1、關(guān)于延續(xù)性護理服務(wù),1,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,國內(nèi)外對延續(xù)性護理的需求,很多患者出院后仍然有較高的健康照護需求, 據(jù)調(diào)查近年來患者出院后30d 的再入院率高達 20%，由此可見出院患者迫切需要得到延續(xù)性護理服務(wù)。 此外,隨著慢性病(如心腦血管疾病、糖尿病等)發(fā)病率的增高,手術(shù)治療頻率的增加以及新技術(shù)(如心臟起搏器、人工耳蝸、器官移植等)使用的普遍化，延續(xù)性護理模式也越來越受到重視。,2,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,國內(nèi)外延續(xù)性護理的發(fā)展現(xiàn)狀,在延續(xù)性護理模式中，護理工作不再單純地局限于患者住院期間，護理場所不再受制于各種類型的醫(yī)院,同時護理工作也并非僅由護士來承擔(dān)。 延續(xù)性護理旨在利用一

2、切可能的資源,縱向延伸護理服務(wù)的時間,橫向拓寬照護層次，以盡量滿足患者自醫(yī)院回歸家庭和社會后的健康需求。,3,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,延續(xù)性護理的概念,20世紀(jì)80 年代,美國賓夕法尼亞大學(xué)科研組織總結(jié)形成了延續(xù)性護理模式 (transitional care model,TCM)，并在其后的20余年里一直致力于該模式的應(yīng)用和推廣。 迄今為 止，延續(xù)性護理尚無統(tǒng)一的概念框架，不同的學(xué)者分別從不同的角度對其定義。,4,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,延續(xù)性護理的概念,美國老年醫(yī)學(xué)會對延續(xù)性護理的定義 為了確保高危人群在變更醫(yī)療場所或改變醫(yī)療服務(wù)的提供者時能夠得到連續(xù)、協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務(wù)，及時預(yù)防不良

3、結(jié)果的發(fā)生而設(shè)計的一系列按時間和環(huán)境劃分的護理服務(wù)。 延續(xù)性護理是一個確保患者在服務(wù)傳遞系統(tǒng)的不同元素之間獲得有序、不間斷醫(yī)療服務(wù)的程序。,5,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,以上概念均從廣義的角度來定義，隨著延續(xù)性護理在臨床的陸續(xù)開展，一些學(xué)者也逐漸針對不同科室的具體工作賦予延續(xù)性護理更為具體的內(nèi)涵。,6,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,延續(xù)性護理的特點,延續(xù)性護理的特征可概括為“C” 綜合性(comprehensiveness) 延續(xù)性(continuity) 協(xié)調(diào)性(coordination) 合作性(collaboration). 綜合性：綜合評估患者的狀況，促進從醫(yī)院到社區(qū)或家庭的延續(xù)性服務(wù)

4、的實現(xiàn)。 延續(xù)性：確保常規(guī)隨訪的持久性。 協(xié)調(diào)性：醫(yī)護人員之間或醫(yī)護人員與患者的照護者之間的溝通協(xié)調(diào)。 合作性：患者與醫(yī)護人員就彼此設(shè)定的特定目標(biāo)而進行的相互合作。,7,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,延續(xù)性護理的干預(yù)者,延續(xù)性護理團隊是一個多 學(xué)科人員的綜合性組織 核心是延續(xù)性護理人(TCN） 醫(yī)生 高級實踐護士(advanced practice nurse,APN) 社區(qū)護士 家庭護士 社會工作者 出院規(guī)劃師 藥劑師 理療師以及其他衛(wèi)生服務(wù) 人員,8,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,延續(xù)性護理干預(yù)者的作用,該團隊實現(xiàn)目標(biāo)的方式不盡相同,在某些項目中,護理人員占主導(dǎo)地位,團隊的其他成員只起輔助支持

5、的作用, 如心血管疾病的延續(xù)性護理。 在一些其他的項目中,團隊里護士以外的其他成員則起著主導(dǎo)作用，直接給予專業(yè)性的建議，如在針對老年患者的延續(xù)性護理中，藥劑師主導(dǎo)的干預(yù)能夠直接降低出院一年內(nèi)由藥物引起的再入院率。,9,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,延續(xù)性護理的應(yīng)用對象,在年齡上適用于從嬰幼兒到老年人的各個年齡段的患者 在疾病類型上適用于中風(fēng)、心血管疾病、糖尿病、腎衰竭、類風(fēng)濕等內(nèi)科慢性疾病患者 器官移植、腫瘤切除術(shù)等外科大型手術(shù)患者 婦產(chǎn)科產(chǎn)褥期的產(chǎn)婦 兒科慢性病患者以及有特殊且復(fù)雜的衛(wèi)生護理需求的青少年患者 長期接受放化療的腫瘤患者,10,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,延續(xù)性護理的模式,1、基于

6、醫(yī)院的延續(xù)性護理模式： 該模式是目前國內(nèi) 采用的主要形式,主 要針對急性期入院 經(jīng)過一段時間的治 療后出院且仍有較 高護理需求的患者。 一般分為2個干預(yù)階段 即出院前和出院后。,11,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,延續(xù)性護理的干預(yù)措施,出院前的干預(yù)措施包括：為患者提供用藥、飲食、心理、康復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)健康指導(dǎo)；評估發(fā)生不良事件和再入院的風(fēng)險并據(jù)此給予 針對性的出院宣教；多學(xué)科專業(yè)人員以循證為依據(jù)與患者共同制定出院康復(fù)計劃；建立出院患者延續(xù)性護理檔案或護理回訪登記表等。,12,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,延續(xù)性護理的干預(yù)措施,出院后的干預(yù)措施包括:定期通過家庭訪視、電話隨訪以及利用其他現(xiàn)代通訊技術(shù)等

7、方式跟蹤觀察患者的健康狀況，評估其出院計劃的履行情況；與社區(qū)醫(yī)護人員保持不間斷的溝通協(xié)調(diào)，并對其提供技術(shù)指導(dǎo)；接受電話咨詢及現(xiàn)場咨詢，積極為患者、家屬以及居家護士提供健康教育、專業(yè)建議及技術(shù)支持；注意風(fēng)險因素的管理,妥善處理突發(fā)事件等。,13,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,延續(xù)性護理的模式,2、基于社區(qū)的延續(xù)性護理模式 主要包括家庭、醫(yī)院和日間康復(fù)中心,國內(nèi)則以家庭病床的形式為主。 該模式的主要干預(yù)措施包括：提供一般及特殊治療性護理服務(wù)；設(shè)置社區(qū)宣傳欄，定期開展健康講 座；由專業(yè)人員為患者提供日間運動功能訓(xùn)練和康復(fù)護理；定期進行家庭訪視，上門提供健康咨詢；監(jiān)督患者的遵醫(yī)行為，進行護理干預(yù)等。,1

8、4,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,3、醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動的延續(xù)性護理模式 該模式是對以上兩種模式的有機結(jié)合和升華，其設(shè)計理念為通過在醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者之間形成一個環(huán)形的交流協(xié)作模式，進而為患者提供全程無縫隙的專業(yè)護理服務(wù)。 目前該模式在國內(nèi)外還處于探索階段。,延續(xù)性護理的模式,15,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,國內(nèi)外延續(xù)性護理的應(yīng)用效果,國外對延續(xù)性護理的應(yīng)用較早,自美國賓夕法尼亞大學(xué)與美國的一個大型保險公司合作首次將該模式應(yīng)用于護理領(lǐng)域以來, 該模式現(xiàn)已在多種臨床疾病中廣泛應(yīng)用并取得了初步效果。 加拿大、英國以及美國等國家的研究顯示, 出院后的延續(xù)性護理能夠促進冠心病患者的康復(fù)。 美國

9、目前最大的以家庭為基礎(chǔ)的初級護理項目機構(gòu)將實踐護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理應(yīng)用于癡呆、抑郁以及患有多種慢性疾病等的老年居家患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者出院后3d 的 再入 院 率 降 低 到1，低于以往 研究的平均水平。,16,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,國內(nèi)外延續(xù)性護理的應(yīng)用效果,延續(xù)性護理在兒科復(fù)雜性疾病的應(yīng)用中也取得了一定成效,并且改善青少年到成年這一過渡期的延續(xù)性護理已成為當(dāng)下的研究熱點。 到目前為止，國外的醫(yī)院已經(jīng)普遍開展了延續(xù)性護理服務(wù)，而且其服務(wù)對象和服務(wù)內(nèi)容仍在不斷地擴展和補充。,17,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,國內(nèi)外延續(xù)性護理的應(yīng)用效果,國內(nèi)香港地區(qū)最早引入延續(xù)性護理模式,多年來廣泛開展

10、了針對糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺 病等多項慢性疾病的延續(xù)性護理研究。 目前,香港、臺灣等地區(qū)已將延續(xù)性護理納入醫(yī)院常規(guī)護理工作,患者入院時就擬定出院計劃,出院后轉(zhuǎn)到社區(qū)進行隨訪跟進。,18,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,國內(nèi)外延續(xù)性護理的應(yīng)用效果,受到國外及香港地區(qū)護理實踐的啟發(fā)，近年來大陸地區(qū)對延續(xù)性護理的研究與應(yīng)用開始逐漸增多并取得了滿意的效果。其范圍涵蓋產(chǎn)婦、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、精神疾病、糖尿病、腫瘤、化療、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、斷肢再植、透析等患者群。,19,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,需要注意的問題及相應(yīng)對策,1、多機構(gòu)、跨專業(yè)協(xié)作的問題 延續(xù)性護理模式多 學(xué)科、跨專業(yè)的特 點使得

11、團隊里的很 多成員對自身的角 色和職責(zé)模糊不清, 并且成員間不確定 應(yīng)該由誰來負責(zé)與 患者或不同的機構(gòu) 間的首次信息交流。,20,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,需要注意的問題及相應(yīng)對策,這些問題不僅會影響護理服務(wù)質(zhì)量還會嚴(yán)重降低團隊成員的自身價值感。因此醫(yī)院及社區(qū)迫切需要成立一個由經(jīng)驗豐富的臨床管理者構(gòu)成的管理小組，主要負責(zé)對延續(xù)性護理團隊的所有成員進行明確分工；監(jiān)督團隊成員的工作； 幫助團隊成員間建立相互信任的合作關(guān)系；改善不同機構(gòu)間的信息交流狀況，以確保延續(xù)性護理有條不紊地順利進行。,21,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,需要注意的問題及相應(yīng)對策,2、護患雙方存在的問題 目前延續(xù)性護 理模式還沒

12、有被社會大眾所熟知,以致于很多患者對該模式缺乏信心并質(zhì)疑其效果，同時也有部分患者認為讓一個陌生人來到家中進行隨訪不僅侵犯了自身的隱私權(quán)而且存在一定的安全風(fēng)險。因此拒絕接受延續(xù)性護理。,22,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,需要注意的問題及相應(yīng)對策,3、人員和管理的問題 醫(yī)院護理人力資源緊缺、 護理人員尤其是社區(qū)護士的技術(shù)水平有限以及有些護士的延續(xù)性護理服務(wù)意識差等問題,進一步加深了患者的顧慮并直接制約了延續(xù)性護理的發(fā)展。,23,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,需要注意的問題及相應(yīng)對策,國家應(yīng)該頒布一些相關(guān)政策，完善醫(yī)療制度，增加資金支持，以促進延續(xù)性護理的應(yīng)用和推廣，提高其社會認可度。 醫(yī)院也需要增加資金和人力資源方面的投入，通過給予行政及學(xué)術(shù)支持、加強護理人員培訓(xùn)、規(guī)范員工職業(yè)道德素質(zhì)以及完善組織文化建設(shè)等措施，來提高護理人員的業(yè)務(wù)水平和職業(yè)技能。 學(xué)校應(yīng)將延續(xù)性護理納入教學(xué)內(nèi)容， 加強對延續(xù)性護理人才的培養(yǎng)，以緩解不斷增長的社會需求。,24,山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院,需要注意的問題及相應(yīng)對策,4、文化差異的問題 在不同的國家和地區(qū),延續(xù)性護理的社會文化因素存在很大的差異。 對于我國衛(wèi)生體系而言，延續(xù)性護理還是一個較新的理論，而且我國對其開展的研究大多借鑒國外的