 補鈣不能糾正低血鈣時，可考慮補鎂 高鈣血癥：離子鈣1.4mmol/L 高血鈣很少見，多為醫(yī)源性，見于補鈣過多或交換輸血時,常見電解質(zhì)紊亂,低鎂血癥：0.6mmol/L, 低鎂血癥常伴低鈣血癥，臨床上難于區(qū)分。補鈣療效欠佳時，需補鎂 高鎂血癥

11、：4mmol/L 高鎂多為醫(yī)源性的，多見于母親有妊高癥、先兆子癇，使用硫酸鎂后，患兒需機械通氣,常見電解質(zhì)紊亂,新生兒腹瀉伴脫水,分類 按脫水程度分 輕度：丟失體重的5%以下 中度：丟失體重的5%9% 重度：丟失體重的10%以上,按脫水性質(zhì)分 等滲性脫水 水和電解質(zhì)按比例損失，血漿滲透壓在正常范圍， 血清鈉濃度為130-150mmol/L 低滲性脫水 電解質(zhì)損失的比例大于水，血漿滲透壓較正常低， 血清鈉濃度150mml/L,新生兒腹瀉伴脫水,補充累計損失量 補充繼續(xù)丟失量 補充生理需要量,新生兒腹瀉伴脫水,補充累計損失量 補充水、電解質(zhì)的總損失量，使體液的質(zhì)和量恢復(fù)正常 補液量根據(jù)脫水程度決定

12、： 輕度脫水 50ml/kg 中度脫水 50 100ml/kg 重度脫水 100 150ml/kg,新生兒腹瀉伴脫水,新生兒腹瀉伴脫水,補充累計損失量 根據(jù)脫水性質(zhì)選擇補充的溶液種類 等滲性脫水 1/2張含鈉液 低滲性脫水 2/3張含鈉液 高滲性脫水 1/3 1/5張含鈉液0,補充累積損失量 補液速度主要取決于脫水程度 累積損失量應(yīng)于頭812小時補足，原則上先快后慢 伴有中、重度者應(yīng)擴容，擴容液中應(yīng)含有碳酸氫鈉 對于等滲、低滲性脫水的糾正速度可稍快，累積損失量在24小時補足，對高滲性脫水的速度稍慢 ，累積損失量在2個24小時內(nèi)補足,新生兒腹瀉伴脫水,補充生理需要 按100ml/kg/day給予

13、，前812小時的生理需要量在后1612小時補足 補充生理需要量宜盡量口服。 不能口服或口服量不足者可靜脈輸注1/4張液體,新生兒腹瀉伴脫水,補充繼續(xù)損失量 按實際損失量以相似組成成分的溶液加以補充。 各種損失液的成分（mmol/L) 損失液 Na+ K+ Cl- 胃液 20100 545 50150 膽汁 120145 515 90120 胰液 135185 515 5075 小腸液 100140 515 90120 腹瀉大便 1090 1080 10110,新生兒腹瀉伴脫水,其他情況下的液體療法,新生兒窒息、缺氧缺血性腦損傷 正常生理需要量的低值補給 生后第1天總量為4060ml/kg，每天

14、增加10-15ml/kg 3天后若尿量正?？山o予生理需要量。 新生兒急性腎功能衰竭 每日液體入量不顯性失水前日尿量異常丟失量-內(nèi)生水量,極低出生體重兒 入液量過多，可能發(fā)生PDA、心力衰竭、BPD及NEC；入量不足 可致脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 出生后23天為利尿期，生后45天為利尿后期，失水多于失鈉， 需定期檢測血鈉 非少尿性高血鉀：生后12天可因腎小球濾過率低及Na、K-ATP 酶活力低，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 晚發(fā)性低鈉血癥：生后68周，因生長迅速、腎小管功能不成熟 對濾過Na重吸收不良所致,其他情況下的液體療法,呼吸窘迫綜合癥 缺氧、酸中毒可使腎血流減少，腎小球濾過率低下，鈉 水潴留； 正壓通氣、氣胸時，抗利尿激素分泌增加，水鈉潴留， 早期液體限制為80ml/kg/d 23天進入利尿期后，液體按120ml/kg/d 給予，應(yīng)15ml/kg/d,其他情況下的液體療法,慢性肺部疾病 液體：開始限制液體在120ml/kg/d，維持尿量1 ml/kg/d， 血鈉在140145mmol/kg/day 使用利尿劑時，常會導(dǎo)致低血鉀、低血氯甚至代謝性堿中 毒