1、第一章 風(fēng) 濕 免 疫 科第一節(jié) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因 1.遺傳因素：可能與HLA-DR4、HLA-DW4基因相關(guān) 2.感染因素 可能與病毒細(xì)菌感染有關(guān)。 3.內(nèi)分泌因素 可能參與了RA的發(fā)病和炎癥過程。 4.其他 寒冷、潮濕、精神因素常為本病的誘因。臨床表現(xiàn)RA多先有幾周到幾個(gè)月的疲倦無力、體重減輕、納差、低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀。一、關(guān)節(jié)癥狀：1.晨僵：即指晨起時(shí)關(guān)節(jié)如膠粘作樣感覺，關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活，活動(dòng)后減輕或消失，持續(xù)一般大于30分鐘。2.關(guān)節(jié)腫痛：多呈對(duì)稱性，常侵及近指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。二、關(guān)節(jié)外癥狀：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常是本病致死的原因。1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

2、：多見于前臂受壓的伸側(cè)面，如尺側(cè)及鷹嘴處。2.類風(fēng)濕性血管炎：皮膚潰瘍，周圍神經(jīng)病變，心包炎，內(nèi)臟動(dòng)脈炎等。3.類風(fēng)濕性肺?。嚎杀憩F(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咳嗽及呼吸困難。3.眼部表現(xiàn)：葡萄膜炎，角膜炎等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1.類風(fēng)濕因子（RF）：70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)F陽(yáng)性，長(zhǎng)期高滴度是預(yù)后不良的因素。 2.抗CCP（環(huán)瓜氨酸肽）抗體：特異性可達(dá)95%以上，是診斷早期RA的一項(xiàng)可靠指標(biāo)，高滴度是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。診斷 一、目前診斷常用的是1987年ACR的分類標(biāo)準(zhǔn)：1.晨僵：關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(shí)， 6周 2.至少同時(shí)有3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)屈區(qū)軟組織腫或積液， 6周，3.腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎

3、中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹及疼痛， 6周。4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎， 6周 5.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6.類風(fēng)濕因子陽(yáng)性 (所用方法正常人群中的陽(yáng)性率小于5%)。7.X線檢查(至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)間隙狹窄)以上7條能滿足4條并排除其他關(guān)節(jié)炎，即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。二、2009年ACR關(guān)于 RA新的分類標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分系統(tǒng)：1、至少1個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)(臨床或超聲或MRI)；同時(shí)排除了其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎；2、典型的常規(guī)放射學(xué)RA骨破壞的改變，即可診斷為RA。若只符合第一項(xiàng)，不滿足第二項(xiàng)則進(jìn)入RA評(píng)分系統(tǒng)，總得分6分以上也可診斷RA。ACR/EULAR2009年RA分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分系統(tǒng)受累關(guān)節(jié)數(shù) (0-5) 1個(gè)中

4、大關(guān)節(jié) 02-10個(gè)中大關(guān)節(jié) 11-3個(gè)小關(guān)節(jié) 24-10個(gè)小關(guān)節(jié) 310個(gè)關(guān)節(jié)至少一個(gè)為小關(guān)節(jié) 5血清學(xué)抗體檢測(cè) (0-3) RF或抗CCP均陰性 0RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性 2 RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度（正常上限3倍）陽(yáng)性 3滑膜炎持續(xù)時(shí)間 (0-1) 6周 1急性期反應(yīng)物 (0-1) CRP或ESR正常 0CRP或ESR增高 1小關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、第25跖趾關(guān)節(jié)，第一指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)中大關(guān)節(jié)：肩、肘、髖、膝、踝除外遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)鑒別診斷1.骨關(guān)節(jié)炎 發(fā)病年齡多在40歲以上，受損關(guān)節(jié)以負(fù)重的膝、脊柱，手等較常見，血沉一般正常，最高一般不超過

5、60mm/h，RF及CCP抗體陰性。2.血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病 好發(fā)年齡青壯年男性。以下肢非對(duì)稱性大關(guān)節(jié)炎癥為特點(diǎn)，其HLAB-27陽(yáng)性，骶髂關(guān)節(jié)X線或CT統(tǒng)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎下列各點(diǎn)可資鑒別：起病一般急驟，有咽痛、發(fā)熱和白細(xì)胞增高;以四肢大關(guān)節(jié)受累多見，為游走性關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)癥狀消失后無永久性損害;常同時(shí)發(fā)生心臟炎;血清抗鏈球菌溶血素“O”、抗鏈球菌激酶及抗透明質(zhì)酸酶均為陽(yáng)性，而RF陰性;水楊酸制劑療效常迅速而顯著。治療一一般治療 發(fā)熱等全身癥狀明顯或關(guān)節(jié)腫痛明顯時(shí)，應(yīng)臥床休息，飲食中蛋白質(zhì)和各種維生素要充足，貧血顯著者可予小量輸血。三、藥物治療（一）非甾體類抗炎藥(NSAIDs) 高

6、度的選擇性抑制COX-2的非甾體類抗炎藥如塞來昔布、羅非昔布等，一定COX-2選擇性非甾體類抗炎藥如尼美舒利、雙氯芬酸、依托度酸、美洛昔康等，非選擇性的非甾體類抗炎藥如吲哚美辛、布洛芬等。毒副作用:胃腸反應(yīng)，肝毒性，腎毒性，血液系統(tǒng)，抗凝作用等。妊娠和哺乳期是非甾體抗炎藥(NSAIDs)相對(duì)禁忌癥，肝腎功能不全、白細(xì)胞減少病人慎用。(二)改善病情藥（DMARDs）1.甲氨喋呤：7.520mg/周，可口服、肌肉注射、靜脈注射，療程半年，4-6周起效，6月左右療效最明顯。主要不良反應(yīng)胃腸道；白細(xì)胞及血小板減少；肝功能損傷，為RA治療首選的DMARDS藥物。需每1-2個(gè)月監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能。2.柳氮

7、磺胺吡啶：0.25，一日三次，漸加量至2g/日 療程12年. 需每2-3個(gè)月監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能。3.雷公藤：60mg/日，控制后減量維持，需每2-3個(gè)月監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能。4.來氟米特：10-20mg/天，療程半年，副作用小，需每2-3個(gè)月監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能。5.羥氯喹：400mg/天，至少3個(gè)月，后200mg/天使用， 每半年監(jiān)測(cè)眼底。（三）糖皮質(zhì)激素 在RA治療中選擇有爭(zhēng)議，如有指征一般選擇中效激素，如潑尼松10mg/天，短期應(yīng)用。（四）生物制劑：價(jià)格昂貴，現(xiàn)有依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗等，主要副作用是感染特別是結(jié)核感染機(jī)會(huì)增加。第二節(jié) 強(qiáng)直性脊柱炎【病因】1、 遺傳 發(fā)病與HLA

8、-B27相關(guān)。 2、感染 泌尿生殖道沙眼衣原體、某些腸道病原菌如志賀菌、肺炎克雷伯桿菌 等與發(fā)病有關(guān)。3、環(huán)境 潮濕、寒冷、固定的工作姿勢(shì)及刻板式局部訓(xùn)練可能誘發(fā)本病。 【臨床表現(xiàn)】1、 全身癥狀 低熱、消瘦、乏力、食欲下降等非特異性癥狀。二、關(guān)節(jié)表現(xiàn) 是診斷本病的最好線索（一）腰骶痛 為兩側(cè)交替發(fā)作的臀部或骶髂區(qū)深部疼痛，伴晨僵， 活動(dòng)后減輕。（二）脊柱病變 慢性腰背痛，夜間痛，晨僵。（三）外周關(guān)節(jié)炎 髖、膝等下肢大關(guān)節(jié)的非對(duì)稱性疼痛，踝、足、肩、腕也可受累。（4） 肌腱端炎 胸肋關(guān)節(jié)、脊椎棘突、髂嵴。 三、關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 1. 急性虹膜炎或葡萄膜炎。2.肺部 可見兩下肺纖維化。四、特殊體征1、

9、骶髂關(guān)節(jié)的檢查“4”字試驗(yàn) + 2、腰椎活動(dòng)度的檢查Schober試驗(yàn) +3、胸廓活動(dòng)度的檢查 異常。 【輔助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查 90以上的患者HLA-B27陽(yáng)性。2.影像學(xué)檢查骶髂關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查最具診斷價(jià)值。 CT檢查： 侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄、強(qiáng)直 MRI檢查：炎性水腫及脂肪浸潤(rùn)。 【診斷】一、1984年修訂的紐約分類標(biāo)準(zhǔn)： 1、臨床標(biāo)準(zhǔn)腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，體息無改善腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人 2、放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎級(jí)單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎-級(jí)3、診斷：肯定強(qiáng)直性脊柱炎：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)（及以上）臨床標(biāo)準(zhǔn)者可能強(qiáng)直性脊柱炎：符合

10、3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性較低，符合該標(biāo)準(zhǔn)的患者被確診時(shí)往往已非早期。、2009年脊柱關(guān)節(jié)炎國(guó)際評(píng)估協(xié)會(huì)(ASAS)的脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn);中軸型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)（腰背痛3個(gè)月以上、起病年齡45歲者）HLA-B27陽(yáng)性+2條其他SpA表現(xiàn)影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎#+ 1條SpA表現(xiàn)# 或# 影像學(xué)證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎定義如下（符合任意一條）： MRI檢查提示骶髂關(guān)節(jié)性急性炎癥，高度提示與脊柱關(guān)節(jié)炎相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎。 根據(jù)1984年修訂后的紐約標(biāo)準(zhǔn)，骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué) 改變確切。# SpA表現(xiàn)：IBP關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎葡萄膜炎指/趾炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對(duì)非類固醇類抗炎

11、藥（NSAID）反應(yīng)良好SpA家族史HLA-B27陽(yáng)性CRP水平增高（始用于慢性腰背痛患者）該標(biāo)準(zhǔn)敏感性為83%，特異性為84%。外周型SPA分類標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)炎#、附著點(diǎn)炎或指（趾）炎 +1項(xiàng)SpA特征#2項(xiàng)其他SpA特征# 或# 關(guān)節(jié)炎：主要指下肢非對(duì)稱寡關(guān)節(jié)炎# SpA特征：葡萄膜炎銀屑病克羅恩病前驅(qū)感染史HLA-B27陽(yáng)性影像學(xué)證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎# 其他SpA特征：關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎指（趾）炎炎性腰痛SpA家族史該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為75%，特異性為82.2%?！捐b別診斷】 1.機(jī)械性腰背痛 活動(dòng)可加重，休息后癥狀緩解. 2.骨關(guān)節(jié)炎 老年多見，多累及脊柱和膝等負(fù)重關(guān)節(jié)。 3.椎間盤突出癥 CT或MRI

12、明確診斷。 【治療】 一非藥物治療 教育，醫(yī)療體育鍛煉，物理治療。 二藥物治療1、非甾體類抗炎藥物(SAIDs) NSAIDs被推薦為治療AS的一線藥物。2、糖皮質(zhì)激素 目前不主張全身使用糖皮質(zhì)激素。對(duì)外周關(guān)節(jié)炎可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療；急性虹膜睫狀體炎可以通過激素滴眼或結(jié)膜下注射得到較好控制。3、改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs） 對(duì)于外周關(guān)節(jié)病變患者可選用。如柳氮磺吡啶(SASP) ，甲氨喋呤等。4.帕米膦酸鹽 抑制骨再吸收，抑制IL-1、腫瘤壞死因子-等細(xì)胞因子產(chǎn)生。使用方法：每月一次，前3個(gè)月每次30mg，后三個(gè)月每次60mg。5.沙利度胺 免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)TNF-有輕度的抑制作用，可用于不

13、能使用TNF-抑制劑的患者。用法：從50-100mg/d開始，后增到200mg/d或更大劑量。三TNF-拮抗劑 TNF-拮抗劑的出現(xiàn)是近年來按時(shí)治療中最具價(jià)值的進(jìn)展。TNF-對(duì)中軸或外周關(guān)節(jié)炎癥，都能夠迅速起效，改善關(guān)節(jié)功能。如英夫利昔單抗、依那西普和阿達(dá)木單抗對(duì)AS有效。 殷寒秋，殷松樓第三節(jié) 風(fēng)濕免疫科介紹風(fēng)濕免疫科現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員22名，醫(yī)生9人，均為研究生及以上學(xué)歷，擁有床位40張，年門診量達(dá)13000余人次。獲得市廳級(jí)課題、市級(jí)課題、院課題7項(xiàng)，新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)4項(xiàng)，獲市科技成果3項(xiàng)，已發(fā)表專業(yè)論文50余篇，主編專著2部，參與多本專著編寫。如今也是本地區(qū)唯一的風(fēng)濕免疫病專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)點(diǎn)。

14、 風(fēng)濕免疫科是淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)唯一擁有風(fēng)濕免疫?？茖?shí)驗(yàn)室的?？?，也是省內(nèi)配有德國(guó)進(jìn)口全自動(dòng)酶標(biāo)儀的少有的單位之一。全自動(dòng)酶標(biāo)儀能快速、穩(wěn)定地檢測(cè)多種自身抗體，靈敏度高、結(jié)果特異性強(qiáng)；同時(shí)能進(jìn)行濾紙?jiān)囼?yàn)、甲周微循環(huán)、皮膚針刺試驗(yàn)等多項(xiàng)?？茩z查，大大提高了?？萍膊〉脑\斷水平，為風(fēng)濕病患者早期診斷、早期治療創(chuàng)造了積極的條件。 風(fēng)濕免疫科在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、硬皮病、皮肌炎、白塞病、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、大動(dòng)脈炎、混合性結(jié)締組織病、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松癥等多種風(fēng)濕免疫性疾病診斷和治療方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，并成功救治多例重癥風(fēng)濕病病例，在疑難病例的的診斷和治療方面積累了較多經(jīng)驗(yàn)。免疫吸附治療風(fēng)濕病特別在治療狼瘡性腎病收到較好的療效，并減少激素的用量?？剖疫€開展了關(guān)節(jié)腔藥物注射治療骨關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎，鞘內(nèi)注射搶救狼瘡腦病等技術(shù)。中藥熏蒸治療儀對(duì)關(guān)節(jié)腫痛及腰背痛有