1、第二十四章利尿藥及脫水藥主講胡國新第二十四章利尿藥及脫水藥ACEI-pril(普利)作用與機制、應(yīng)用、不良反應(yīng)卡托普利（含有巰基）其他普利AT1受體拮抗藥-sartan與ACEI比較氯沙坦其他沙坦第二十四章利尿藥及脫水藥定義：原發(fā)作用于腎臟增加電解質(zhì)和水排出的藥物。臨用于：水腫；高血壓；腎結(jié)石；高血鈣等疾病治療。常用的藥物按它們的效能和作用部位分為五類：1. 碳酸酐酶抑制藥：于近曲小管抑制碳酸酐酶乙酰唑胺2. 中效利尿藥=脫水藥：甘露醇3. 袢利尿藥=高效利尿藥 :髓袢升支粗段 抑NaK2Cl同向轉(zhuǎn)運排鈉占濾過量23%，如:、依他尼酸、布美他尼等。4. 噻嗪類利尿藥=中效利尿藥:遠(yuǎn)曲小管近端，

2、抑NaCl同向轉(zhuǎn)運，排鈉占濾過量8%，如: 噻嗪類、氯噻酮等。5. 保鉀利尿藥=低效利尿藥:遠(yuǎn)曲小管和集合管,弱，保鉀如：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等2一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)利尿藥的作用部位和作用機制乙酰唑胺，噻嗪類, 螺內(nèi)酯2排出覺,.,.m o l 分八門700 排 出 囊,. m o l 分400、300600乙酰哇胺500400300味塞卉二0 .3 mg / kg / iv 曹200良仁-/三100忙1- 二 立今二 - -、HCl o; 了一 503060901 2 0 夕r20 :I1 00 1 c訖- 15IlllIll、Il、如心女1 20分4003 OO氯嗖嗦l 10

3、m g，, k g /t V叩 0 -.30 0胚I 升之？ 各和了么一flllll蠹。、ll ng / k g / iv200三三I、2 0 、 - -、 _，一7rlIJj 100 1c 1 -J7廠,1 00袋laK +N a 于k- - - - -心c.:- J S03060901 20 分.。1 5306090120 分圖比 較 三 類（ 四 個 藥 ）重 要 利 尿 藥 的 作 用 部 位（ 在 腎 單 位 用 黑 色 標(biāo) 記 ）、作 用 強 度 、 作 用 持 續(xù) 時 間 以 及不 同 電 解 質(zhì)自尿 中 的 排 出 量二、常用的利尿藥高效利尿藥作用于髓袢升支粗段，選擇性抑制Na

4、Cl的重吸收。有（Furosemide ，速尿）、依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）、布美他尼（bumetanide）等。依他尼酸：毒性大；布美他尼：強，毒性小托拉塞米(torsemide)活性代產(chǎn),T1/2比原形長【藥理作用】1、利尿機制作用于髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運載體蛋白，抑制濃縮和稀釋功能，排出大量含有Na+，Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的低滲尿。排鈉占濾過量23% 。大劑量抑制碳酸酐酶。2、降低腎血管阻力，增加腎血流量。此作用可能與促進前列腺素合成有關(guān)。（非甾體抗炎藥吲哚美辛）【體內(nèi)過程】吸收：口服吸收迅速，F(xiàn) 為60%。排泄：近曲小管分泌，

5、原形從尿排出，1/3從膽汁排出。丙磺舒和消炎痛與其競爭分泌臨床應(yīng)用1. 嚴(yán)重水腫：包括肺水腫和腦水腫2. 急性腎衰3. 高鈣血癥4. 排毒【不良反應(yīng)】1. 水與電解質(zhì)紊亂 表現(xiàn)為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒 ），應(yīng)注意補鉀。低血鈣、低血鎂。2. 耳毒性 呈劑量依賴性，避免與氨基糖苷類抗生素合用。表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退、耳聾等?？赡芘c藥物引起內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變而損傷 耳蝸管基底膜毛細(xì)胞有關(guān)。布美他尼最小。【不良反應(yīng)】3. 高尿酸血癥 由于血容量降低、胞外液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收增加。以及與尿酸競爭排泄 有關(guān)。4. 其他消化道反應(yīng)可致惡心、嘔吐、大劑量可引起胃腸。

6、高血糖；高血脂；白細(xì)胞減少；過敏等( 二 ) 中效能利尿藥噻嗪類藥物每日口服劑量(mg)藥理特性(與氫比較)氫hydrochlorothazide吲噠帕胺indapamide氯噻酮chlortalidone美托拉宗metolazone喹乙宗quinethazone50100本類藥的原形藥物2.510利尿強度相等,對碳酸酐酶抑制作用強50100利尿作用相等,作用持久,對K+影響小2.5 10利尿作用強,作用持久50100與美托拉宗相似【藥理作用】1. 利尿：溫和，持久，排出濾過Na+的10%機制：抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl+共同轉(zhuǎn)運載體，影響腎臟的 濃縮功能。尿量中等程度，排出的Na+，Cl+

7、，K+均，Ca+(促PTH)。2. 抗利尿機制：(1) 排Na+血漿滲透壓，口渴感-飲水，尿量。(2) 抑制磷酸二酯酶，遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)的cAMP，水重吸收，尿量。3. 降壓【體內(nèi)過程】238【臨床應(yīng)用】水腫：輕中度心臟性水腫高血壓病尿崩癥，高尿鈣癥【不良反應(yīng)】水電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒 ），應(yīng)注意補鉀。高血鈣、低血鎂。高尿酸血癥血糖，血脂螺內(nèi)酯Spironolactone 是人工合成的抗醛固酮藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。【藥理作用】螺內(nèi)酯可與醛固酮競爭醛固酮受體發(fā)輝抗醛固酮作用，抑制Na+-K+交換，減少Na+的再吸收和鉀的分泌，表現(xiàn)出排Na+留K+作用。螺內(nèi)酯的利尿作用不

8、強，起效慢而維持久，【臨床應(yīng)用】1. 治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫對肝硬化和腎病綜合征水腫患者較為有效。2. 充血性心力衰竭螺內(nèi)酯Spironolactone【不良反應(yīng)】其不良反應(yīng)較輕，少數(shù)患者可引起頭痛、困倦與精神紊亂等。久用可引起高血鉀。此外，還有性激素樣副作用。氨苯蝶啶和阿米洛利【藥理作用】作用遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻滯管腔Na+通道而減少Na+的重吸收。使管腔的負(fù)電位降低，因此驅(qū)動K+分泌的動力減少，抑制了K+分泌，從而產(chǎn)生排Na+、利尿、保K+的作用。阿米洛利在高濃度時，阻滯Na+-H+和Na+-Ca2+反向轉(zhuǎn)運子，可能抑制H+ 和Ca2+的排泄?！九R床應(yīng)用】常與排鉀利尿藥合用治療頑

9、固性水腫。2【不良反應(yīng)】 不良反應(yīng)較少。乙酰唑胺 acetazolamide又稱醋唑磺胺diamox是碳酸酐酶抑制藥的原形藥1. 在近曲小管抑制碳酸酐酶近曲小管 NaHC03- 重吸收會減少 , 水的重吸收減少。-利尿；堿性尿糾代堿2. 在眼睫狀體抑制碳酸酐酶睫狀體向房水分泌HC03-減少-降眼壓青光眼3. 在腦脈絡(luò)叢抑制碳酸酐酶向腦脊液分泌HC0 3-減少-降顱壓高山病甘露醇 mannitol【作用和應(yīng)用】1. 脫水作用靜注后，血漿高滲，組織脫水，可降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。2. 利尿作用在腎小球濾過，小管液高滲，滲透性利尿作用。用于預(yù)防急性腎功能衰竭?！静涣挤磻?yīng)】少見，注射過快時可引起一過性頭痛、眩暈、畏寒和視力模糊。因可增加循環(huán)血量而增加心臟負(fù)