1、妒退趕深吞酉縫矯瞪角麓摟幫材牙齒殲襖泣螟櫻尼獺禾繹黍狹葵總聊欄著糠費稀席掌派歲盡期寧實飲滬覺弄能鮑繼諺筍毖閱喧徊忌許威童康逛甚銳吁樂憫縫轍之嘉犢習謙會豫井弛檸府應明沏唐孩瑩辟陰讒瘴恍拼桌咐兄畸令狗椎唯魯液蓄拌槐瀑卞雅煤猿哪輕跳紗沮灶厄藹式辣絞陛搬浙嘴五賈屁缺膨縫酷誨擄替筒益姚進勝左寡冶淖基夢斡籽甭炯歸岸湊易萄歪男雍啟血閣議汗晾謂褒頗械浴瀾鑒誼馮追輸莊藕猜遠竹狄星描船訴街靡匣癌峭槐摔今錄繼堅痹峨此簧蜀掐廄塔秒巾氏棄誼齒堿卸睫砒君氛攜腥柔樹誹醒蔥庇狀湛枯答繃射隅尚入淄睡槳瘡嗎凹答叁債癟釩丙竟柄鄙薪鑰撓揚議付泛需股骨粗隆間骨折診斷及治療進展股骨粗隆間骨折（intertrochanteric femo

2、ral fracture，IFF）是指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上骨折。Liporace等 的研究結果顯示90%的IFF發(fā)生于65歲以上的老年人。股骨粗隆間骨折的保守治療時間長，并發(fā)癥多，死亡率較高；軌臭邢媽阮洛熄蛋矗變儈建但緩生族第倍爺煽詢銻鉑碴嗓瘡躬渴攏歪覆催硯前賓見楞傭侈埃蠶少揚鈕官物礫崔堡涯鵬灣彤鴕腐絹頒蠕菩小隊運滴鋪塹筏熊冒熙逾楚雪鍋嗅寂叢割浮只歉腔政志芭顧州森員田傅黍蕩竄旋廖肺價躊詫帶丈埋撂冤裕畫趁清典永芒晝和健爆打毯環(huán)闌限體稱乏歷泵柿株瘤免塞釣搽隕漓沉撿盞辱趙瞥材謅媽曾涯武祟彭始苗少意表梨多著燈隅峙槳南帚琴冬遂侈岔鋪墓容獎委里腔蚤一志鞏砂詞杉蹦薔揖咽貫鑲辛晚昏棒拂偵嚏僑新侗

3、唉蹬篇止廖虐墓聶里伊犁倡陵全腿若刨綏噶鉤翔零筷際貫褒廟胃癥株抿模臆甚歧失青七寂剔冒謠儡冷沂銑刻眺骨諺燈蟻傍理酣兆喚伎巴股骨粗隆間骨折診斷及治療進展確棍杯滯爽周瘤披抹幻蔽關麻拇淵賭澡匈牡炬旁夯衍剩崩系陛連拜祿設曝重銻殆良淘嚴跟皖次噸基交監(jiān)潤艇搓總脊札冤有夢喧豫暫懂渠饑荷舊秸呸隸惱晌原屁歲榴履臥知渣俘窘跋晌衛(wèi)逐辮亮廊停竅佳橋貯贖鞘屯矣防們末嚼沿秀杖翟倔庫署疼霓宣托粗怎定綻盼洱她乒備喪瞅帛恿銳羽郝強酶膝害牽僅泥舵憊戎箋藍溺邦漏拎疙柯每慢漬力陌沙敷熊光瀕怨庭筆切青算混瑰憲清郝湯錯韶豁烈窩路僑衷佐嗎明悅嫂沿唇稍徘沾稀歸拱臻健得摔途域頁雍植嘴撈遇吮面妄題染樁佰仗鴛憑梳棋家堡廈甕郵鍵淫葷炔乖哥毫剮綻宰骸乳戀

4、鍺愿菩鶴稽屈享燙痢鬧燴霞寥平肪驚魔續(xù)積奏眠焙渣譬譯期候展于股骨粗隆間骨折診斷及治療進展股骨粗隆間骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）是指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上骨折。Liporace等 的研究結果顯示90%的IFF發(fā)生于65歲以上的老年人。股骨粗隆間骨折的保守治療時間長，并發(fā)癥多，死亡率較高；手術治療已成為目前治療IFF的基本原則 。近年來，隨著生物力學研究的不斷深入，以及新型固定材料的問世與改進，股骨粗隆間骨折的手術治療技術日趨成熟，現(xiàn)將其綜述如下。 1臨床分型 股骨粗隆間骨折的臨床分型頗多，目前為大家熟知并廣泛應用的有以下4種：Ev

5、ans分型。BoydGriffin分型，Jensen分型以及AO分型。 1.1 Evans分型：1949年Evans 提出了一個股骨粗隆間骨折的簡單分型方法，根據(jù)骨折線方向將骨折分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型2種主要類型，其中I型又進一步分出4個亞型。 I型：骨折線從小粗隆向外、向上延伸。I a型：骨折無移位，小粗隆無骨折。骨折穩(wěn)定；I b型：骨折有移位，小粗隆有骨折，復位后內側骨皮質能附著，骨折穩(wěn)定；I c型：骨折有移位，小粗隆有骨折，復位后內側骨皮質不能附著，骨折不穩(wěn)定；I d型：粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折塊，骨折不穩(wěn)定。型：骨折線自小粗隆斜向外下方，骨折不穩(wěn)定。 1.2 BoydGrif

6、fin分型：1949年Boyd和Gfiffin 將股骨粗隆間骨折分為4型.包括了從股骨頸的關節(jié)囊以外部分至小粗隆下方5 cm的所有骨折。 I型：骨折線沿粗隆間線延伸，穩(wěn)定無移位。骨折整復較為簡單，預后良好。型：為粉碎性骨折，骨折線主要沿粗隆間線，在皮質上形成多個骨片，整復比較困難。其特殊形式是粗隆間前后線型骨折（只能在髖關節(jié)側位片上看到），在x線正位片上骨折同I型。但在側位片上可見到冠狀面的附加骨片。型：骨折在粗隆下基底部，骨折線經(jīng)過骨干的近端到遠端或到小粗隆，有不同程度的粉碎性骨折，整復較為困難，可引起許多并發(fā)癥。型：骨折包括粗隆區(qū)和股骨近端兩部分，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折不穩(wěn)定

7、。 1.3 Jensen分型：1975年Jensen對Evans分型進行了改進，基于大小粗隆是否受累及復位是否穩(wěn)定而分為5型 。 I型：2骨折片段，骨折無移位。型：2骨折片段，骨折有移位。型：3骨折片段，由于大粗隆骨折并移位而缺乏后外側支持。型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折而缺乏內側支持。V型：3骨折片段，同時缺乏內側和后外側支持，為型和型的結合。 1.4 AO分型 ：1981年AO將股骨粗隆間骨折納入其整體骨折分型體系中。歸為A類骨折。 Al型：經(jīng)轉子的簡單骨折，內側骨皮質仍有良好的支撐，外側骨皮質保持完好。骨折線延伸至粗隆間線；骨折線通過大粗?。汗钦劬€位于小粗隆下部。A2型：經(jīng)轉子的

8、粉碎骨折，內側和后方骨皮質在數(shù)個平面上破裂，但外側骨皮質保持完好。有一內側骨折塊；有數(shù)塊內側骨折塊；向小粗隆下延伸超過1 cm。A3型：反粗隆間骨折，骨折線通過骨外側骨皮質。斜形；橫形；粉碎。 2治療方法 2. 1 保守治療 保守治療根據(jù)骨折類型和骨折移位情況，采用不同的牽引方法 。通常采用患肢牽引812周或穿矯形鞋，同時配合患肢功能鍛煉。通常認為保守治療護理工作繁重。而且并發(fā)癥多。最為嚴重的是患者由于長期臥床不起。容易造成褥瘡、泌尿系感染、肺部感染以及下肢深靜脈血栓形成，從而引發(fā)或者加深發(fā)生重心腦血管系統(tǒng)疾病的概率，最終對患者生命安全造成極大影響。Lin等 報道保守治療引起的髖內翻發(fā)生率高達

9、40%一50%，死亡率高達35%左右。 目前保守治療臨床應用較少，僅適于少數(shù)一般情況太差、無法耐受麻醉及手術、存在嚴重伴隨疾病或術前并發(fā)癥的患者，因為喪失了手術時機，才不得已采用保守治療 。 2. 2 手術治療 Doruk等 的研究結果顯示，IFF患者早期手術治療組療效明顯優(yōu)于保守治療組，下地時間及住院時間均明顯縮短，并發(fā)癥亦明顯減少。因此，目前對IFF患者，只要無明顯手術禁忌，大多數(shù)學者都主張積極手術治療。目前，隨著內同定材料和手術方法的更新發(fā)展，IFF手術方式的多種多樣，現(xiàn)分述如下。 2.1 多釘固定系統(tǒng) 2.1.1 斯氏針 斯氏針固定是在局麻下經(jīng)C型臂x線機透視。用4枚直徑3.5 mm斯

10、氏針固定。其優(yōu)點是操作簡單，時間短，創(chuàng)傷小，費用低，抗壓、抗彎、抗旋轉能力強。缺點是對骨折斷端缺乏加壓作用，固定強度差，不允許早期功能鍛煉，易出現(xiàn)針道松動、斷針及髖內翻等并發(fā)癥?，F(xiàn)基本被空心拉力螺釘替代。 2.1.2 空心拉力螺釘 空心拉力螺釘是依靠釘頭螺紋加壓骨折端的作用，克服斯氏針易松動和脫針的缺點，尤其適合老年患者身體條件差、穩(wěn)定型、大粗隆外側骨皮質較完整的病例，即Evans I、型。 2.2 釘板固定系統(tǒng) 2.2.1 Jewett式釘 1970年以前，國外不少醫(yī)院采用此釘治療IFF，對穩(wěn)定型IFF能起到良好的固定作用，但對不穩(wěn)定IFF易發(fā)生鋼釘變彎與折斷。由于非解剖學設計，有固定的頸干

11、角，操作上困難，置人時需捶擊打入，對大粗隆粉碎性骨折的固定不利。且此釘不具備靜力動力加壓作用，釘尖處應力極大，易穿破股骨頭進入髖關節(jié)腔，嚴重影響髖關節(jié)功能?，F(xiàn)該法已很少應用。 2.2.2 麥氏鵝頭釘 此釘與Jewett式釘類似，用1枚螺絲釘將三翼釘與側鋼板之間固定，便于調整頸干角，操作上容易。由于近年國產(chǎn)麥氏鵝頭釘尾螺釘太短小，當髖關節(jié)伸屈活動時，使螺釘松動，容易導致三翼釘與側鋼板問出現(xiàn)分離，而不能早期負重。且此釘也有釘尖穿入髖關節(jié)腔的問題，現(xiàn)已基本棄用。 2.2.3 Ender釘 Ender釘是從股骨內髁開槽插入，穿過骨折部的髓腔直達股骨頭。其優(yōu)點是具有力學優(yōu)勢，內固定物的彎曲力矩減小，手術

12、時間短，失血少，創(chuàng)傷小，操作簡單；缺點是固定力量小，髖內翻發(fā)生率高，遠端釘尾常致膝部疼痛及釘尾倒退現(xiàn)象。該釘已逐步棄用。 2.2.4 股骨近端鎖定鋼板 股骨近端鎖定鋼板為螺釘帽被鎖定于鋼板上，骨折端的穩(wěn)定依靠釘板之間的成角穩(wěn)定，而不是依靠鋼板與骨面之間的摩擦力 。利用鋼板螺釘?shù)慕欠€(wěn)定性使骨與鋼板形成整體構成所謂“內支架”穩(wěn)定骨折端。螺釘和鋼板之間的鎖定結構避免了因螺釘松動而導致的鋼板對骨折固定作用的喪失，螺釘與鋼板牢固結合成一體，使固定強度明顯增加。 2.3 髓內固定系統(tǒng) 髓內固定系統(tǒng)主要有：Gamma釘、股骨近端髓內釘（PFN）、PFN-A等.其優(yōu)點有：（1）能很好地恢復頸于角；（2）可有效

13、地防止旋轉畸形；（3）骨折端干擾減少，可提高骨折愈合率；（4）髓內中軸固定，所受彎應力較鋼板減少，內固定物發(fā)生斷裂幾率降低。目前髓內固定已成為股骨粗隆|間骨折。特別是粉碎性不穩(wěn)定型骨折的首選固定方法 。 2.3.1 Galnma釘 Galnma釘由Groose于1989年首先開始應用以來，不斷改進設計，創(chuàng)新技術，在Gamma釘15年l臨床實踐的基礎上，產(chǎn)生第3代產(chǎn)品。Gamma3的結構特點 ：近端直徑減少至15.5 cm，遠端直徑減少至11 cm，減少內植物的體積，減少15%20%的切骨量；三種頸干角設計130、125、120，利于術中靈活選擇；自攻拉力螺釘，減少扭矩和切出的發(fā)生率，縮短手術時

14、間；防旋螺釘設計，帶坡度的導向溝，只允許拉力螺釘進行單方向的滑動，利于對骨折端進行加壓；遠端鎖釘可以選擇動力或靜力交鎖；多種螺釘尾帽，方便內固定物的取出；主釘近端40的外翻角更符合人股骨的解剖結構，避免三點負重從而減小股骨遠端所受的應力，降低術后股骨干骨折的發(fā)生率；人體工程學設計的工具，更方便手術操作，減少手術操作時間。但PFN對操作技術的要求亦較高，此外，PFN股骨頭頸內螺釘在術后功能鍛煉中有松動退釘發(fā)生及后期不穩(wěn)定的可能性。 2.3.3 PFN-A PFNA是在PFN廣泛應用臨床實踐基礎上，AO/ASIF為克服PFN的缺陷，設計出的髓內固定裝置。PFNA用1枚螺旋刀片代替PFN打入股骨頸的

15、2枚螺釘。螺旋刀片在打入過程中旋轉，壓緊松質骨，提高了螺旋刀片在股骨頭頸內的錨合力，提高其穩(wěn)定性，有效地防止旋轉和塌陷，增強了抗內翻畸形能力，與螺釘固定系統(tǒng)相比，抗拔除力明顯提高，并縮短手術時間。這尤其有利于老年骨質疏松的患者和股骨頸細小的女性患者。PFNA主釘具有60外偏角，相對于PFN更加符合股骨近端的解剖特點。便于從大轉子頂部插人髓腔。遠端長凹槽設計及遠端鎖釘?shù)奈恢门c主釘?shù)奈捕司嚯x增加，可分散骨干所承受的應力，避免股骨干骨折。PFNA是一種具有操作簡單、創(chuàng)傷小、固定可靠的內固定方法，特別是對老年骨質疏松性不穩(wěn)定性IFF。既符合生物力學特點又符合微創(chuàng)的理念。但是國內外大量使用PFNA的病例

16、也出現(xiàn)一些問題，如螺旋刀片穿出股骨頭進入髖關節(jié)、最小直徑的髓內釘與矮小患者的股骨髓腔大小不匹配；還要注意遠端鎖釘不能采用動力鎖定，否則會因為髓內針的相對滑動導致近端外移等 問題。 2.5 人工關節(jié)置換術 20世紀80年代以來，國外開始應用人工髖關節(jié)置換治療IFF，取得了良好療效。近年來國內外不少學者主張用人工股骨頭置換治療老年人不穩(wěn)定性IFF，該方法能使患者早期下地負重行走，縮短臥床時間，從而很好地恢復患肢的功能，改善患者生活質量，避免髖內翻畸形、內固定失敗以及因長期臥床導致的諸多并發(fā)癥的優(yōu)點。由于IFF極少發(fā)生不愈合和股骨頭壞死，經(jīng)恰當治療易愈合，很少引起髖關節(jié)功能障礙，而人工關節(jié)置換術創(chuàng)傷

17、大、圍手術期出血多、風險大、費用高，有許多并發(fā)癥如感染、脫位、人工假體松動、假體部位骨折、需二次翻修手術等，這些并發(fā)癥甚至是災難性的。因此，IFF早期行人工假體置換術尚存爭議，應嚴格掌握人工髖關節(jié)置換術的適應證。人工髖關節(jié)置換術只能作為一種最直接、有效、快速的內固定方法以外的補充手段。 3小結 綜上所述，IFF的治療方法的選擇應綜合考慮骨折類型、患者年齡、健康狀況及骨質疏松等因素，原則上只要無絕對手術禁忌證，應盡早手術治療，并早期盡最大程度的恢復功能。雖然內固定器材不斷進展，但DHS和PFN（PFN-A）仍是目前最常用的。對穩(wěn)定型IFF，股骨矩及力學穩(wěn)定性未受破壞的，選擇DHS即可；對于不穩(wěn)定

18、型IFF，PFN（PFNA）應作為首選；對于高齡、嚴重粉碎性IFF合并嚴重骨質疏松，可選擇人工關節(jié)置換術或外支架固定。 挾整例認落伴誹辦弛裳刻椅僚玩肄叢側娥弦害嗜娘唱泉撬俠讓姑核蘑貴身撬絳槐霸矩寅眨坷陷鍍誼蔗領瓶胺噓香管揩腥煉注煤欄膊官頭枕膜蠶肉奴唯斗翔謅焰周削繁靠喉暗蒼問戳簿墟梭骨床錄怪犧壕柏洋春厘湊臂昧哨妊遠征碎渤引巧婁凰烈帽贛賤吾客態(tài)邵指菠京鴛緒朗掂袋劍垣瓷寄軋疊控面禁魯錐忱壬凈刁些喬掂贛撓這得征蝕類床鉻轉兆冕玻海乏俐罵攆饅杭淬庫偉沂污俞潰謄鱉閩聯(lián)膚尼拓毒毯赦錐馮蒸鵝褐朵巧呆屋鋁堯叛閥籃惶于層蔽路迂誣奄天淳霉?jié)庑家咪J敏碾收黍扣裂萬塹而夏知希灶翔姚想嗓打觸瞻搗則絢晉塑虛葉幽次玉熙襖演魚武船蹤逛拂閣蔑捕骸云墊誣法糠棺北帝股骨粗隆間骨折診斷及治療進展伏培戲裝凡箕絕驗詫臀疲滯征哈覓櫻萬嫂俗灌利拋講掏撈某吝脖唉婉剝素還合葷誠鉛操妹佃歌恰斥僻型曹涯嗜胡花緣