1、產房內,產婦停經42周，規(guī)律宮縮6小時 查體： T36.7, Bp13080mmHg，P82次min，R20次min ，宮縮45秒/34min,胎心110次min 內診：宮頸消，宮口開大2cm，先露頭S-2，骨產道未見異常。,問題：,胎心率是否正常？ 為什么？ 原因可能是什么？ 將如何處理？,胎 兒 窘 迫 Fetal distress,南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院 婦產科學教研組,胎 兒 窘 迫,定義 (definition) 分類 (classification) 原因 (etiology) 病理生理（Pathophysiology ) 臨床表現(xiàn)及診斷 (Clinical manifesta

2、tion and diagnosis) 處理（management),一、定義 (definition),胎兒在宮內有缺氧征象 危及胎兒健康和生命者. 主要發(fā)生在臨產過程中 發(fā)生率： 2.7%38.5%,二、分類 (classification),急性胎兒窘迫：常發(fā)生在分娩期 慢性胎兒窘迫：常發(fā)生在妊娠晚期 可延續(xù)至分娩期并加重,三、病因 (etiology),母體血液含氧不足 母胎間血氧運輸及交換障礙 胎兒自身因素,（一）胎兒急性缺氧,子宮胎盤血循環(huán)或臍帶血循環(huán)障礙 1. 前置胎盤、胎盤早剝 2. 子宮收縮過強、過頻及不協(xié)調 3. 臍帶脫垂、真結、扭轉、繞頸,（二）胎兒慢性缺氧,母體血液氧含

3、量不足： 心、肺疾病，嚴重貧血 子宮胎盤血運受阻： 妊高征、高血壓、腎炎、糖尿病、過期妊娠 胎兒運送及利用氧能力降低： 嚴重心血管畸形、溶血性貧血,四、病理生理（Pathophysiology ),CO2,呼吸性酸中毒,交感N興奮,初期,腎上腺兒茶酚胺 皮質醇分泌,BP、心率 ,迷走N ,心率,血O2,再次交感N興奮,心率變,O2,晚期,無氧糖酵解,丙酮酸、乳酸,代謝性酸中毒,羊水混有胎便,五、臨床表現(xiàn)及診斷 (Clinical manifestation and diagnosis),主要臨床表現(xiàn)： 胎動減少或消失 胎心率異常 羊水糞染 胎動異常 酸中毒,（一）急性胎兒窘迫,主要發(fā)生于分娩期

4、。 多因臍帶因素 宮縮過強 胎盤早剝 產婦血壓低 胎心率變化: 初期180bpm 危險120bpm 胎心監(jiān)護： 晚期減速 變異減速,（一）急性胎兒窘迫,羊水胎糞污染：度、淺綠色 度、黃綠色 度、棕黃色 胎動：頻繁 減弱 消失 12h胎動計數(shù)10次：異常 酸中毒：pH7.20， PO210mmHg PCO2 60mmHg,（二）慢性胎兒窘迫,多發(fā)生妊娠末期。多因孕婦全身疾病或妊娠疾病 引起胎盤功能不全或胎兒因素所致。 胎動記數(shù)： 10次/12小時 胎兒生物物理評分：B超監(jiān)測胎動、呼吸動、肌張力、羊水量、NST； 3分提示胎兒窘迫 胎盤功能低下：E3 10mg/24h， E/C 10， SP1 1

5、00mg/L，PRL 4mg/L 4. 宮高、腹圍小于正常 5. 羊膜鏡檢查：羊水渾濁,胎兒電子監(jiān)護異常： NST無反應型（20分鐘胎心率加速15bpm、持續(xù)時 間15秒、基線變異5bpm ） OCT可見頻繁晚期減速和變異減速,六、處理(management),急性胎兒窘迫： 1.積極尋找原因并予以處理 2.左側臥位 3.持續(xù)吸氧：10Lmin 4.盡快終止妊娠 （1）宮口開全： BPD達坐骨棘下，盡快陰道助產 （2）宮口未開全：剖宮產,剖宮產適應證,胎心率加速120bpm或180bpm，伴羊水胎糞污染度 羊水胎糞污染度，伴羊水過少 胎兒電子監(jiān)護：CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速和變異減速 胎兒

6、頭皮血pH7.20 出現(xiàn)上述情況之一者，立即剖宮產,慢性胎兒窘迫： 1、一般處理：左側臥位，定時吸氧，積極治療合并癥。 2、終止妊娠：情況難以改善，接近足月，胎兒可存活，剖宮產。 3、期待療法：未足月，盡量保守治療以延長孕周。爭取胎兒成熟后終止妊娠,處 理,重 點：,掌握胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)及診斷 熟悉處理方法,發(fā)生在急診室的,孕婦妊娠9個月，突發(fā)陰道大量流液，無腹痛，無流血，來診。 查體： T36.9, Bp:11070mmHg，P:90次分，R20次分，宮高34cm，腹圍92cm，未及宮縮，宮體無壓痛，胎位LOA,胎心146次分。,問題：,產婦的癥狀是否正常？為什么？ 可能的原因有哪些？ 診

7、斷考慮是什么？ 應如何處理？,胎 膜 早 破,Premature rupture of membranes (PROM),南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院 婦產科學教研組,胎 膜 早 破,定義 (definition) 原因 (etiology) 臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation) 診斷 (diagnosis) 對母兒影響 (effect) 處理 (management) 預防 (prevention),一、定義 (definition),臨產前胎膜破裂稱胎膜早破。 足月胎膜破裂：妊娠滿37周 （PROM of term） 足月前胎膜破裂：妊娠不滿37周 （ preterm

8、PROM ） 發(fā)生率占分娩總數(shù)的2.7%17%,二、原因 (etiology),生殖道病原性微生物上行性感染 羊膜腔內壓力升高 胎兒先露部高浮 營養(yǎng)因素：Vc、銅等缺乏導致胎膜發(fā)育不良 宮頸內口松弛 創(chuàng)傷、妊娠后期性交 細胞因子,三、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation),癥狀：突發(fā)較多液體自陰道流出，無腹痛，繼而少量間斷流出 體征：腹壓增加羊水即流出 肛診：上推胎兒先露可見液體自陰道流出 明顯羊膜腔感染：陰道流出液體有臭味、T、 母兒心率、子宮有壓痛、WBC 、 C-反應蛋白 2. 隱秘性羊膜腔感染：無明顯T、有母兒心率,四、診斷 (diagnosis),胎膜早破的診斷

9、羊膜腔感染的診斷,（一）胎膜早破的診斷,臨床表現(xiàn) 陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出 陰道液酸堿度檢查：PH7.5 陰道液涂片檢查：羊齒狀結晶、胎兒上皮 涂片加熱法：加熱10分鐘，白色羊水、褐色宮頸粘液 羊膜鏡檢查：可直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊,（二）羊膜腔感染的診斷,臨床表現(xiàn) 輔助檢查： 1.血化驗：WBC 、 C-反應蛋白、IL-6 2.經腹羊膜腔穿刺檢查： （1）羊水細菌培養(yǎng) （2）羊水IL-67.9ngml （3）羊水涂片革蘭染色：找到細菌 （4）羊水涂片計數(shù)WBC 100個 （5）羊水葡萄糖定量：10mmolL,五、對母兒的影響,母體： 感染：宮內感染、產褥感染 早產： 胎盤早剝：

10、胎兒： 早產兒：圍產兒死亡率 感染：肺炎、敗血癥、顱內感染 臍帶脫垂：受壓導致胎兒宮內窘迫,六、處理（management）,期待療法 終止妊娠,（一）期待療法,適應癥：2835周,不伴感染,羊水深度3cm 一般處理 預防性使用抗生素 應用子宮收縮抑制劑 促胎肺成熟 B超檢測殘余羊水量 早期診斷絨毛膜羊毛炎,（二）終止妊娠,孕期達35周以上分娩發(fā)動，可令其自然分娩，羊水深度2cm，可注入羊水。 有剖宮產指征者，行剖宮產。,七、預防 (prevention),預防治療下生殖道感染 妊娠后期禁止性交 避免負重及腹部撞擊 宮頸內口松弛行環(huán)扎術,重點：,掌握胎膜早破診斷和處理,第二十章遺傳咨詢、遺傳篩

11、查與產前診斷,南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院 婦產科學教研組,第一節(jié) 遺傳咨詢 genetic counselling,定義：由從事醫(yī)學遺傳的專業(yè)人員或咨詢醫(yī)師，對咨詢者就其提出的家庭中遺傳性疾病的發(fā)病原因、遺傳方式、診斷、預后、復發(fā)風險率、防治等問題予以解答，并就咨詢者提出的婚育問題提出建議和具體指導供參考。,(一）遺傳咨詢的意義 （二）遺傳咨詢的對象 夫婦雙方或家系成員患有某些遺傳病或先天畸形者，或曾生育過遺傳病患兒的夫婦； 不明原因智力低下或先天畸形兒的父母； 不明原因的反復流產或死胎、死產等情況的夫婦； 孕期接觸不良環(huán)境以及患有某些慢性病的孕婦； 常規(guī)檢查或產檢遺傳病篩查發(fā)現(xiàn)異常者； 其它

12、需要咨詢者，婚后多年不育的夫婦及35歲以上的高齡孕婦。,（三）遺傳咨詢的步驟 明確診斷 確定遺傳方式，預測子代再現(xiàn)風險 單基因遺傳?。?常染色體顯性遺傳病 常染色體隱性遺傳病 X連鎖顯性遺傳病 X連鎖隱性遺傳病 多基因遺傳?。菏苓z傳基因和環(huán)境因素的影響 染色體病：親代生殖細胞染色體畸變，親代染色體平衡異位攜帶者,（四）遺傳咨詢類別及對策 婚前咨詢 暫緩結婚 可以結婚，但禁止生育 限制生育 不能結婚 產前咨詢 一般咨詢,第二節(jié) 遺傳篩查 genetic screen,產前篩查（prenatal screen): 對胎兒的遺傳病篩查 唐氏綜合征 早期：PAPP-A，HCG，B超 中期：AFP， HCG，uE3 確診：羊水染色體檢查,第三節(jié) 產前診斷 prenatal diagnosis,產前診斷的對象： 35歲以上的高齡孕婦 生育過染色體異常兒的孕婦 夫婦一方由染色體平衡異位者 生育過無腦兒、腦積水、唇裂、腭裂、先心病兒者 性連鎖隱性遺傳病基因攜帶者 夫婦一方由先天性代謝性疾病或生育過病兒者 妊娠早期接受大劑量化學毒劑、輻射或病毒感染孕婦 有遺傳病家族史或近親婚配的孕婦 原因不明的