1、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）,張曉磷,華西醫(yī)院學(xué)習(xí)匯報(bào)：,概述,門靜脈高壓癥是肝硬化發(fā)展過程中的重要病理生理環(huán)節(jié)，也是肝硬化失代償期的重要臨床表現(xiàn)之一。 門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)以脾大脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張、嘔血、黑便和腹水，以及并發(fā)的門靜脈高壓性胃病、肝功能不全、肝性腦病等癥狀,概述,門靜脈高壓癥內(nèi)科治療 藥物治療 三腔二囊管壓迫 內(nèi)窺鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自?、硬?內(nèi)科療效評價(jià)：不能有效降低門脈壓力，再發(fā)出血率高 門靜脈高壓癥外科治療 分流術(shù)、斷流術(shù)及肝移植治療效果明確，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并

2、發(fā)癥高,概述,門靜脈高壓癥的介入治療 1.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS） 2.介入斷流術(shù)： 即經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈選擇性行食管胃底靜脈曲張栓塞（PTE） 部分性脾栓塞術(shù)（PSE） 3.肝靜脈狹窄阻塞(BCS)的介入開通術(shù),概述,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）通過頸內(nèi)靜脈穿刺在肝靜脈與門靜脈之間的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)建立分流通道，以微創(chuàng)的方式，從結(jié)構(gòu)上顯著降低門靜脈阻力，是降低肝硬化患者門靜脈壓力的關(guān)鍵措施之一。,基本原理,是采用特殊的介入治療器械，在X線透視導(dǎo)引下 經(jīng)頸靜脈入路 建立肝內(nèi)的位于肝靜脈及門靜

3、脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內(nèi)支架維持其永久性通暢， 達(dá)到降低門脈高壓后控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血、促進(jìn)腹水吸收的目的。,臨床意義,選擇恰當(dāng)病例，可有效減少食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅透顾畯?fù)發(fā)等肝硬化并發(fā)癥，改善肝硬化患者生活質(zhì)量，減少或延緩對肝移植的需求。 TIPS 應(yīng)用于臨床巳有 20 余年，在經(jīng)歷了一系列觀念、技術(shù)、器材和聯(lián)合藥物治療的探索后，目前該技術(shù)的有效性和安全性日漸成熟，患者在生存時(shí)間及質(zhì)量方面明顯獲益，得到了國內(nèi)外廣泛認(rèn)可。,適應(yīng)證,美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南,禁忌證,美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南,TIPS 適應(yīng)證,（一）食管胃靜脈曲張破裂出血

4、（EGVB） 肝硬化患者食管胃靜脈曲張的發(fā)生率分別約為 30%-70%，在發(fā)現(xiàn)有明確的食管胃靜脈曲張后的 I 年內(nèi)，約 30% 的患者存在 EGVB 的風(fēng)險(xiǎn)。 （二）難治性腹水 難治性腹水患者的平均生存期約為 6 個(gè)月。TIPS 是治療難治性腹水的一線治療方案，不僅降低門靜脈壓力，緩解腹水，更重要的是改善尿鈉排泄和腎臟功能。TIPS 緩解腹水及提高生存率均優(yōu)于腹腔穿刺放液。 （三）難治性肝性胸腔積液 TIPS 可緩解難治性肝性胸腔積液并減少需要行胸腔穿刺的次數(shù)，但對于生存期的影響尚不明確。由于缺少難治性肝性胸腔積液的有效措施，TIPS 仍被視為難治性肝性胸腔積液的重要治療方法。,根據(jù)2013中

5、華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)消化介入學(xué)組：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓共識意見 (臨床肝膽病雜志第30 卷第3 期2014 年3 月),TIPS 適應(yīng)證,（四）肝腎綜合征（HRS） HRS 中位生存時(shí)間僅為 3 個(gè)月，其中未經(jīng)治療的 I 型 HRS 為 I 個(gè)月。TIPS 可通過增加腎臟血流灌注而改善腎功能，可改善 2 型 HRS 患者生存期。 （五）布加綜合征（BCS） BCS 是由各種原因?qū)е赂戊o脈流出道及肝后段下腔靜脈阻塞性病變引起的肝后性門靜脈高壓。肝靜脈或下腔靜脈短程閉塞，經(jīng)球囊擴(kuò)張或聯(lián)合支架植人遠(yuǎn)期通暢率高，一般不需行 TIPS。TIPS 通過門靜脈血管床建立人工分流道以

6、降低門靜脈壓力，改善肝臟淤血及肝功能，適于內(nèi)科治療或血管成形術(shù)無效的患者。,TIPS 適應(yīng)證,（六）門靜脈血栓（PVT） PVT 是肝硬化門靜脈高壓常見并發(fā)癥，發(fā)病率可高達(dá) 36%，其機(jī)制涉及肝硬化門靜脈高壓所致門靜脈血流速度下降及凝血功能失衡。PVT 不僅加重本已存在的門靜脈高壓，而且減少肝臟灌注，損害肝功能，未及時(shí)治療可形成門靜脈廣泛閉塞及海綿樣變。TIPS 不僅可以開通門靜脈血管、降低其壓力及增加其流速，也可預(yù)防 PVT 復(fù)發(fā)。,禁忌證,1. 絕對禁忌證：未被證實(shí)的肝硬化門靜脈高壓。 2. 相對禁忌證：Child-Pugh 評分 13；腎功能不全；嚴(yán)重右心功能衰竭；中度肺動(dòng)脈高壓；嚴(yán)重凝

7、血障礙；未控制的肝內(nèi)或全身感染；膽道梗阻；多囊肝；廣泛的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤；門靜脈海綿樣變。,術(shù)前準(zhǔn)備,1. 擇期 TIPS（selectiveTIPS）：血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)和凝血功能等均為術(shù)前基礎(chǔ)檢查。腹部增強(qiáng) CT 或 MRI 是了解肝臟、門靜脈及肝靜脈情況的重要檢查，有助于評估門靜脈屬支的側(cè)支循環(huán)開放程度，了解有無血栓及門靜脈海綿樣變等。對肝硬化病因的檢測，有利于 TIPS 術(shù)前、后的對因治療。對重度貧血、嚴(yán)重血小板降低或凝血功能障礙，應(yīng)盡可能予以改善。 2. 搶救性 TIPS（salvageTIPS）：在藥物、內(nèi)鏡治療不能止血. 失去外科手術(shù)指征時(shí)，可用三腔雙囊管暫

8、時(shí)壓迫止血，為搶救性 TIPS 創(chuàng)造條件，并盡可能完成上述檢查。 3. 醫(yī)患溝通：實(shí)施 TIPS 前，操作醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解 TIPS 的必要性、預(yù)期結(jié)果和可能的手術(shù)并發(fā)癥，并由患者指定的委托人簽署知情同意書。,操作過程,頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù) 經(jīng)肝靜脈門靜脈穿刺術(shù) 肝內(nèi)分流道開通術(shù) 管腔內(nèi)支架置入術(shù) 食管下段胃底靜脈硬化栓塞術(shù),病例介紹1：肝硬化并食管靜脈曲張出血,步驟1：經(jīng)頸靜脈穿刺插管,步驟2：經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈,步驟3：肝靜脈-門靜脈分流通道建立,病例介紹二：布加綜合征并頑固性腹水,術(shù)前CT：,手術(shù)經(jīng)過：,手術(shù)經(jīng)過：,病例介紹三：肝小靜脈閉塞癥,術(shù)前CT,術(shù)前MR,手術(shù) 經(jīng)過：頸靜脈穿

9、刺、置管,手術(shù)經(jīng)過：經(jīng)下腔靜脈穿刺門靜脈,手術(shù)經(jīng)過：下腔V-門靜脈通道建立,手術(shù)經(jīng)過：下腔V-門靜脈通道建立,TIPS技術(shù)的延伸：,經(jīng)下腔靜脈直接門脈分流術(shù)(direct intrahepatic portocaval shunt， DIPS) 將經(jīng)頸靜脈穿刺針?biāo)腿敫味蜗虑混o脈， 經(jīng)肝段下腔靜脈直接穿刺， 經(jīng)肝尾狀葉實(shí)質(zhì)穿刺至門靜脈， 將支架置放在尾狀葉實(shí)質(zhì)內(nèi)建立貫通尾狀葉的側(cè) 側(cè)門腔分流道。 該技術(shù)適宜于肝靜脈萎縮、 閉塞或?qū)ふ依щy的門靜脈高壓患者。,療效判定標(biāo)準(zhǔn),技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 肝內(nèi)分流道成功建立； 管腔內(nèi)支架釋放準(zhǔn)確、展開程度達(dá)到目的要求； 分流道通暢； 門脈壓力降低至12mmHg以下。

10、臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀緩解或治愈。,TIPS 并發(fā)癥：主要與操作及分流相關(guān),操作相關(guān)的并發(fā)癥大多可通過對癥處理得以緩解，致死性并發(fā)癥發(fā)生率為 0.6%-4.3%。術(shù)中超聲輔助引導(dǎo)方式可進(jìn)一步減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。聚四氟乙烯覆膜支架較裸支架顯著減少 I 年分流道失效（1：5 ）,TIPS 術(shù)后管理,1.術(shù)后抗凝：急性血栓多在術(shù)后 24h 形成，多數(shù)學(xué)者建議術(shù)后短期抗凝，如低分子肝素。 2. 肝性腦?。篢IPS 術(shù)后肝性腦病多發(fā)生在術(shù)后半年內(nèi)，多呈良性經(jīng)過，可經(jīng)常規(guī)內(nèi)科處理而恢復(fù)。,華西介入放射概況,華西介入放射概況,1.放射介入科被拆分：并入到消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科、普外科、血管外科、腫瘤科、疼痛科 “利”與“弊 ” 模式不能完全復(fù)制,消化內(nèi)科介入組：早查房,腫瘤科（腹部）介入組,舉例1：布加綜合征“成形術(shù)+TIPS治療術(shù)”,舉例二：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤覆膜支架植入術(shù),舉例三：復(fù)雜血管瘤的綜合治療,華西介入放射概況,1.放射介入科被拆分：并入到消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科、普外科、血管外科、腫瘤科、呼吸科、疼痛科 “利”與“弊 ” 模式不能完全復(fù)制,華西介入放射概況,1.放射介入科被拆分：并入到消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科、普外科、血管外科