1、新生兒溶血病及換血療法,新生兒溶血病,新生兒溶血病 是由于母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血，胎兒具有從父親遺傳而來的紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺少，妊娠期，胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中，刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體，此抗體又可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細(xì)胞致敏并破壞而溶血。,新生兒溶血病均伴有程度不同的高未結(jié)合膽紅素血癥及貧血， 若未結(jié)合膽紅素明顯增高，可透過血腦屏障導(dǎo)致膽紅素腦?。ê它S疸）， 如不及時搶救，可危及生命，存活者可留有不同程度后遺癥（持久性椎體外系神經(jīng)異常：手足徐動、眼球運(yùn)動障礙、高頻聽覺障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不全）。,胎母輸血：,胎兒紅細(xì)胞最早

2、可在妊娠4-8周通過胎盤進(jìn) 入母體循環(huán)血液中，據(jù)統(tǒng)計妊娠1、2、3個月及接近分娩時胎兒血進(jìn)入母體的發(fā)生率分別為7%、16%、29%及以上；但大多數(shù)孕婦含胎兒血量僅0.10.2ml，不足以使母體致敏。也可在臨產(chǎn)時發(fā)生。,新生兒溶血病均伴有程度不同的高未結(jié)合膽紅素血癥及貧血，Rh血型系統(tǒng)抗原是由第一對染色體短臂上三對緊密連鎖的等位基因決定的，即D與d，C與c，E與e。其抗原性強(qiáng)弱依次為：DECced。有D抗原的紅細(xì)胞稱Rh陽性（DD，Dd），缺乏D抗原的紅細(xì)胞稱Rh陰性。母為Rh陰性，父為Rh陽性其子女有65%的可能性為Rh陽性。,發(fā)病機(jī)理： 當(dāng)母子血型不合時，子血型抗原可刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，

3、原發(fā)刺激約0.5ml血即可產(chǎn)生抗體，以后僅需0.10.2ml血即可刺激產(chǎn)生抗體。 初（原）發(fā)免疫反應(yīng)： 胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤失血進(jìn)入母體循環(huán)中，被母脾臟的巨噬細(xì)胞所吞噬，經(jīng)較長時間才能釋放出足夠量的抗原，此抗原抵達(dá)脾臟淋巴細(xì)胞的相應(yīng)抗原受體而產(chǎn)生Rh抗體，此種初發(fā)免疫反應(yīng)發(fā)展緩慢，常歷時2個月以上甚至6個月，所產(chǎn)生的抗體常較弱，并系IgM，不能通過胎盤。第一胎娩出時僅處于初發(fā)免疫的潛伏期。因此，一般第一胎不發(fā)病。,次發(fā)免疫反應(yīng)： 當(dāng)發(fā)生原發(fā)免疫反應(yīng)后，再次懷孕， 即使經(jīng)胎盤失血量很少亦能很快的發(fā)生次 發(fā)免疫，IgG抗體迅速上升，通過胎盤與 胎兒紅細(xì)胞結(jié)合而導(dǎo)致溶血。,臨床表現(xiàn)： 水腫 貧血 黃疸：

4、以間接膽紅素增加為主，若在308342 umol/L（1820mg/dl）時，可發(fā)生核黃疸。早 期（警告期1224h）；痙攣期1224h；恢復(fù)期 （2周）及后遺癥期。 肝脾腫大 出血：生后數(shù)小時可見瘀點(diǎn)和紫癜，推測是膽 紅素 毒性致血小板形態(tài)學(xué)改變和/或缺氧對毛細(xì)血管 損傷引起。嚴(yán)重病例常見顱內(nèi)出血及肺出血。,實驗室檢查： 產(chǎn)前診斷 產(chǎn)后診斷： 血常規(guī)：紅細(xì)胞，血紅蛋白，網(wǎng)織紅細(xì)胞 （生后第一天正?？蛇_(dá)0.06），有核紅細(xì)胞， 血小 板； 母嬰ABO、Rh血型是否不合 血清特異性免疫抗體檢查： 直接抗人球蛋白試驗 釋放試驗：陽性示有血型抗體存在 測母體血清中有無血型抗體存在,新生兒治療 交換輸

5、血 靜滴IVIG：可阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì) 胞上的Fc受體，阻斷其破壞致敏紅細(xì)胞， 抑制溶血過程。 光照療法：光療原理：未結(jié)合膽紅 素IXa Z型 IXa E 型，后者屬水溶性，可經(jīng)膽汁排泄到 腸腔隨大便排出，或從尿中排出。,光療指征： 健康足月兒血清總膽紅素水平mmol/L（mg/dl） 時齡（h） 2448 4872 72 我國血膽紅素水平 256.5(15) 307.8(18) 342(20) 美國(94) 205.2256.5(12-15) 256.5307.8(15-18) 307.8342(18-20) 新加坡(98) 256.5307.8(15-18) 加拿大(99) 171(1

6、0) 256.5(15) 307.8342(18-20),早產(chǎn)兒、足月兒、高危兒血清總膽紅素水平mmol/L（mg/dl） 體重（克） 一般兒 有高危因素兒 1000子 85.5119.7(5-7) 68.4102.6(4-6) 10011500 119.7171(7-10) 102.6136.8(6-8) 15012000 171205.2(10-12) 136.8171(8-10) 20012500 205.2256.5(12-15) 171205.2(10-12) 2500 256.5307.8(15-18) 205.2256.5(12-15),光療副作用： 腹瀉 溶血： 因維生素B2對

7、光的吸收高峰在450mm， 光療 使其分解，影響了黃素腺嘌呤二核苷酸（FAD）的合成，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽還原酶活性降低（GR是以FAD為輔酶的黃素蛋白酶）而使溶血 加重。 低血鈣 發(fā)熱, 藥物治療： 酶誘導(dǎo)劑 腎上腺皮質(zhì)激素 白蛋白：1g白蛋白可與16mg膽紅素結(jié)合 糾正代謝性酸中毒,ABO溶血病 是母嬰血型不合溶血病中最常見的一種。多發(fā)生在血型：母O型，子A型或B型。 實驗室診斷： 母嬰ABO血型不合 一項紅細(xì)胞致敏的指標(biāo)陽性可確診。若僅游離 抗體陽性，只能說明新生兒體內(nèi)有抗體存在，并不一定使紅細(xì)胞致敏，故不能作為確診依據(jù)。 臨床表現(xiàn)： 較Rh溶血病癥狀輕，若不及時處理亦可并發(fā)核黃疸,換血

8、療法,目的： 移去0.85的血量（致敏紅細(xì)胞，抗體，膽紅素），移去體內(nèi)過高的間接膽紅素及游離抗體糾正貧血，避免發(fā)生核黃疸，移去細(xì)菌、毒素及用其它方法不能解決的藥物、毒物中毒。,指 征： 產(chǎn)前確診為新生兒溶血病，出生時貧血，（臍血Hb120g/L，水腫、肝脾腫大及心衰） 生后24h內(nèi)血清膽紅素171umol/L（10mg/dl） 2448h血清膽紅素257 umol/L（15mg/dl） 每24h血膽紅素上升速率85 umol/L（5mg/dl）或每小時血膽紅素上升速率11.97umol/L(0.7mg/dl），經(jīng)綜合治療血清總膽紅素達(dá)到342umol/L（20mg/dl）以未結(jié)合膽紅素為主。

9、早產(chǎn)兒及前一胎有死胎，全身水腫，嚴(yán)重貧血病史者可放寬換血指征。 嚴(yán)重感染（敗血癥）、新生兒DIC、難以治療的藥物及毒物中毒。 威脅生命的電解質(zhì)紊亂。 出現(xiàn)早期膽紅素腦病癥狀者。,禁忌證：,凡影響臍靜脈插管的因素： 臍疝 臍炎 NEC 腹膜炎 已發(fā)生核黃疸者。,換血物品：,新生兒約束帶、胃管、吸引裝置。 開放式幅射臺，多功能監(jiān)護(hù)儀，中心靜脈壓測定儀（消毒尺）。 臍靜脈切開包，臍靜脈插管，三通接頭，蚊式鉗2把，持針器1把，血管鉗3把，手術(shù)刀，縫針，絲線，結(jié)扎線，手套，消毒巾。 輸血泵、注射器（20ml2030支）。 1u/ml肝素，生理鹽水，5-10%葡萄糖，魚精蛋白，10%葡萄糖酸鈣。 換血前后

10、抽血樣用注射器及玻璃管。 換血用血制品。,備血：,（一）換血量： 溶血病： 輸入血量（ml）=80ml/kg體重（kg）2+75ml （二） 血型選擇： Rh溶血病 首選：Rh血型同母親，ABO血型同新生兒或 O型； 次選：無Rh抗體（抗D、E、C）的Rh血型同 新生兒的血可消耗新生兒血中游離的 Rh抗體使溶血過程較快結(jié)束。ABO血型同患兒或O型。,ABO溶血 首選：重組血=AB型血漿+O型紅細(xì)胞 （抗A抗B 132）。 次選： O型； 與新生兒同型血。 同族免疫溶血病時獻(xiàn)血員的血應(yīng)與母血 清及嬰兒紅血球作交叉配血。, 抗凝劑選擇,肝素： 34mg/100ml血。 劣：只能保存24h內(nèi)。 優(yōu)：

11、防止酸中毒，低血糖、低血鈣。 換血100ml血經(jīng)臍靜脈給50%葡萄糖 510ml。,枸櫞酸鹽（ACD）：,每100ml血中含枸櫞酸鈉2.2g，枸櫞酸0.8g，葡萄糖2.45g。 劣：保存3天易引起高鉀血癥,因換血中葡萄糖速率快,換血后易致低血糖。保養(yǎng)液占血量的1/5，換血后易致貧血。,換血術(shù)： 術(shù)前禁食3小時，抽出胃內(nèi)容物，做普魯卡 因皮試，光療，魯米那10mg/kg。 術(shù)前白蛋白的應(yīng)用問題： 不常規(guī)給予，以免迅速擴(kuò)容致充血性心力衰竭。 按1g/kg給予（換血前1小時）使其與游離膽紅素結(jié)合，可使膽紅素?fù)Q出量40%。 血源放置室溫，從總血量中減去75ml血漿以免術(shù)后患兒血紅蛋白下降。,周圍靜脈穿

12、刺：為輸入血液的通道，連接可顯示進(jìn)入血液速率及總量的輸血泵。 臍靜脈插管：臍上方1cm處作弧形切口，找到正中灰色臍靜脈，鉗夾后在其上方切開并插入靜脈插管，進(jìn)入約56cm順利抽出血即可，應(yīng)避免導(dǎo)管頂端進(jìn)入門靜脈或其分支，供抽出血用。,換血速率：5ml/kg：3min，時間1.5h；以后24ml/kg.min。 換血過程中監(jiān)測：中心靜脈壓在正常水平0.390.78Kpa(48cmH2O)。血壓在正常穩(wěn)定水平。若中心靜脈壓8 cmH2O，BP多抽少注，以免引起充血性心力衰竭；若4cmH2O，BP示血容量不足，宜少抽多注。血量出入差在30-70ml內(nèi)。,換血結(jié)束時按換血中所用肝素半量的魚精蛋白中和剩余肝素，肝素6h內(nèi)分解，被肝臟代謝并隨換血排出。 換血結(jié)束，縫合皮膚切口，壓迫臍靜脈以免出血。,換血前、中、后的監(jiān)測：,生命體征（T 、R 、 H R 、 Bp）、Sp O2、心電、中心靜脈壓、尿量。 血總（直接、間接）膽紅素、電解質(zhì)、血糖、HHb、RBC、HCT。,換血后處理：,預(yù)防感染 監(jiān)測血常規(guī)及血膽紅素 繼續(xù)光療至黃疸明顯消退 術(shù)后無嘔吐約8h后可恢復(fù)喂奶。 治療低血糖。 術(shù)后3-5天每12