1、腦梗塞康復(fù)護(hù)理,內(nèi)干科 李夏林,腦 梗 死 （cerebral infarction，CI）,概述： 因腦部血液循環(huán)障礙引起缺血、缺氧致局限性 腦組織的缺血性壞死或軟化。又稱缺血性 腦卒中（cerebral ischemic stroke） 占全部腦卒中的60%90%。 發(fā)病率為110/10萬。臨床常見的有腦血栓 形成和腦栓塞。,腦血栓形成 （cerebral thrombosis，CT）,腦血栓形成（CT）： 是指顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，以致腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征（如偏癱、失語）

2、。,病 因,最常見的是腦動脈粥樣硬化。 高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動脈炎。 少見有膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細(xì)胞動脈炎、腫瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。 頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱為血栓-栓塞（thrombo-embolism）,發(fā)病機(jī)制,睡眠 血管壁病變 失水 血壓下降 休克 血流緩慢 血栓形成腦梗死 心力衰竭 血粘度增加 心律失常 血凝固異常 栓子脫落栓塞 紅細(xì)胞增多癥,臨床表現(xiàn),好發(fā)于中老年人，多見于5060歲以上的動脈 硬化、高血壓、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。 通?？捎星膀?qū)癥狀，如頭昏、頭痛等；約25%的病人病前曾有TIA史。,起病形式：多數(shù)在安靜休息

3、時發(fā)病，部分于睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。通常在13天內(nèi)病情發(fā)展達(dá)到高峰。 常表現(xiàn)為各種類型的失語、偏癱和偏身感覺障礙。,臨床類型,可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失： 癥狀和體征持續(xù)時間超過24h，但在13周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。 完全型：起病6h內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。,臨床分類,進(jìn)展型：腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重， 可持續(xù)6h至數(shù)日，可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語等，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。 緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍逐漸發(fā)展。多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成，且多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。,實驗室

4、檢查,血液檢查 血糖、血脂、血液流變學(xué)、血常規(guī)檢查 CT檢查 24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。 MRI、TCD、DSA,診斷要點,中老年病人 有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，發(fā)病前有TIA史 在安靜休息時發(fā)病 發(fā)病時意識清醒，偏癱、失語等NS局灶癥狀體征逐漸加重 結(jié)合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷,治療要點,急性期治療 1.早期溶栓發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療可使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶。 常用的溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶等。 2.調(diào)整血壓急性期的血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時稍高的水平。,3.防治腦水腫常用20%甘露醇、地塞米松、 呋噻米、布瑞得、清蛋白等。 4.抗凝治

5、療主要用于進(jìn)展型腦梗死病人。 5.血液稀釋療法常用低分子右旋糖酐靜滴。 6.血管擴(kuò)張劑 7.鈣通道阻滯劑尼莫地平、西比靈等。 8.高壓氧治療,9.抗血小板聚集治療 10.腦保護(hù)治療 11.中醫(yī)藥治療 活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò) 12.外科治療 13.血管內(nèi)介入治療 如頸動脈支架放置等 恢復(fù)期治療：目的是促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。,0級： 肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。 1級： 肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作（不 能活動節(jié)） 2級： 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能抵抗 地心引力抬起 3級： 肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。 4級： 肢體能作抗阻力動作，但未達(dá)到正常。 5級： 正常肌力。,肌力的評估,偏癱步

6、態(tài)(右側(cè)偏癱),護(hù)理措施,一般護(hù)理 （1）生活護(hù)理：臥位（強(qiáng)調(diào)急性期平臥頭低位）皮膚護(hù)理、壓瘡預(yù)防、個人衛(wèi)生處置等 （2）安全護(hù)理： 護(hù)欄、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、運動場所，衣服、鞋，運動方式、運動時間、運動量等,（3）飲食護(hù)理：給予低鹽低脂飲食，如有吞咽障礙，飲水嗆咳時，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時給予鼻飼飲食。 （4）用藥護(hù)理： 溶栓抗凝藥：嚴(yán)格藥物劑量，觀察有無皮膚及消化道出血傾向；觀察有無并發(fā)顱內(nèi)出血和栓子脫落引起的小栓塞。 擴(kuò)血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，滴速應(yīng)慢，同時應(yīng)監(jiān)測血壓變化。,使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療時，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克，應(yīng)密切觀察 （

7、5）心理護(hù)理： 護(hù)理人員應(yīng)主動關(guān)心病人，開導(dǎo)病人，同時囑家屬給予病人物質(zhì)和精神上的支持，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。,（6）康復(fù)護(hù)理,、按摩與被動鍛煉 對早期臥床不起的病人，由家人對其癱瘓肢體進(jìn)行按摩，預(yù)防肌肉萎縮，對大小關(guān)節(jié)作屈伸膝、屈伸肘，彎伸手指等被動運動，避免關(guān)節(jié)僵硬保持良姿位。稍能活動的病人可在他人攙扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立等活動，以防止心血管機(jī)能減退。,、逐漸開步走路并做上肢鍛煉 在上述階段基本鞏固后，可常做些扶物站立，身體向左右兩側(cè)活動，下蹲等活動；還可在原地踏步，輪流抬兩腿，扶住桌沿、床沿等向左右側(cè)方移動步行，一手扶人一手持拐杖向前步行。鍛煉時，應(yīng)有意使患肢負(fù)重，但要注

8、意活動量應(yīng)逐漸增加，掌握時間不宜過度疲勞。同時可作患側(cè)上肢平舉、抬高、上舉等運動，以改善血循環(huán)，消除浮腫，平臥床可主動屈伸手臂，伸屈手腕和并攏、撐開手指，手抓乒乓球、小鐵球等。,、逐步加強(qiáng)功能鍛煉，達(dá)到生活自理 在能自己行走后，走路時將腿抬高，做跨步態(tài)，并逐漸進(jìn)行跨門檻，在斜坡上行走，上下樓梯等運動，逐漸加長距離；下肢恢復(fù)較好的病人，還可進(jìn)行小距離跑步等。對上肢的鍛煉，主要是訓(xùn)練兩手的靈活性和協(xié)調(diào)性，如自己梳頭、穿衣、解紐扣、打算盤、寫字、洗臉等，以及參加打乒乓球，拍皮球等活動，逐漸達(dá)到日常生活能夠自理。在進(jìn)行功能性康復(fù)鍛煉的同時應(yīng)堅持可靠的藥物防治，還可配合針灸，按摩等。注意除應(yīng)樹立患者康復(fù)

9、信心外，陪護(hù)家屬還要有耐心和恒心，切不可操之過急或厭煩灰心，半途而廢。只要堅持大多數(shù)腦梗塞病人是能收到理想效果的。,4、動作鍛煉 （1）洗臉動作：開始時用健手洗臉、漱口、梳頭，以后逐步用患手協(xié)助健手。 （2）更衣動作：衣服宜寬大柔軟，式樣簡單。穿衣時先穿癱瘓側(cè)，然后穿健側(cè)，脫衣服時先脫健側(cè)，然后再脫患側(cè)。穿褲子動作的順序同穿上衣一樣。 （3）洗澡動作：最初須有人協(xié)助，淋浴或盆浴均可，洗澡時間不宜過長，逐漸增加次數(shù)，然后再逐漸讓患者單獨試行洗浴。 （4）進(jìn)食動作：發(fā)病早期實行喂食，以后逐步試行自食，康復(fù)期也以半流質(zhì)為宜，逐步向正常飲食過度。吞咽困難者要用鼻飼，以后可帶著鼻飼管練習(xí)自口進(jìn)食。仍用流

10、質(zhì)或糊狀飲食，待進(jìn)食無嗆咳或返流時，方可去掉鼻飼管。,（5）排便訓(xùn)練：如有便秘、尿潴留或大小便失禁者，需給予相應(yīng)處理。患者一般早期在床上排便，由家屬協(xié)助或訓(xùn)練有關(guān)動作后，再由患者自理。 （6）家務(wù)勞動：在部分生活自理的基礎(chǔ)上，可從事簡單家務(wù)勞動，如疊被、洗碗、開關(guān)門窗等活動，或在室外曬被、種花等腦梗塞康復(fù)鍛煉法。,肢體功能康復(fù) 保持良好的肢體位置（軟枕支持） 翻身（患側(cè)臥位最重要） 重視患側(cè)刺激 床上運動訓(xùn)練,Bobath握手 橋式運動 關(guān)節(jié)被動運動 起坐訓(xùn)練 恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練（轉(zhuǎn)移動作、坐位、站立、步行、平衡及ADL訓(xùn)練） 綜合康復(fù)治療（針灸、理療、按摩等）,Bobath握手,手指伸展與手部背

11、屈運動,床向輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,上 下 梯 級 訓(xùn) 練,手部運動訓(xùn)練,磨砂板,手撐板,木釘板,語言訓(xùn)練（借助于圖片）,鼓腮,吹吸訓(xùn)練,舔舌,語言訓(xùn)練(肌群運動）,良肢位擺放的作用,良肢位是為防止癱瘓病人早期肢體痙攣、肌肉萎縮畸形而采取的功能體位，貫穿于癱瘓患者治療的全過程，在發(fā)病初期尤為重要，是康復(fù)護(hù)理中不可缺少的重要技術(shù)。通過良肢位的擺放還有助于關(guān)節(jié)保護(hù)，防止足下垂壓瘡、肺部感染、尿路感染、靜脈血栓等并發(fā)癥的出現(xiàn)。利于皮膚清潔，利于生活護(hù)理，大小便護(hù)理，通風(fēng)透氣。,平臥位的擺放,頭下置一個枕頭，不宜過高，患側(cè)上肢下墊一個枕頭，將上肢伸展2030度置于枕上，患側(cè)骨盆后縮及髖關(guān)節(jié)外展、外旋。膝關(guān)節(jié)呈輕度屈曲位，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)下面可擺放一個枕頭。踝關(guān)節(jié)于中間位，擺放時順手托起足跟，長枕或足板置足底，防足下垂。,平臥位,側(cè)臥位的擺