1、醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案在2008年的醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理工作中，我院將認(rèn)真執(zhí)行國家相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章，不斷完善預(yù)防與控制醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，狠抓制度落實(shí)與措施執(zhí)行，有效預(yù)防及時(shí)控制醫(yī)院感染的發(fā)生，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全的目的。一、健全制度完善三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理實(shí)行醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)院感染管理小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責(zé)，簽署各級(jí)責(zé)任狀。醫(yī)院感染管理委員會(huì)將結(jié)合我院工作實(shí)際及管理薄弱環(huán)節(jié)重新修訂醫(yī)院感染管理工作規(guī)范，完善醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案，交由醫(yī)院感染管理委員會(huì)專題會(huì)會(huì)議通過。成立醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核小組，并按醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案

2、的相關(guān)要求，對(duì)全院各科的醫(yī)院感染控制管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，實(shí)行月科室自查與醫(yī)院考核反饋制度。 各臨床科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組則應(yīng)充分發(fā)揮管理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告，把我院醫(yī)院感染的發(fā)生控制在最低水平。二、大力開展醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的宣傳、教育與培訓(xùn)院感辦制定出全年院感培訓(xùn)的書面計(jì)劃，針對(duì)性地對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院感染管理知識(shí)教育與培訓(xùn)，與科教科協(xié)同組織安排并及時(shí)對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容給予考核和評(píng)價(jià)。在局域網(wǎng)上建立院感控制宣傳園地，上傳醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、管理方案、工作要求、質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋意見、學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料、院感控制新進(jìn)展新信息等等。三、有效開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（1）院感染病例監(jiān)測(cè)：院感辦將對(duì)住院病人中的高

3、危易感人群進(jìn)行前瞻性調(diào)查，做好院內(nèi)感染預(yù)防與控制工作，有效控制醫(yī)院感染病例的發(fā)生、流行或暴發(fā)，減少感染病例的漏報(bào)，每月匯總相關(guān)數(shù)據(jù)通報(bào)全院。各科室應(yīng)根據(jù)本科院感病例發(fā)生情況，進(jìn)行原因分析，并有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施及記錄。（2）圍術(shù)期用藥的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：院感辦對(duì)手術(shù)病人開展“圍術(shù)期用藥及相關(guān)情況的調(diào)查”，每月形成手術(shù)病人圍術(shù)期用藥執(zhí)行情況調(diào)查與分析通報(bào)全院，并按要求向省監(jiān)控中心匯報(bào)。（3）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：加強(qiáng)重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理，每月對(duì)全院各重點(diǎn)科室的空氣、物表、手指進(jìn)行監(jiān)測(cè)；使用中的滅菌劑、無菌物品每月抽樣監(jiān)測(cè)，每季對(duì)使用中消毒劑、消毒物品抽樣監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果與當(dāng)月的醫(yī)院感染管理

4、質(zhì)量考核結(jié)果匯同反饋。四、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、特殊部門NI的控制與預(yù)防進(jìn)一步規(guī)范供應(yīng)室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血透室、口腔科、檢驗(yàn)科、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理。 1、嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒滅菌制度落實(shí)各項(xiàng)措施（1）反復(fù)使用的醫(yī)療器具，執(zhí)行洗消的原則；（2）合理保存滅菌及消毒物品；1、對(duì)傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應(yīng)采取適宜的隔離措施，預(yù)防疾病的傳播等。2、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防做好職業(yè)防護(hù) 按隔離要求配備必備的防護(hù)用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時(shí)配備眼罩、防護(hù)面罩等；操作人員能正確使用各種防護(hù)用品，使用后按要求丟棄和處理。3、健全銳器刺傷處理及報(bào)告程序：（1

5、）銳器刺傷后立即擠出傷口部位的血，用流動(dòng)水沖洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。（2）報(bào)告院感辦：填寫職業(yè)暴露個(gè)案登記表（3）院感辦： 給予指導(dǎo)意見 進(jìn)行防刺傷教育 按診療鑒定小組給予的意見給予檢測(cè)及預(yù)防性治療五、監(jiān)督抗生素的合理使用，積極開展病原學(xué)監(jiān)測(cè)認(rèn)真執(zhí)行2004年衛(wèi)生部頒發(fā)的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，推動(dòng)抗菌藥物的合理使用、規(guī)范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用。1、藥劑科應(yīng)向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查、分析，并定期向醫(yī)院管理部門和臨床醫(yī)師公布數(shù)據(jù)。2、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用

6、和臨床各科治療性應(yīng)用，了解相關(guān)制度的執(zhí)行情況，對(duì)存在問題要及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，并提出整改意見。3、積極開展感染性疾病的病原學(xué)檢測(cè)，治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類抗菌藥物前，應(yīng)先采集微生物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，待檢驗(yàn)結(jié)果再調(diào)整抗菌治療方案。4、檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)室對(duì)常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測(cè)資料，定期總結(jié)、分析，及時(shí)與院感辦溝通，每季向醫(yī)護(hù)人員公布數(shù)據(jù)。5、以藥事管理委員會(huì)為主體，根據(jù)本院的用藥和細(xì)菌耐藥情況，定期調(diào)整抗菌藥物用藥目錄。六、切實(shí)做好手衛(wèi)生（1）盡量為臨床提供方便的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動(dòng)水，配備液體皂和/或速干手消毒劑。新建或重建醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所必須使用非手觸式水龍頭。（2）手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入每月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核。七、加強(qiáng)對(duì)一次性使用醫(yī)療用品購入的管理1、完善一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度及審核程序。2、對(duì)次性使用無菌醫(yī)療用品的存放與用后處置進(jìn)行