1、雙眼視功能訓練,1,適應癥,弱視經過治療后 隱斜視 小角度斜視 斜視術后訓練 非斜視性雙眼視功能異常,2,雙眼視功能訓練的基本原則,必須矯正屈光不正，兩眼視力基本平衡 訓練剛開始時，難度宜低，以使患者容易做到 訓練中應采取鼓勵而非懲罰措施 保持有效的訓練水平 要使患者明白，眼前所有這一切改變都發(fā)生在他們自己的視覺系統(tǒng)內，與其他事物并無關系 使患者了解治療的目的 所用的訓練技術必須能提供反饋信息,3,訓練工具,同視機 紅綠立體圖 Aperture Rule 實體鏡 ,4,同視機（Synoptophore),大型弱視鏡(Major Amblyoscope)或斜視鏡(Tropscope) 診斷+治療

2、二合一 用于視覺和眼球運動生理的基礎及臨床研究,5,主要用途：,檢查診斷： 雙眼視功能 同時視 融合力 立體視 主、客觀斜視角檢查 眼球運動功能 視網膜對應情況,6,主要用途：,治療訓練： 對患者行脫抑制訓練 異常視網膜對應矯正訓練 弱視治療 斜視眼的眼肌訓練,7,同視機的檢查 （一） 同視機檢查常規(guī) 了解與雙眼視有關的一般情況： 病史：發(fā)病時間和發(fā)病情況檢查視力，交替注視或是單眼注視以及注視性質遮蓋試驗：檢查患者是否存在斜視，有無眼外肌麻痹 醫(yī)生分析檢查結果得出結論,8,結構圖,9,1 、準備 在為病人作同視機檢查前，應逐步完成以下工作： （1）接通電源 （2）將同視機左右鏡臂所有刻度置于零

3、位,10,（3）將脈寬調節(jié)旋鈕調至常閉，把兩鏡筒內的燈光亮度調到相等或者弱視眼前的燈稍亮一些。 （4）調整下頜托的高度，使患者的眼睛正好對準同視機的目鏡 （5）調節(jié)瞳距使左右目鏡距離等于患者的瞳距（斜視患者的瞳距是雙眼分別處于原在位時的瞳孔距離）,11,2 、同視機檢查法,1）測量他覺斜視角 A 檢查前戴矯正眼鏡，調整頜臺高度、瞳孔距離，使兩側鏡筒適合眼的高度 B 將鏡筒臂移到0位，并將一對同時知覺畫片置于左右鏡筒畫片盒中，如老虎和籠子 C 將斜視眼側鏡筒轉移到和其視線相一致位置上，注視眼鏡筒固定于0位 D 交替點滅光源，注意觀察眼球運動情況，調整筒臂，令左右眼單獨注視各自畫片，直至兩眼都不見

4、有眼球移動，此斜眼側鏡臂所指的度數(shù)為他覺斜視角,12,2）測量主覺斜視角 用一對同時視畫片，如老虎和籠子，籠子畫片置于注視眼一側，老虎畫片置于另一側 讓患者推動患眼側的鏡臂前后運動，使老虎恰好進入籠子中央，此時患眼側的鏡筒刻度即為主覺斜視角。,13,同時視畫片,14,3）同時知覺檢查 在測得主覺斜視角和他覺斜視角后，如果兩者數(shù)值相同，這患者為正常的視網膜對應，可進行融合范圍和立體視檢查 如果兩者數(shù)值的差異超過一定范圍，則說明患者視網膜對應異常，差值稱為異常角,15,AC/A檢查：,1. AC/A比率是指引發(fā)調節(jié)性輻輳的調節(jié)力 2. 與其所誘發(fā)的調節(jié)性輻輳的三棱鏡度數(shù)的比率，正常值平均為46。

5、3. 應用一級三度小畫片測定自覺斜視角或他覺斜視角，然后雙眼前均插入-3D鏡片，求出其三棱鏡的差，除以正3D的調節(jié)，就可以得出其AC/A的值。,16,4）融合功能檢查 本檢查分為兩步： 一、左右鏡筒中分別插入融合視畫片，讓患者注視畫片，同時推動鏡臂桿前后運動，使兩圖像成為一個完整的圖像 二、等患者將兩個圖像融合成為一個整體時，鎖緊鏡筒，然后作集合或者開散運動，直至兩圖像稍微分開。此時刻度板上所示的集合和開散角度之和即為融合范圍,17,融合力畫片（1）,18,融合功能的檢查：使用二級畫片10o畫片用于周邊融合功能檢查3o畫片可用于中心凹融合功能檢查 測定融合范圍，正常融合范圍：輻輳平均為25o3

6、0o，分開為4o6o垂直分開為24，旋轉為15 o25 o,19,5）立體視功能的檢查 定性立體視檢查：定性確定患者是否有立體視功能。具體操作為：將兩張立體視畫片放入畫片箱，兩鏡筒最好放置于融合范圍內，以便形成立體視覺 定量立體視功能的檢查：將標有以秒為單位的隨機點畫片插入畫片箱中，可定量測出患者的立體視銳度,20,立體視畫片,21,6）旋轉斜視度的檢查 運用十字畫片在同視機上可以準確記 錄出旋轉性斜視患者的旋轉斜視度,22,7）測定Kappa角 Kappa角是眼球瞳孔軸與視軸的夾角 插入特殊畫片，畫片上有一排水平方格，格內有一排字母和數(shù)字（如dcba01234)?！?”位于畫片的中央 讓患者

7、單眼注視畫片“0”處，并觀察患者角膜上的反光點，反光點偏于瞳孔中心之鼻側為正值，反光點偏于瞳孔中心之顳側為負值 讓患者注視畫片上的其他數(shù)字或字母，直到反光點位于瞳孔中央。此時畫片上的數(shù)字（或字母）對應的角度值為Kappa角（每相鄰兩數(shù)字或字母相隔視角為1）,23,測定角畫片,24,8）后像法檢查 后像法檢查時，利用特殊的后像畫片，打開后像燈（鹵燈），把燈泡前面的彌散片旋出光路，讓患者觀看一側畫片中央的紅點 觀看10秒后關燈。打開另一側的后像燈，觀察10秒后關燈。然后同時打開兩個后像燈雙眼觀察10秒后，同時關燈 患者閉上眼睛后，就會出現(xiàn)后像的情況，并刻畫出后像的情況 如后像為一“十”字交叉，表明

8、雙眼為正常視網膜對應；如后像為“| ”或者“| ”，則為視網膜對應異常,25,海丁格刷檢查法：,兩個海丁格刷同時以相反的方向，相同的速度轉動 因為他們都能投射到黃斑部 如兩個海丁格刷重疊，這種情況證明視網膜對應正常,26,同視機訓練和治療,同視機訓練是矯正視功能的重要方法，主要有以下幾種： （1）脫抑制訓練 目的在于建立同時知覺，糾正異常視網膜對應主要方法為： 1.閃爍刺激法 2.動態(tài)刺激法,27,同視機訓練方法劃分為兩類：一類閃爍刺激法，亮度不斷變化另一類是動態(tài)刺激法，畫片不斷運動,28,閃爍刺激法 選用同時知覺畫片，把兩側鏡筒擺在客觀斜視角上，使兩鏡筒燈光亮度不斷變化，交替點滅或同時點滅

9、自動閃爍頻率開始較低，以后逐漸提高 抑制眼前的畫片亮度應該比對側眼高一些，點滅方式可以交替使用，也可單獨使用 反復訓練能獲得同時知覺,29,動態(tài)刺激法 方法包括捕捉法、進出法、側向運動法和融合功能訓練 捕捉法：醫(yī)生操縱拖拉機，病人操縱畫片是房子 醫(yī)生稍微移動鏡筒，拖拉機開出房子，患者再把拖拉機放入房子 反復訓練，同時視功能逐漸恢復,30,進出法： 把兩鏡筒放在客觀斜視角上 患者健眼注視獅子，一側鏡筒固定移動另一側鏡筒，把獅子放出籠子后再放入，重復進行視功能逐漸改善,31,側向運動法： 在客觀斜視角放上兩張畫片融合把同視機鎖住，中央開關打開使兩個鏡筒能夠左右方向做平行運動患者在保持融合的情況下追

10、隨鏡筒做共同性運動，這樣既訓練融合功能，也能訓練雙眼協(xié)調的共同性運動,32,同視機訓練和治療,（2）融合功能訓練 當兩只眼的黃斑獲得同時知覺以后就可以進行融合功能的訓練。主要的方法為：幅輳訓練和散開訓練；從周邊融合到中心凹融合,33,融合功能訓練： 進行融合功能訓練，開始選用較大的畫片，輻輳訓練：畫片融合以后，把兩側鏡筒鎖住，中央開關也鎖住，使鏡筒做慢速的輻輳運動，兩只眼也隨之做輻輳運動，這樣重復訓練，集合性融合范圍會不斷擴大 在同視機上可以加13個屈光度的負鏡片，提高訓練效果,34,散開訓練：,散開訓練也是擴大融合范圍的訓練手段，但是散開訓練比較困難 讓鏡筒做散開運動，雙眼集中注視畫片，直到

11、兩畫片分開為止，反復訓練 鞏固兩眼中心凹的融合能力，擴大運動性融合范圍,35,弱視治療 利用Haidinger刷現(xiàn)象來矯治旁中心注視性弱視，由于黃斑部存在有特殊排列的放射狀纖維，通過此刷可以看到以注視點為中心直交的棕色毛刷樣內視現(xiàn)象,36,用弱視眼注視旋轉的毛刷和圖形視標 努力使光刷中心移至圖形視標中央部 消除旁中心注視，建立中心凹注視 適用于旁中心注視點在中心注視以外30 范圍內，580 以外的旁中心注視點辨別不出Haidinger刷,37,（3）海丁格刷訓練 海丁格刷就是在強光照射下，旋轉偏振光片，通過目鏡可以觀察到在藍色背景上有一個紫藍色的呈刷狀旋轉的影像，這就是海丁格刷。 治療時，首先

12、教會患者觀察到光刷。逐漸減小可變光欄直徑，訓練患者從旁中心注視向中心注視轉移 當患者能在同心圓畫片中的3度范圍看到光刷現(xiàn)象時，改用小飛機畫片，令患者將光刷看作為飛機的螺旋槳以提高興趣，進行鞏固治療,.,38,海丁格刷的使用：,使用時須有高亮度的光源照明 要有可變光闌配合使用 選擇適當?shù)膶Ｓ谩肮馑ⅰ碑嬈瑏頇z查或訓練 單眼使用時，另一眼應插入藍色濾光片以使兩眼色覺平衡,39,紅綠立體圖片(Tranaglyphs),利用紅綠互補這一基本原理而設計的一類雙眼視功能訓練器械，包括基于此原理的計算機隨機點訓練軟件,40,偏振光立體圖片(Vectograms),利用偏振光具有方向性這一光學特性而設計的 訓練

13、方法與紅綠立體圖片極為相似 因價格昂貴而無法普及,41,利用某些光學特性而設計的訓練器械,42,紅綠立體圖片,可調性 不可調性 中央性視標 周邊性視標,43,中央性與周邊性視標,44,紅綠立體圖片訓練時的基本器械,可調式及不可調式紅綠立體圖片 紅綠眼鏡 雙層照明訓練儀（后照明） 紅綠FLIP鏡 （可產生會聚和發(fā)散 需求的跳躍性改變） 指示棒,45,基 本 器 械,46,基 本 原 理,由于紅綠互補，濾色鏡僅過濾掉了一部分視標，因此，一部分視標只能被一只眼看清，而另一部分視標則只能被另一眼看清,47,原 理 示 意 圖,48,可調式紅綠立體圖片,可調式紅綠立體圖片都是由一對可滑動的圖片組成的 一

14、張印有紅色視標而另一張則印有綠色視標 兩張滑片除了顏色和差異外，其它完全相同 這種視標經過設計，使得水平侈開后能夠產 生出會聚或發(fā)散的需求,49,會聚和發(fā)散需求如何產生,約定：右眼戴紅鏡片，左眼戴綠鏡片 綠色視標圖片向左，紅色視標圖片向右 移動，如要保持融像，必定會產生會聚 需求 綠色視標移向右邊，紅色視標移向左邊， 則產生發(fā)散需求,50,示 意 圖,51,不可調紅綠立體圖片,52,訓練時如何選擇紅綠立體圖片,應從可調性紅綠立體圖片開始 首先應使用周邊性融像視標圖片 具有中等程度的會聚及發(fā)散的融像能力時（2025底朝外和1015底朝內），可改用不可調紅綠立體圖片或采取某些措施作跳躍性融像訓練

15、訓練后期，盡可能使用要求精細調節(jié)的視標圖片,53,跳躍性融像訓練的一些方法（一）,將注視從視標上轉移到空間中某一處 閉眼后再睜眼并重新做到融像 使用棱鏡來改變會聚和發(fā)散需求 使用透鏡來改變會聚和發(fā)散需求,54,透鏡 如何改變融像需求,55,紅綠立體圖片訓練的推薦步驟（一）,第一步： a. 患者戴上合適的濾色鏡 b. 建立患者的融像能力,56,紅綠立體圖片訓練的推薦步驟（二）,第二步： 少許會聚或發(fā)散需求下的融像訓練，使患者能夠體會SILO、清晰、漂浮、定位和消除抑制,57,紅綠立體圖片訓練的推薦步驟（三）,第三步： a. 增加3的會聚或發(fā)散需求，并使患者仍能保持融像 b. 運用定位技術，使得患

16、者建立起遠和近的意識 c. 要求患者打破融像，遠眺一會后再看圖片或閉上一 眼或再睜開，重新做到融像并保持10秒鐘，重復3次 d. 減少3的會聚或發(fā)散需求，重復3a3c步驟,58,典型的啟發(fā)性提問,圖象看起來是變大了還是變小了？ 圖象看起來是變遠了還是變近了？,59,何時可以結束訓練,總的原則是當患者具備以下兩個條件時，可以結束 訓練。 患者具備2025的會聚性融像能力和1015的發(fā)散 性融像能力 一分鐘內能夠做到從2025會聚性融像轉換至10 15發(fā)散性融像15次,60,Aperture-rule Trainer,61,基本原理,基本原理就是“孔”的運用，利用單孔或雙孔達到一眼只能看到一部分視

17、標而另一眼只能看到另一部分視標的目的，從而將雙眼分隔開來,62,原 理 示 意 圖,63,Aperture結構部件,底座支架及滑尺 單孔滑板 雙孔滑板 視標圖冊 指示棒（圖中無）,64,視標圖冊的介紹,視標圖冊有兩種，設計參數(shù)完全相同，只是圖片內容不同，小熊圖冊更適合于年幼患兒 每本視標圖冊都是由 12張視標圖片組成的 視標圖片的編號相當于圖片上任何兩個相同點之間距離的厘米數(shù) 棱鏡效應相當于視標圖片上任何兩個相同點之間距離厘米數(shù)的2.5倍 （視標圖片編號 2.5 = 棱鏡效應值）,65,單孔滑板,單孔滑板產生了相當于底朝外棱鏡的效應 用于會聚性融像訓練 此時的融像又稱為“交叉性融像”（chia

18、stopic fusion）,66,雙孔滑板,雙孔滑板產生了相當于底朝內棱鏡的效應 用于發(fā)散性融像訓練 此時的融像又稱為“交叉性融像”（orthopic fusion）,67,Aperture的訓練特點,細節(jié)豐富、印刷精美的視標圖片，促使患者掌握精細的調節(jié) 訓練中著重于中心注視時的融像能力，抑制了周邊融像 通過訓練可以掌握有效的、具真實空間感的融像技術，相對于其它方法，所學的融像技術更易于運用到日常生活中 融像訓練范圍較大，從相當于30底朝外棱鏡至17.5 底朝內棱鏡 會聚性融像訓練和發(fā)散性融像訓練都使用同一套視標圖，只需調換一下滑板,68,Aperture訓練方法,抗抑制訓練 會聚性融像訓練

19、 發(fā)散性融像訓練,69,抗抑制訓練 （沒有棱鏡效應）,雙孔滑板置于滑尺刻度 D.A 處。 視標圖冊置于滑尺刻度 A 處，翻至抑制圖片。 確認右眼僅能看到視標和字母“R”，左眼僅能看到視標和字母“L”。雙孔滑板可前后少許移動，直至做到為止。 雙眼同時注視，字母“R”和“L”應都能看到，這是在檢查你是否存在抑制。如果字母“R”或“L”未能看到或模糊不清，請反復鍛煉，直至字母“R”和“L”總是清晰可見為止。,70,Aperture訓練儀,抑制圖片：,71,會聚性融像訓練（單孔滑板）,單孔滑板置于滑尺刻度 12 處 視標圖冊置于滑尺刻度 0 處，并至圖片AP1 鼻尖貼緊對準滑尺端。右眼通過單孔滑板將看

20、到下面有小圓點的視標，左眼將看到下面有十字的視標，若不能做到，滑板可前后少許移動，直至做到,72,Aperture訓練儀,視標圖片：,73,會聚性融像訓練（單孔滑板）,雙眼同時注視并努力將兩個視標融為一個。十字和小圓點在訓練中必須同時看到。如果不能融像，可在滑尺連接處前面，插入一根指示棒，棒尖對應于單孔的中心位置，雙眼聚視棒尖，直至不需指示棒就可以融像。,74,會聚性融像訓練的一些說明,如果患者始終無法做到融像，應先嘗試或復習紅綠立體圖片或實體鏡融像訓練 AP3及以上編號的圖片，指示棒應直接置于單孔滑板之前，棒尖對應于孔中心處 一張圖片完成融像訓練后，應選用后一張編號更高的圖片繼續(xù)訓練，隨著圖

21、片編號的增大，單孔滑板也應相應地向前移動，但視標圖冊保持在滑尺刻度 0 處不變 以單孔滑板作會聚性融像訓練時，AP12是最后一張訓練圖片,75,發(fā)散性融像訓練（雙孔滑板）,雙孔滑板置于滑尺刻度 12 處（光滑面朝向患者，黑球那面看不到） 視標圖冊置于滑尺刻度 0 處并翻至圖片AP1。鼻尖貼緊對準滑尺一端 左眼通過雙孔滑板將看到下面有圓點的視標，右眼將看到下面有十字的視標,76,發(fā)散性融像訓練（雙孔滑板）,雙眼同時注視并努力將兩個視標融為一個，確認同時看到圓點和十字。如果不能融像，可在滑尺刻度 A 處的小孔內插入一根指示棒，從視標圖冊上面看過去，雙眼聚視于指示棒，下面的視標將會融合。此時為周邊視

22、野融像，雙眼注視著指示棒，視線逐漸下移到視標上，鍛煉中心注視時的融像功能。使用AP2圖片時，請將指示棒插入滑尺刻度 B 處的小孔內。,77,發(fā)散性融像訓練的一些說明,患者始終無法做到融像時，應先嘗試或復習紅綠立體圖片、實體鏡融像訓練 食指放在眼外角處，隔著眼瞼輕輕地向外牽引，使兩眼向外分開，對發(fā)散性融像可有幫助 一張圖片做到融像后，按順序用下一張編號更高的視標圖片進行訓練。每換一張圖片，雙孔滑板應向前移動一格，但視標圖冊仍保持在滑尺刻度 O 處，發(fā)散性融像訓練時，AP7是最后一張訓練圖片 對于瞳距狹窄的患者，完成圖片AP6的融像訓練就可以了,78,訓練中的反饋視標,抑制監(jiān)測視標：小圓點和小十字

23、作為有無單眼抑制的監(jiān)測視標 三維融像視標：一對小的偏心圓作為監(jiān)測有無做到三維融像的視標,79,何時使用“Aperture”為宜,患者必須一直坐著并保持特定的頭部姿勢 視標圖片不能設置于正視位，即從沒有會聚或發(fā)散需求的融像訓練開始 因此，Aperture訓練一般都放在紅綠立體圖片和實體鏡之后。,80,何時可以結束訓練,患者可用AP112全部十二張視標圖片做到會聚性融像，并可用AP17七張視標圖片做到發(fā)散性融像，且都能成功地獲得清晰的雙眼單視，那么訓練就可以結束了,81,實 體 鏡,實體鏡應該是歷史最悠久的一類雙眼視功能訓練器械，其功能也從單一的手描繪畫訓練發(fā)展為集同時視、融像、立體視訓練于一身的雙眼視功能訓練器械。,82,Single