1、慢性病管理項目實施方案為建立健全符合我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全省慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)六安市裕安區(qū)基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見和國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務規(guī)范的要求，結(jié)合我中心實際情況，制定本實施方案。一、項目目標 （一）通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。 （二）到2011年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強，以上兩類人群登記管理率達到

2、90。 （三）2009年啟動本項目，在2009年項目年度實施期內(nèi)高血壓患者和糖尿病患者登記管理率達到30。其中2009年底高血壓患者和糖尿病患者登記管理率達到10%。二、項目范圍和內(nèi)容 (一)項目范圍覆蓋我中心轄區(qū)內(nèi)所有慢性病患者。 (二)項目內(nèi)容 1、高血壓患者管理 （1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與我中心或社區(qū)服務站聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等。對確診的高血壓患者進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。 （2）對確診的高血壓患者，我中心慢病管理小組每年要提供至少四次面對

3、面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。 （3）高血壓患者每年至少進行一次免費健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、血糖、B超、心電圖檢查，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，必要時增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、大便潛血、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。2、2型糖尿病患者管理（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與我中心或社區(qū)服務站聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。 對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，對糖尿病

4、高危人群進行健康指導。（2）對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，我中心慢病管理小組每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。（3）2型糖尿病患者每年至少進行一次免費健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、血糖、心電圖、B超，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，必要時增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、大便潛血、和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。三、項目組織與實施（一）組織形式 1、我中心成立慢病管理領(lǐng)導組負責項目的組織實施工作以及負責相關(guān)人員技術(shù)培訓。2、實行中心和服務站“一體化”管理

5、模式，發(fā)揮各自優(yōu)勢，以中心為主導和核心，以服務站為平臺和幫手，共同建檔，共同管檔，共同分享。每月定期3天以站為平臺由雙方共同開展慢病管理活動，平時以站就近管理為主，檔案材料歸檔整理以中心為主。成立一支社區(qū)慢病管理專職隊伍，使專職和兼職團隊相互配合，才能有效保證社區(qū)慢病管理的數(shù)量和質(zhì)量達標。 3、加強慢病管理人員的技術(shù)培訓，尤其要求每位醫(yī)護人員掌握正確測量血壓方法以及病史采集技巧。完善慢病管理服務流程，從宣傳動員、建檔、管理、統(tǒng)計、分析和總結(jié)等各個環(huán)節(jié)都要有相應的工作計劃和實施方案，而且要在實踐中不斷完善和提高。 4、慢病檔案的建檔率和更新率以及隨訪次數(shù)要做到真實和力爭達標要采取綜合管理措施。建

6、立慢病檔案以上門集中建檔方式為主，也可結(jié)合門診就診、居民健康調(diào)查、健康教育、“包?！必熑沃?、義診咨詢、展臺宣傳、免費體檢等活動進行建檔、更新和隨訪。為了提高隨訪的效率，應根據(jù)實際情況以健康講座、義診咨詢、電話隨訪、上門隨訪等多種方式靈活運用。 5、為了保證慢病檔案的真實性、可靠性、有效性，應將日常檢查和免費體檢資料附于檔案之后。為了完成慢病半年和全年度匯總統(tǒng)計分析和評價，平時社區(qū)辦和慢病管理小組就要做好資料收集、整理、歸檔，統(tǒng)計。做到資料真實，管理規(guī)范，分析科學，結(jié)果可靠，具有參考性和指導性。 6、我們要開展經(jīng)常性自查和督察，規(guī)范社區(qū)慢病管理服務流程，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，將社區(qū)慢病工作情況納入對

7、中心和服務站相關(guān)社區(qū)慢病管理人員的業(yè)績考核的唯一指標。7、我中心慢病領(lǐng)導組對下屬服務站開展慢病管理工作進行技術(shù)指導和督查，并及時向疾控中心匯報，并根據(jù)反饋意見進行整改。8、原則上項目由轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務站具體執(zhí)行，社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責對其技術(shù)指導，鑒于我中心已經(jīng)實行中心與服務站一體化管理的實際情況，實行以中心為主導，以服務站為幫手，對慢性病實行規(guī)范化管理。（二）技術(shù)保障依據(jù)高血壓患者管理服務規(guī)范和2型糖尿病患者管理服務規(guī)范，各項目管理單位應制定詳細的實施計劃及質(zhì)控措施，并組織各項目相關(guān)單位嚴格執(zhí)行。四、項目執(zhí)行時間2009年9月1日至2010年6月30日。五、項目督導與評估（一）監(jiān)督與考核內(nèi)容1、高血壓患