1、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科薛張綱讀書筆記2016年8月17日病史摘要女性，75歲。因胸主動脈瘤擬行胸主動脈瘤切除人造血管替換術(shù)。因其甲狀腺疾病，所以首先行甲狀腺全切術(shù)既往高血壓病史。還有房顫和原因不明的暈厥史。目前口服卡托普利和氫控制良好，血壓選擇全身麻醉，誘導(dǎo)用藥：芬太尼150 mcg，利多卡因100mg，丙泊酚140mg和順阿曲庫銨16mg。插管后吸入七氟醚維持全身麻醉病史摘要完成氣管插管后病人出現(xiàn)低血壓，無創(chuàng)血壓測得收縮壓50 70 mmHg（入手術(shù)室時(shí)的無創(chuàng)血壓為125/75mmHg）麻醉科醫(yī)師立即加快靜脈輸液，同時(shí)靜脈注射新福林和，但治療效果甚差。直至停用吸入，靜脈注射東莨菪堿（避免

2、術(shù)中知曉）立即行橈動脈穿刺置管，放置TEE探頭，評估胸主動脈瘤、心室壁活動和血容量，無陽性發(fā)現(xiàn)病史摘要n 動脈血?dú)夥治雠懦旱脱跹Y、酸中毒和電解質(zhì)紊亂n 問 題分析原因是什么n 答案ACEI和全身麻醉誘發(fā)“血管麻痹綜合征”三大系統(tǒng)共同維持血管張力各自獨(dú)立，相互代償腎素 血管緊張素系統(tǒng)血容量和腎素/血管緊張素系統(tǒng)正常血容量：非腎素依賴，低血容量：腎素依賴ACEI的作用機(jī)制三大系統(tǒng)共同維持血管張力全身麻醉各自獨(dú)立，相互代償Vasopressin（VP、AVP）血管加壓素，也被稱為抗利尿激素（ADH）影響其分泌的主要因素血漿滲透壓（下丘腦滲透壓感受器）血漿容量（壓力感受器）動脈血壓n 其他因素：酒

3、精、血管緊張素2和心房肽作用腎臟（水鈉潴留）心血管（血管收縮）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（作用廣泛）ACEI、ARB和全身麻醉n 術(shù)前口服ACEI的病人，全身麻醉后低血壓的發(fā)生率高達(dá)75% - 100%n 術(shù)前一天開始停藥，則低血壓降至20%n 同時(shí)合并使用利尿劑的病人圍術(shù)期低血壓的發(fā)生率更高ACEI誘發(fā)的“血管麻痹綜合征”n 治療擴(kuò)容血管活性藥物、新福林、去甲腎上腺素和腎上腺素n 首選：血管加壓素n Terlipressin：人工合成的血管加壓素?cái)M似物，因降低心排血量和減少內(nèi)臟血流量，并不比去甲腎上腺素更有優(yōu)勢術(shù)前是否需要停用ACEI或ARB？n 觀點(diǎn)1術(shù)前1天停用或至少停藥10小時(shí)n 觀點(diǎn)2不必停藥病例小結(jié)n 問題：藥物相互作用，藥代動力學(xué)n 涉案藥物：卡托普利、氫n 機(jī)制全麻藥：交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制和全麻藥ACEI：腎素/血管緊張素系統(tǒng)抑制n 臨