1、Endocrine Surgery AnesthesiaPart CAO Dian-qing MD Department of AnesthesiolgyAffiliated Hospital of Guangdong Medical college甲亢手術的麻醉處理(hyperthyroidism)n 病理生理特點n 甲狀腺分泌過量、年輕女性多見n 病因不清；針對甲狀腺分泌環(huán)節(jié)對癥治療n 甲亢癥狀：高代謝征候群、甲狀腺腫和眼征高血壓、心悸、食欲亢進、消瘦n 輕度甲亢、中度甲亢、重度甲亢n 臨床治療n 內(nèi)科治療：抗甲狀腺藥物及放射性同位素碘n 外科治療：甲狀腺部分切除20%;3060%;60%

2、術前準備n 控制甲狀腺功能接近正常水平必要時使用 propranolol 40120mg/8h pon 口服碘液蛋白水解酶甲狀腺球蛋白分解抑制狀腺激素釋放；甲狀腺的血流量甲狀腺充血腺體縮小變硬鍛煉n 麻醉前準備n 充分鎮(zhèn)靜：苯二氮卓類n 避免使用交感神經(jīng)或迷走神經(jīng)的藥物如Atropine，改用Hyoscine手術時機n BMR下降，20%；體重增加n 心率、80bpm；脈壓n 臨床癥狀緩解、情緒穩(wěn)定n 甲狀腺功能試驗正常范圍n 心力衰竭n 無呼吸道感染臟代償功能好轉(zhuǎn)n 麻醉選擇n 多為頸叢神經(jīng)阻滯+靜脈全麻n 甲狀腺明顯腫大、胸骨后甲狀腺腫、甲亢癥狀者插管全麻控制不滿意、氣管n 注意事項n 時

3、間較長者，Dexamethasone 10 mg ivn 頸叢阻滯30min內(nèi)不要大量使用靜脈藥，及早發(fā)現(xiàn)有無呼吸抑制n 術前氣管明顯者，保留自主呼吸插管腎上腺皮質(zhì)激素、丹曲林等Lugol液ivgtt，效果有突然高熱、心動過速、心律失常血壓升高、呼吸深快、譫妄躁動處理臨床表精神緊張、手術刺激、麻醉、急原因術前準備不充分、治療為主：吸氧、降溫、降壓、控制染制不佳加強監(jiān)測充分止血呼吸困難處理術后甲狀腺血運豐富+手術技原因藥物頸部血腫氣道、圍術期意外及并發(fā)癥的防治 甲狀腺危象 呼吸道梗阻n 氣管軟化：長期 氣管壁軟化+失去組織牽拉氣管巧 ； 誘導、 應密切注意n 喉返神經(jīng)麻痹與損傷：頸叢阻滯+手術損

4、傷n 喉水腫：插管操作、導管過術局部 牽拉；早期應用激素+術后霧化+氣管切開甲狀旁腺功能亢進的麻醉n 病理生理n 甲狀旁腺素磷酸鈣自骨質(zhì)脫 小管對磷重吸收 尿磷、血磷n 腎型、骨型、胃腸型n 麻醉注意事項鈣腎n 術前低鈣飲食、多飲水糾正脫水和電解質(zhì)異常n 注意防止骨折、低鈣現(xiàn)象發(fā)生糖尿病病人的麻醉處理(diabetes mellitus)病理生理病情估計危險評估麻醉處理急診麻醉病理生理脂肪代謝合成、分解 酮癥酸中毒胰島素不足糖代謝紊亂為主；血糖過高或糖尿“三多一少”心血管、腎、神經(jīng)等病變，抵抗力蛋白質(zhì)代謝合成、分解負氮平衡、消瘦糖代謝異常肝糖原、糖異生 糖利用、糖尿糖尿病診斷糖尿病癥狀+空腹血

5、糖7.8mmol/L，TWICE糖尿病癥狀+任時血糖11.1mmol/L 空腹血糖 11.1mmol/LTake a rest!糖尿病病情估計（一）分類原發(fā)性（型）繼發(fā)性（型）分型易發(fā)生酮癥酸中毒非酮癥高滲性昏迷輕型：非胰島素依賴型，多8.9mmol/L；一般11.1mmol/L，易發(fā)生酮癥糖尿病病情估計（二）其他熟悉降糖藥、胰島素制劑、用量及病人反應-R阻滯劑影響低血糖恢復、嚴重心動過緩自主神經(jīng)性低血壓、應激反應儲備下降；運動神經(jīng)系統(tǒng)病變肌松藥腎功能障礙胰島素代謝用量(其他藥物）急診病人注意酮癥酸中毒、水電解質(zhì)情況合并妊娠者：低血糖、胎兒巨大、呼吸窘迫手術類型：應激反應不同，調(diào)整胰島素用量圍

6、術期危險因素評估n 術前空腹血糖增加，13.3mmol/Ln 年齡65歲，病程5年n 合并高血壓、冠心病n 手術時間90minn 手術類型+并發(fā)癥+術中應激反應積極治療糖尿病、控制并發(fā)癥、改善全身狀況控制血糖和尿糖無酮血癥或尿酮體（）空腹血糖 8.3mmol/L；最好6.17.2mmol/L；11.1mmol/L尿糖檢查（）或（）；24h0.5g/dl手術前23天短效胰島素，一般早晨6， 中午晚上飯前8糾正酮癥、酸中毒控制感染及其他并發(fā)癥術前準備基本原則控制病情擇期手術急診手術 胰島素應用 口服降糖藥，術前一天改用正規(guī)胰島素 術前使用胰島素，小手術不變；中長效正規(guī) 酮癥酸中毒及高滲性昏迷禁止擇

7、期手術 積極治療糖尿病并發(fā)癥 應激性較大的手術用量 術前用藥不宜過大；禁食期間酌情補充葡萄糖 術前檢查要充分 急診手術 短時間內(nèi)標本兼治麻醉處理n 麻醉前用藥n 鎮(zhèn)靜減少應激，劑量不宜過大增高血糖，避免使用n 麻醉方法選擇n 對機體糖代影響最小的麻醉方法n 局麻、部位阻滯 15 mmol/L Insulin 410iv，14/h 泵入n 胃排空延遲n 1015 mmol/L 5% Glucose+ Insulinn 10 mmol/L 10% Glucose+ Insulinn 2軟.7骨m變mo性l/L、關5節(jié)0%僵硬Gl（uc4o0se%2聲0門40暴ml露困難） 椎尿管糖控內(nèi)制麻在醉()

8、或(+)，4 Insulin / (+)n 全身麻醉尿局糖麻取藥決用于量血糖、+神腎經(jīng)功損能傷急診手術的麻醉n 全面了解病史，必要的檢驗n 補液、補鉀、糾正酸中毒n 乳酸鈉林格氏液或生理鹽水為主n 輸液、糾酸后血鉀可能明顯降低n 輕度酸中毒，Insulin抑制酮體產(chǎn)生，促進代謝產(chǎn) 生HCO3- 自行糾正；嚴重者，碳酸氫鈉n pH7.1，NaHCO350mmol+KCl 30mmol, 30minn pH7.0，NaHCO3100mmol+KCl 26mmol, 45min33.3mmol/dl滲透性利尿低血容電解質(zhì)紊亂、血液濃縮中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常無酮癥酸中毒癥狀生理鹽水+胰島素宜采用小劑量，暫停（女性、多為肥胖、發(fā)作性n 臨床特點n 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮n 意識障礙、精神異常n 癲癇發(fā)作癥狀n 空腹時低血糖發(fā)作+血糖2.8mmol/L+高血糖措施迅速緩解麻醉注意事項n 麻醉前準備n 糾正低血糖，注意葡萄糖用量n 麻醉選擇n 淺靜吸復合全麻+肌松藥糖代謝干擾小n 全麻下低血糖癥狀不易發(fā)現(xiàn)n 加強術中血糖監(jiān)測，防止低血糖和高血糖n 硬膜外麻醉，靜脈輔助用藥不宜過強n 微泵持續(xù)輸注葡萄糖控制效果好思考題鈉0.1g、Atropine甲亢病人，術前用藥為：0.5mg；術中體溫達40，心率130bpm，大汗，極度煩躁，產(chǎn)生上述現(xiàn)象的原因及處理？術前用