1、廣州市職工生育保險待遇申請表 單位名稱：（蓋章） 單位編號：個人基本信息姓名個人社保編號性別身份證號個人申報信息是否本市戶籍是 否是否已在我市辦理生育保險就醫(yī)憑證或結(jié)算生育醫(yī)療費用是 否因何情形而申領(lǐng)生育保險待遇生育：生產(chǎn)日期 年 月 日順產(chǎn) 難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會陰度破裂）吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn) 生育多胞胎（分娩嬰兒個數(shù) ） 流產(chǎn)：流產(chǎn)日期 年 月 日懷孕2個月以下流產(chǎn) 懷孕2個月以上（含2個月）4個月以下流產(chǎn)懷孕4個月以上（含4個月）7個月以下流產(chǎn)懷孕滿7個月以上發(fā)生死胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不成活施行計劃生育手術(shù)：手術(shù)日期 年 月 日取出宮內(nèi)節(jié)育器 放置宮內(nèi)節(jié)育器 實施輸卵管結(jié)扎 實施輸精管結(jié)扎 實施

2、輸卵管或者實施輸精管復(fù)通1、本人承諾以上內(nèi)容填寫真實，如發(fā)生與上述承諾不符問題，本人將承擔(dān)由此引起的全部經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。2、本人同意授權(quán)廣州市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)向稅務(wù)部門獲取本人的工資薪金所得個人所得稅申報、繳納情況。 申請人簽名： 日期：溫馨提示： “因何情形而申領(lǐng)生育保險待遇”應(yīng)根據(jù)實際填報，如產(chǎn)婦因生育而導(dǎo)致死亡的，需在生產(chǎn)日期后注明死亡時間。如屬于外國（境）籍人員的，應(yīng)在相應(yīng)日期后注明婚姻狀況。 單位經(jīng)辦人： 申請日期： 廣州市職工生育保險待遇申請表 單位名稱：（蓋章）廣州市*公司 單位編號：*個人基本信息姓名陳*個人社保編號10*性別女身份證號*個人申報信息是否本市戶籍是 否是否已在我

3、市辦理生育保險就醫(yī)憑證或結(jié)算生育醫(yī)療費用是 否因何情形而申領(lǐng)生育保險待遇生育：生產(chǎn)日期 2018 年 5 月 1 日順產(chǎn) 難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會陰度破裂）吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn) 生育多胞胎（分娩嬰兒個數(shù) 2 ） 流產(chǎn)：流產(chǎn)日期 年 月 日懷孕2個月以下流產(chǎn) 懷孕2個月以上（含2個月）4個月以下流產(chǎn)懷孕4個月以上（含4個月）7個月以下流產(chǎn)懷孕滿7個月以上發(fā)生死胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不成活施行計劃生育手術(shù)：手術(shù)日期 年 月 日取出宮內(nèi)節(jié)育器 放置宮內(nèi)節(jié)育器 實施輸卵管結(jié)扎 實施輸精管結(jié)扎 實施輸卵管或者實施輸精管復(fù)通1、本人承諾以上內(nèi)容填寫真實，如發(fā)生與上述承諾不符問題，本人將承擔(dān)由此引起的全部經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。2、本人同意授權(quán)廣州市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)向稅務(wù)部門獲取本人的工資薪金所得個人所得稅申報、繳納情況。 申請人簽名： 陳* 日期：2018年7月1日溫馨提示： “因何情形而申領(lǐng)生育保險待遇”應(yīng)根據(jù)實際填報，如產(chǎn)婦因生育而導(dǎo)致死亡的，需在生產(chǎn)日期后注明死亡時間。如屬于外國（境）籍人員