1、1,（Shock）,2,內(nèi) 容,概 述,一,休克分期及其微循環(huán)改變,四,休克的發(fā)展過(guò)程與機(jī)制,三,休克的診治,五,休克的病因和分類,二,3,一 、概 述（Concept）,定 義,休克是由多種病因引起，最終以有效血容量減少、組織微循環(huán)灌流量不足、細(xì)胞代謝紊亂和重要器官功能受損為主要病理生理改變的綜合征。,4,一 、概 述（Concept）,研究歷史（History of shock）,1743年槍彈傷經(jīng)驗(yàn)所得的印象一書出現(xiàn)了 英國(guó)醫(yī)生的“Shock”,1737年法國(guó)外科醫(yī)生Le Dran為描述創(chuàng)傷的打擊， 引出了“oboc”,Shock的原意為“震蕩”、“打擊”,中國(guó)譯為“休克”,5,一 、概

2、 述（Concept）,研究歷史（History of shock）,20世紀(jì)20-30年代Krogh和 Zweifach 描述休克微循環(huán)變化,世界大戰(zhàn)對(duì)休克的研究取得了較大進(jìn)展， 提出了“毒血癥”學(xué)說(shuō)和“急性循環(huán)紊亂”學(xué)說(shuō),60年代Lillehei提出了休克的微循環(huán)學(xué)說(shuō),6,History of shock,Circulation failure,Microcirculation obstruction,Present,7,一 、概 述（Concept）,研究歷史（History of shock）,19世紀(jì)中葉Warren對(duì)休克病人的癥狀經(jīng)典描述為 “5 P”,Pallor 面色蒼白; P

3、erspiration四肢濕冷; Prostration虛脫； Pulselessness 脈搏細(xì)數(shù); Dyspnea 呼吸困難。,8,一 、概 述（Concept）,研究歷史（History of shock）,隨后Crile補(bǔ)充了重要體征：,Hypotention低血壓,對(duì)休克經(jīng)典的 描述，沿用迄今 （6P）,9,一 、概 述（Concept）,研究歷史（History of shock）,組 織 結(jié) 構(gòu),1978年6月成立 “國(guó)際休克學(xué)會(huì)” 現(xiàn)為 “國(guó)際休克學(xué)會(huì)聯(lián)盟”,1985年3月20日成立 中國(guó)病理生理學(xué)會(huì) 同時(shí) 成立休克專業(yè)委員會(huì),10,內(nèi) 容,休克分期及其微循環(huán)改變,四,休克的發(fā)

4、展過(guò)程與機(jī)制,三,休克的診治,五,休克的病因和分類,二,概述,一,11,四、主要工作進(jìn)展,休 克,按病因分類 ( Classification of shock by Causes ),按休克始動(dòng)環(huán)節(jié)分類 ( Classification of shock by initial changes),按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類 ( Classification of shock by hemodynamic characteristics),二、休克的病因與分類 (Causes and Classification),12,二、休克的病因與分類 (Causes and Classification),1

5、、按病因分類：( Classification of shock by Causes ),13,二、休克的病因與分類 (Causes and Classification),失血性休克 (Hemorrhagic shock) 創(chuàng)傷性休克 (Traumatic shock) 燒傷性休克 (Burn shock),14,二、休克的病因與分類 (Causes and Classification),2、按休克始動(dòng)環(huán)節(jié)分類： ( Classification of shock by initial changes),低血容量性休克 (Hypovolemic shock) 心源性休克 (Cardioge

6、nic shock) 血管源性休克 (Vasogenic shock),按休克始動(dòng)環(huán)節(jié)分,15,二、休克的病因與分類 (Causes and Classification),3、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類 ( Classification of shock by hemodynamic characteristics),16,內(nèi) 容,休克分期及其微循環(huán)改變,四,休克的診治,五,概述,一,休克的病因和分類,二,休克的發(fā)病機(jī)制,三,17,不同病因休克的共同特征 是體內(nèi)重要器官處于低灌流狀態(tài),2、休克的微循環(huán)變化,3、休克的血液流變學(xué)變化,休 克,三、休克的發(fā)病機(jī)制 (Mechanism of shock

7、),18,三、休克的發(fā)病機(jī)制 (Mechanism of shock),19,休克的三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié),20,1、休克的始動(dòng)環(huán)節(jié),21,二、上海推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的工作方法,正常微循環(huán)結(jié)構(gòu),微動(dòng)脈與小靜脈之間的微循環(huán)，有微動(dòng)脈、中間微動(dòng)脈（或后微動(dòng)脈）、前毛細(xì)血管括約肌、真毛細(xì)血管網(wǎng)、微靜脈。,3條血流通路,直接通路、 真毛細(xì)血管通路、 動(dòng)靜脈短路,2、休克的微循環(huán)變化,22,23,三、休克的發(fā)病機(jī)制(Mechanism ),2、休克的微循環(huán)變化,正常微循環(huán)的功能,毛細(xì)血管呈網(wǎng)狀， 有利于物質(zhì)交換，調(diào)節(jié)水分， 保持機(jī)體內(nèi)在平衡。,24,匯報(bào)完畢,a. 營(yíng)養(yǎng)通路 （真毛細(xì)血 管通路）,b. 直

8、接通路,c. 動(dòng)靜脈短路,微動(dòng)脈 中間微動(dòng)脈 真毛細(xì)血管網(wǎng) 微靜脈 特點(diǎn)：毛細(xì)血管壁薄，血壓低，血流慢，通透性大，有利于物質(zhì)交換。,微動(dòng)脈 中間微動(dòng)脈 微靜脈 特點(diǎn)：直而短，阻力小，血流快。,微動(dòng)脈 微靜脈， 特點(diǎn)：無(wú)物質(zhì)交換。,正常的3條通路,25,六、上海住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度改革的特點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)通路的血流與組織細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換，稱營(yíng)養(yǎng)血流,正常微循環(huán)的功能,單位時(shí)間內(nèi)的有效營(yíng)養(yǎng)血流稱為cap灌流量,2、休克的微循環(huán)變化,26,Cap,27,正常,28,三、休克的發(fā)病機(jī)制(Mechanism ),2、休克的微循環(huán)變化,有效血容量減少 組織Cap灌流量 細(xì)胞、器官功能障礙,各種病因,29,3、休

9、克的血液流變學(xué)變化結(jié)果,血流減少,組織低灌流,微循環(huán)結(jié)構(gòu) 與功能障礙,30,內(nèi) 容,休克分期及其微循環(huán)改變,四,休克的發(fā)展過(guò)程與機(jī)制,三,休克的診治,五,概述,一,休克的病因和分類,二,31,三、休克分期及其微循環(huán)改變 (Stages of shock and Changes of microcirculation perfusion ),32,1、微循環(huán)特點(diǎn),休克早期缺血缺氧期,三、休克分期及其微循環(huán)改變 (Stages of shock and Changes of microcirculation perfusion ),微血管收縮，真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉，血流減慢,限于直接通路，動(dòng)-靜脈短路

10、開放，組織灌流量減少,少灌少流，灌少于流,33,34,2、缺血缺氧期發(fā)生機(jī)制（Ischemic anoxia mechanisms） （1）交感-腎上腺髓質(zhì)興奮（Sympathoadrenal system stimulation） Hypovolemic & Cardiogenic shock 血壓、減壓反射（-） Traumatic & burn shock 疼痛刺激 交感-腎上腺髓質(zhì)（+） Infective shock 內(nèi)毒素釋放 擬交感神經(jīng)介質(zhì)作用 兒茶酚胺釋放 大量真毛細(xì)血管關(guān)閉 -受體 微循環(huán)血液灌流量 動(dòng)靜脈短路開放 -受體 微循環(huán)缺血缺氧,35,AGT、VP、TXA2、ET和

11、白三烯等 微血管強(qiáng)烈收縮 微循環(huán)缺血、缺氧,血管緊張素（AGT）：具有擬交感神經(jīng)作用。 血管加壓素（Vasopressin, VP）：稱為ADH。 內(nèi)皮素（Endothelin, ET）：縮血管和增強(qiáng)兒茶酚胺作用。 血栓素A2（TXA2）：強(qiáng)烈的縮血管作用。 心肌抑制因子（MDF）：心肌收縮力、內(nèi)臟血管收縮。,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮和兒茶酚胺大量釋放是 不同類型休克的共同通路。,（2）其他縮血管因子,36,Changes of microcirculation perfusion （微循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)） 少灌少流，灌少于流；微循環(huán)缺血、缺氧,圖1 微循環(huán)休克早期,Stage of is

12、chemic anoxia（缺血缺氧期）,37,（1）動(dòng)脈血壓的維持（Maintain arterial blood pressure）,3、休克早期的代償及意義（Compensatory mechanisms）,38,39,3、休克早期的代償及意義（Compensatory mechanisms）,（2）血液重分布（Redistribution of blood）,40,4、缺血缺氧期的臨床表現(xiàn) （Clinic manifestation of ischemic anoxia）,41,42,1、微循環(huán)特點(diǎn),休克期淤血性缺氧期,三、休克分期及其微循環(huán)改變 (Stages of shock an

13、d Changes of microcirculation perfusion ),微靜脈擴(kuò)張，微循環(huán)淤滯,灌而少流，灌大于流,真毛細(xì)血管網(wǎng)開放增多，但血流更慢、“泥化”,43,血液淤滯，“泥化”（sludge）, 血流經(jīng)動(dòng)靜脈短路和直捷通路 流入微靜脈。,44,45,（3）內(nèi)毒素（Endotoxin） ET（G感染、腸源性） 激活補(bǔ)體、激肽、凝血系統(tǒng) 血管活性物質(zhì)釋放 小血管擴(kuò)張、cap通透性 VEC、PMN、Mo IL-1、TNF、FDP、NO 微循環(huán)淤血,46,47,血漿流態(tài)改變,48,（4）心腦血液灌流減少（Decreased of perfusion to heart, brain）

14、,49,Changes of microcirculation perfusion （微循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)） 多灌少流、灌大于流；微循環(huán)淤血、缺氧。,圖2 微循環(huán)休克期,Stage of stagnant anoxia（淤血性缺氧期）,50,微循環(huán)淤血對(duì)機(jī)體的影響,51,4、微循環(huán)缺血期主要表現(xiàn),52,1、微循環(huán)特點(diǎn),休克失代償期微循環(huán)衰竭期,三、休克分期及其微循環(huán)改變 (Stages of shock and Changes of microcirculation perfusion ),微血管麻痹、擴(kuò)張,組織循環(huán)血流停止、DIC,不灌不流，灌流停止,53,54,55,（3）多器官衰竭（

15、Multiple organs failure，MOF） 持續(xù)低血壓和血液動(dòng)力學(xué)障礙 心、腦、肝、肺、腎等器官代謝和功能障礙不斷加重 酸中毒、氧自由基、溶酶體酶和細(xì)胞因子 重要器官發(fā)生 “不可逆性”損傷,56,57,58,59,（2） Effects on lungs shock lung 【臨床表現(xiàn)】 休克早期： 病因刺激 呼吸中樞 呼吸加深加快 （呼吸性堿中毒） 嚴(yán)重休克：經(jīng)搶救當(dāng)脈搏、血壓和尿量平穩(wěn)后，可發(fā)生急性呼衰， 患者呈進(jìn)行性低氧血癥和進(jìn)行性呼吸困難，稱之休克肺或ARDS。 【休克肺發(fā)生機(jī)制】 肺cap壁通透性增加，透明膜形成和； 中性粒細(xì)胞聚集、黏附、VEC受損導(dǎo)致肺內(nèi)DIC形成

16、； 肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡微萎陷； 補(bǔ)體-白細(xì)胞-氧自由基損傷呼吸膜，間質(zhì)性和肺泡型肺水腫形成。,60,61,62,圖3 微循環(huán)休克晚期,Changes of microcirculation perfusion （微循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)） 不灌不流，微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張、微血栓形成、血流停止。,Stage of vasofailure（微循環(huán)衰竭期）,63,3、休克晚期臨床表現(xiàn)（Clinic manifestation）,休克期癥狀加重、 彌漫性血管內(nèi)凝血DIC、 重要臟器功能障礙、 多系統(tǒng)器官功能衰竭 （MOF）等,64,內(nèi) 容,休克的診療,五,休克的發(fā)展過(guò)程與機(jī)制,三,概述,一,休

17、克的病因和分類,二,休克分期及其微循環(huán)改變,四,65,五、休克的診療 （Diagnosis and treatment of shock）,休克的診斷,1、病史：出血、受傷、感染、過(guò)敏源、心臟病等 2、臨床表現(xiàn)：休克早期、休克期、休克晚期 3、輔助檢查：血常規(guī)（血球壓積）、動(dòng)脈血?dú)?、乳酸、CVP、PAP、PCWP、CO、DIC指標(biāo)等 晚期診斷容易，及早診斷重要！,66,1、積極預(yù)防休克的發(fā)生 2、早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)合理治療 3、預(yù)防和治療器官功能障礙 1）補(bǔ)充循環(huán)血量：補(bǔ)液原則是“需多少，補(bǔ)多少” 2） 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂 3）合理使用血管活性藥物 4）防治器官功能障礙,五、休克的診療 （Di

18、agnosis and treatment of shock）,67,1、積極預(yù)防休克的發(fā)生： 針對(duì)病因積極治療 （補(bǔ)血、抗感染、止痛、抗過(guò)敏、手術(shù)等）,五、休克的診療 （Diagnosis and treatment of shock）,68,2、早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)合理治療： 熟悉休克的早期表現(xiàn)， 越早發(fā)現(xiàn)，越早治療， 早期糾正，預(yù)后越好。,五、休克的診療 （Diagnosis and treatment of shock）,69,3、預(yù)防和治療器官功能障礙 1）補(bǔ)充循環(huán)血量： 原則：“缺多少，補(bǔ)多少”，“需多少，補(bǔ)多少” ， 補(bǔ)液量：因“病”而異，出血性（低血容量性）充分補(bǔ) ， 心源性適量補(bǔ)。（監(jiān)測(cè)CVP、MAP、PCWP） 補(bǔ)液速度：先快后慢（指南） 補(bǔ)液種類：失血全血；含鈉晶體液；膠體液。,五、休克的診療 （Diagnosis and treatment of shock）,70,3、預(yù)防和治療器官功能障礙: 1）補(bǔ)充循環(huán)血量： “金時(shí)銀天”: golden hour and silver dai 6小時(shí)內(nèi)目標(biāo)： CVP 8-12mmHg, MAP=65mmHg, 尿量=0.5ml/kg/hr, ScvO2=70%/SvO2=65%.,五、休克的診療 （Diag