1、,一例肺部感染的個案護理,呼吸科：段鴻露,1,一.病 例 介 紹,基本資料 床號：50床 姓名：馮先生 性別：男 年齡：70歲 過敏史：無 吸煙、飲酒史：無 因反復(fù)咳嗽、咳痰，咳黃白色粘痰、發(fā)熱1月余，于2013年5月16日平車入我科治療。,2,發(fā)熱、咳嗽、咳痰,4-9A醫(yī)院,左下肺炎癥,發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重，白細胞高， 胸片“雙肺感染”,4-19B院,4-27,癥狀好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，間斷咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳，診斷左下肺、右中下肺感染,5-4轉(zhuǎn)C醫(yī)院,轉(zhuǎn)我科進一步治療,5-16,一. 病史回顧,3,一.病 例 介 紹,既往史：8年前診斷帕金森綜合癥、2年前診斷為糖尿病。 社會支持：退休工人、育

2、2女，同女兒、老伴同住、家庭和睦 ，平時由保姆照顧 經(jīng)濟情況：本地醫(yī)保，住電梯樓7樓,4,一.病 例 介 紹,主要診斷 次要診斷 1 .肺部感染 2. 2型糖尿病 3. 帕金森氏病 4. 老年性癡呆 、,5,二、入 院 時 評 估,生命體征：T:37.2 P:93次/分 R:27次/分 BP109/75mmHg SpO2：98% 活動情況 ：活動級別：級、 跌倒的風(fēng)險：康復(fù)期有高危 ADL評分10：完全依賴照顧者（排泄） 肌力：左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級； 皮膚情況：Braden評分12分 重度危險 休息情況：睡眠質(zhì)量可 營養(yǎng)情況：BMI:18.97kg/m2 (18.5-

3、24.9) 吞咽情況： 吞咽困難5級，床邊飲水試驗不通過，留置胃管 認知功能：功能障礙，AMT(簡易智能測試）不能配合，同家人溝通可回答部分問題（認識親人，自己的名字）情緒正常； 排泄情況：便秘，平日開塞露通便，保鮮袋接尿 五官情況： 聽力障礙,6,四、實驗室檢查,7,四、實驗室檢查,8,三、輔助檢查,胸部X線提示：兩肺紋理增多，兩中下肺野見多發(fā)變片，片狀高密度影，顯示兩肺炎癥。 心電圖：竇性心率,9,五、入 院 后 治 療,醫(yī)囑予一級護理、心電監(jiān)護、血氧監(jiān)測、流質(zhì)飲食、吸氧，抗感染、 營養(yǎng)、化痰、補充電解質(zhì)、監(jiān)控血糖等對癥治療。 用藥情況： 抗生素：左克、新朗歐+左克 化痰：沐舒坦 支氣管擴

4、張劑：多索茶堿 活血化瘀：克林澳注射液 控制血糖：餐前胰島素 營養(yǎng)藥：蘭尼 營養(yǎng)液：瑞代+氯化鉀,10,六、 主 要 護 理 問 題目前需要解決的問題,根據(jù)美國護士資格審核中心老年病學(xué)、呼吸病學(xué)的核心問題 清理呼吸道無效 內(nèi)環(huán)境紊亂（體溫異常、電解質(zhì)紊亂） 血糖異常 誤吸的風(fēng)險 壓瘡 照顧者知識的缺乏,目前急需解 決的問題,潛在的問題,長期目標,11,第二天?？谱o士進行鼻飼前氣管指壓法，刺激病人咳嗽，督促病人主動咳嗽,教導(dǎo)照顧者提醒病人有意識的咳嗽。,12,專科護士：1、加強口腔護理，使用負壓牙刷刷牙，主動咳嗽后，指導(dǎo)陪護用鹽水長棉簽進行口腔清潔；2、床尾備洗手液，嚴格洗手。3、避免尿壺放置床上接尿，避免保鮮袋長時間綁住，定時提醒排尿。 4、保持會陰清潔，干爽，及時清理大便，予博泰霜涂擦紅腫處,13,14,極度偏離1重度偏離 中度偏離 輕度偏離 未偏離5,15,護理問題：誤吸的風(fēng)險（極度受損1、重度2、中度3、輕度4、沒有5）,?？谱o士：1.建立床頭角度指示卡，教會抬高床頭的重要性； 2.根據(jù)胃排空的時間，合理安排鼻飼的時間，分別為：7:00-13:00-21:00，鼻飼后2小時再滴入營養(yǎng)液。 3、避免照顧者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰。,16,極度受損1-沒有受損5,17,從未顯示1、極少2 有時3經(jīng)常、始終顯示5 不充足1、有些、多半、相當、完全充足5,18,討論,1.