1、常見(jiàn)致命性心律失常廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科梁創(chuàng)本次主講內(nèi)容提要室上性心動(dòng)過(guò)速的診斷和治療心房顫動(dòng)的診斷和治療室性心動(dòng)過(guò)速的診斷和治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速n paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT n 簡(jiǎn)稱(chēng)室上速n 大部分室上速由折返機(jī)制引起n 患者通常無(wú)器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)n 心悸、胸悶、頭暈，少見(jiàn)有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克者n 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作突起、突終，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一n 癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快慢以及持續(xù)時(shí)間，亦與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)二、心電圖n 心率150250次/分，節(jié)律規(guī)則n QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常n P波為逆行性

2、（、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分n 起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其 下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過(guò)速發(fā)作陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)三、治療（一）刺激迷走神經(jīng)的方法（二）抗心律失常藥物的應(yīng)用（三）電復(fù)律及其他（食管心房調(diào)搏術(shù)，導(dǎo)管消融術(shù)）（一）刺激迷走神經(jīng)的方法n 壓舌板刺激咽后壁，誘發(fā)惡心嘔吐；n 深吸氣后屏氣再用力做呼氣動(dòng)作（Valsalva法）；n 頸動(dòng)脈按摩。仰臥位，先右側(cè)約510秒，如無(wú)效再左側(cè)。切忌兩側(cè)同時(shí)按摩，以防引起腦缺血。n 其他：將面部浸沒(méi)于冰水內(nèi)，倒立等。（二）抗心律失常藥物的應(yīng)用1、普羅帕酮：12mg/kg靜注，注意其安全性2、西地蘭：

3、0.4mg緩慢靜注，如無(wú)效二小時(shí)后再給0.2mg。伴有心功能不全時(shí)應(yīng)首選3、間羥胺：通過(guò)反射迷走神經(jīng)終止心動(dòng)過(guò)速。老年患者、高血壓、急性心梗等禁忌4、維拉帕米，腺苷，受體阻滯劑等（三）電復(fù)律及其他n 電復(fù)律：出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心力衰竭，或急性發(fā)作以上治療無(wú)效時(shí)。同步，50J。已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療n 食管心房調(diào)搏術(shù)n 導(dǎo)管消融技術(shù)心房顫動(dòng)n atrial fibrillation(Af) n 簡(jiǎn)稱(chēng)房顫n 比較常見(jiàn)，60歲以上人群中發(fā)生率為1%n 見(jiàn)于二窄、冠心病、甲亢心、肺心病等，亦可見(jiàn)于正常人一、臨床表現(xiàn)n 心悸、氣短、頭暈，重者暈厥、心絞痛、心力衰竭甚至休克n 臨床表現(xiàn)輕重

4、不一，輕者可無(wú)癥狀，重者癥狀很?chē)?yán)重。與心室率快慢、原發(fā)病的嚴(yán)重程度等有關(guān)一、臨床表現(xiàn)n 第一心音強(qiáng)弱不等n 心律快慢不一n 脈搏短絀二、心電圖n P波消失，代之f 波（小而不規(guī)則的基線(xiàn)波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，頻率約350600次/ 分）n 心室率極不規(guī)則n QRS波群形態(tài)通常正常心房顫動(dòng)三、治療n 目標(biāo): 減慢快速的心室率，必要時(shí)轉(zhuǎn)律使安靜時(shí)心率保持在6080次， 輕微運(yùn)動(dòng)后不超過(guò)100次/分n 措施：（一）抗心律失常藥物的應(yīng)用（二）電復(fù)律、介入或手術(shù)（三）預(yù)防栓塞等并發(fā)癥（一）抗心律失常藥物的應(yīng)用n 西地蘭：0.4mg，慢靜注，必要時(shí)二小時(shí)后可再給0.2mg。慢性者，地高辛口服。伴有心功

5、能不全時(shí)應(yīng)首選n 胺碘酮：150mg靜注，300mg靜滴n 普羅帕酮：70mg靜注，210mg靜滴（少用趨向）n 其他：受體阻滯劑、維拉帕米、奎尼丁等（一）抗心律失常藥物的應(yīng)用注意：預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃與鈣通道阻滯劑（二）電復(fù)律、介入或手術(shù)n 同步電復(fù)律少用，僅患者發(fā)作開(kāi)始時(shí)已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯時(shí)應(yīng)用n 射頻消融，起搏器，外科手術(shù)等（三）預(yù)防栓塞等并發(fā)癥抗凝治療：華法林阿司匹林波立維陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速n ventricular tachycardia ，VTn 簡(jiǎn)稱(chēng)室速n 需緊急處理，因其常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。n 常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，代謝障礙、電解質(zhì)紊亂

6、、長(zhǎng)QT綜合征等，正常人偶可發(fā)生。一、臨床表現(xiàn)n 胸悶、胸痛、心悸、氣促，甚至?xí)炟省⑿菘薾 臨床癥狀輕重取決于: 心室率持續(xù)時(shí)間基礎(chǔ)心臟病變心功能狀況一、臨床表現(xiàn)n 心室率快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(30秒)，常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血n 如原發(fā)疾病重（心肌梗死）易誘發(fā)：心源性休克、心室顫動(dòng)二、心電圖n 3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)n QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過(guò)0.12s；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反n 心室率通常為100250次/分；心律規(guī)則，但亦可略不規(guī)則n 心室?jiàn)Z獲與室性融合波陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)三、治療治療原則:n 室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)緊急處理n 有器質(zhì)性心臟病

7、或有明確誘因，應(yīng)給以針對(duì)性治療n 對(duì)難以鑒別的寬QRS心動(dòng)過(guò)速應(yīng)視為室性心動(dòng)過(guò)速處理三、治療措施：n 無(wú)顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙:先藥物治療:利多卡因、胺碘酮等n 血壓降低、心力衰竭及意識(shí)障礙者：迅速施行電復(fù)律n 加強(qiáng)監(jiān)護(hù):。三、治療n 藥物：利多卡因：75mg靜注，14mg/min 維持靜滴胺碘酮：150mg靜注，1mg/min 維持靜滴三、治療直流電復(fù)律:n 50200J能量，同步n 洋地黃中毒引起的室速，不宜電復(fù)律小結(jié)（一）室上速n 癥狀:發(fā)作突起突終n 心電圖: 心率150250次/分，節(jié)律規(guī)則；QRS 波群形態(tài)與時(shí)限均正常；P波與QRS波群保持固定關(guān)系小結(jié)（二）室上速n 治療：刺激迷走神經(jīng)的方法（刺激咽后壁Valsalva動(dòng)作），抗心律失常藥物的應(yīng)用（普羅帕酮，西地蘭） 電復(fù)律等小結(jié)（三）房顫n 見(jiàn)于二窄、冠心病、甲亢心n 表現(xiàn)：第一心音強(qiáng)弱不等，心律快慢不一,脈搏短絀。n 心電圖：P波消失，代之f 波心室率極不規(guī)則QRS波群形態(tài)通常正常小結(jié)（四）房顫n 治療的目標(biāo): 減慢快速的心室率，必要時(shí)轉(zhuǎn)律（西地蘭）n 預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃與鈣通道阻滯劑小結(jié)（五）室速n 常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙