1、第三章 第二節(jié),常用流行病學(xué)研究方法,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,幾千年來，人類一直面臨著疾病為何發(fā)生、如何預(yù)防等因 果判斷問題。,在沒有任何生物學(xué)實驗技術(shù)的年代，通過對多個對象的觀 察獲得簡單的經(jīng)驗性的結(jié)論成為當(dāng)時解答上述問題唯一可 行的方法。這就是流行病學(xué)研究方法的雛形。,由于沒有解決生物現(xiàn)象的或然性問題，無法辨 別兩事物間的伴隨現(xiàn)象和復(fù)雜的因果關(guān)聯(lián)，易 產(chǎn)生錯誤判斷。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,幾百年來，邏輯學(xué)的完善、廣義因果律 （概率論的因果觀）的出現(xiàn)、辯證唯物 主義科學(xué)技術(shù)方法論的形成、數(shù)理統(tǒng)計 學(xué)的發(fā)展皆為流行病學(xué)研究方法的形成 提供了理論基礎(chǔ)。,哲學(xué),數(shù)學(xué),醫(yī)學(xué) 流行病學(xué) 研究方法,歷經(jīng)近200年的思

2、考和探,索，流行病學(xué)家終于根據(jù)上 述理論，結(jié)合人類的生物學(xué) 特征，提出了一套了解疾病 分布規(guī)律、探討因果關(guān)聯(lián)的 研究方法，使得以人群為基 礎(chǔ)的流行病學(xué)研究方法更科,學(xué)、更具說服力；使得流行,病學(xué)思想得以被廣泛接受、 學(xué)科得以確立。 預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,一 描述性研究,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,一、描述性研究,（一）描述性研究（descriptive epidemiology）的,概念：,描述流行病學(xué)又稱描述性研究,（descriptive study），它是將專門調(diào)查或常 規(guī)記錄所獲得的資料，按照不同地區(qū)、不同時間 和不同人群特征分組，以展示該人群中疾病或健 康狀況的分布特點的一種觀察性研究

3、。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,（二）描述性資料的來源： 現(xiàn)況研究,專門設(shè)計的調(diào)查研究,生態(tài)學(xué)研究,個案調(diào)查 爆發(fā)調(diào)查 死亡報告 出生登記,常規(guī)記錄資料,出生缺陷監(jiān)測 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測 疾病監(jiān)測等資料,（二）描述性資料的來源： 現(xiàn)況研究,一描述性研究,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,一、描述性研究,（三）描述流行病學(xué)的用途：,描述流行病學(xué)可以回答所描述的事件存在于什么時間、什么 地點和哪些人群中，數(shù)量是多少。對這些問題的回答可以：,為病因研究提供線索。,掌握疾病和病因的分布狀況，為疾病防制工作提供依據(jù)。,用來評價防制策略和措施的效果。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,（二）、現(xiàn)況研究,（一）現(xiàn)況研究的概念:,現(xiàn)況研究是在某一人群中，應(yīng)用

4、普查或抽樣 調(diào)查的方法收集特定時間內(nèi)、特定人群中疾 病、健康狀況及有關(guān)因素的資料，并對資料 的分布狀況、疾病與因素的關(guān)系加以描述。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,（二）、現(xiàn)況研究,因為現(xiàn)況研究所獲得的資料是在 某一時間橫斷面上收集的， 故又稱橫斷面研究 （cross sectional study）。,又因它得到的率一般是在特定時間、 特定人群中的患病率， 因而又有患病率研究 (prevalence study)之稱。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,（二）、現(xiàn)況研究,現(xiàn)況研究強調(diào)在一定時間內(nèi)完成，若調(diào)查的時 間跨度過大，會給調(diào)查結(jié)果的解釋帶來困難。,現(xiàn)況研究多適用于對病程較長、 患病率較高的疾病進行研究。,該方法雖然不能

5、得到疾病的發(fā)病率， 但利用間隔一年的兩次現(xiàn)況研究 獲得的患病率之差可計算發(fā)病率。,注意,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,（二）、現(xiàn)況研究,（二）現(xiàn)況研究的用途：,該研究除以其特有的方式實現(xiàn)著描述性研究的三個基本用途外，還具有,一些特殊的用途：,為病因研究提供線索。,了解疾病和病因的分布狀況為疾病防制工作提供依據(jù)。,評價預(yù)防疾病、促進健康的策略和措施的效果。,早期發(fā)現(xiàn)病人： 通過篩檢可早期發(fā)現(xiàn)病人，實現(xiàn)早診斷、早期治療 的第二級預(yù)防的目的。,確定機體各項指標(biāo)的正常值范圍。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,現(xiàn)況研究,（三）現(xiàn)況研究的種類：,1.普查：,普查分為以了解人群中某病的患病率、健康狀況等為目的的普查和以,早期發(fā)現(xiàn)病人為目

6、的的篩檢（screening）。,工作目的是早發(fā)現(xiàn)早診斷病人，使其得到及時治療時，必須采用普查。,除有特殊需要，流行病學(xué)研究一般都首選抽樣調(diào)查方法。,普查（census）就是對總體中所有個體均進行 調(diào)查。現(xiàn)況研究中普查的含義為：在特定時間 對特定范圍內(nèi)人群中的每一成員進行的調(diào)查。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,現(xiàn)況研究,2.抽樣調(diào)查：,樣本代表性是抽樣調(diào)查能否成功的關(guān)鍵所在。,隨機抽樣和樣本含量適當(dāng)是保證樣本代表性的兩個基本原則。,按一定的概率從總體中隨機抽取有代表 性的一部分人（樣本）進行調(diào)查，以樣 本統(tǒng)計量估計總體參數(shù)，稱為抽樣調(diào)查 （sampling survey）。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,現(xiàn)況研究,隨機抽

7、樣的含義：,樣本含量適當(dāng)是指：,在一個有N個觀察單位的總體中， 若抽取n個單位組成隨機樣本，則 每個單位被抽到的概率均應(yīng)為n/N。,將樣本的隨機誤差控制在允許范圍 之內(nèi)時所需的最小樣本含量。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,現(xiàn)況研究,（1）常用的抽樣方法：,單純隨機抽樣（simple random sampling）：也稱簡單隨機抽樣。,單純隨機抽樣是所有抽樣方法中最簡單、最基本的方法。,該方法要求從總體N個對象中，利用抽簽 、隨機數(shù)字表等方法抽取n個對象組成 一個樣本。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,現(xiàn)況研究,簡單隨機抽樣的優(yōu)點：簡便、易學(xué)；,簡單隨機抽樣的局限性：當(dāng)總體較大時，不僅編號、抽樣變得十分繁瑣， 而且抽到的個

8、體分散，導(dǎo)致資料收集十分困難。由于這一缺陷，單純隨機 抽樣方法在大型流行病學(xué)調(diào)查中的應(yīng)用受到了限制，但它是理解和實施其 它抽樣方法的基礎(chǔ)。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,現(xiàn)況研究,系統(tǒng)抽樣（systematic sampling）：又稱機械抽樣。,具體方法如下：設(shè)總體單位數(shù)為N，需要調(diào)查的樣本數(shù)為n，抽樣比例K=N/n,抽樣 間隔為K1。即以K個單位為一組，用單純隨機抽樣的方法抽出該組中一個單 位，把它作為起點，之后每間隔K1個單位抽取一個單位進入樣本。,是按照一定順序，機械地每隔若干單 位抽取一個單位的抽樣方法。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,現(xiàn)況研究,例如：某人群有2萬人，決定抽取1千個人組成樣本，則,K=20000

9、/1000=20，抽樣間隔20119。,即：應(yīng)從120號中按照單純隨機抽樣的方法抽取1個號碼作為起點， 之后每隔19個號碼抽取一個單位。,注意：假如總體各單位的排列有某種規(guī)律，而該規(guī)律與研究結(jié)果有 關(guān)，若利用該排列抽樣，可使樣本產(chǎn)生偏倚。例如：全班同學(xué)由矮到 高排好隊，按1/3比例做系統(tǒng)抽樣，調(diào)查身體發(fā)育情況。若恰巧抽樣 起點是隊列中的第一名，之后每間隔兩人抽一人，該樣本的平均身高 應(yīng)低于全班平均身高。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,現(xiàn)況研究,系統(tǒng)抽樣的優(yōu)點：若研究總體已具備某種排序或編號，系統(tǒng)抽樣與單 純隨機抽樣相比可省去編號和抽樣的煩惱，是一種更簡單的抽樣方法。,系統(tǒng)抽樣的局限性：該方法同樣具有當(dāng)總體較

10、大時，抽到的個體分 散，資料難以收集的缺陷，也不適于大型流行病學(xué)研究。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,現(xiàn)況研究,分層抽樣（stratified sampling）：,例如：某地區(qū)要調(diào)查乙型肝炎表面抗原攜帶率，若不同職業(yè)間乙型肝炎 表面抗原攜帶率差別很大，就可以按照職業(yè)將人群分成若干層，然后 按照事先計算的樣本含量在每層中隨機抽取所需的調(diào)查對象。,將調(diào)查的總體按照某種特征分成若干層， 然后在每層中進行隨機抽樣的方法。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,現(xiàn)況研究,注意：分層變量應(yīng)是導(dǎo)致總體內(nèi)部變異的主要因素。,層中的抽樣方法可用簡單隨機抽樣或系統(tǒng)抽樣。,分層抽樣的優(yōu)點：可將一個內(nèi)部變異很大的總體分成一些內(nèi)部變異較小的 層，并保證

11、總體中每一層都有相應(yīng)比例的個體被抽到，所以抽樣誤差較其 它抽樣方法小。,分層抽樣的局限性：歸根結(jié)底，該方法的抽樣基礎(chǔ)沒有脫離單純隨機抽樣 或系統(tǒng)抽樣，因而該方法同樣具有當(dāng)總體較大時，抽到的個體分散，資料 難以收集的缺陷，也不適于大型流行病學(xué)研究。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,現(xiàn)況研究,整群抽樣（cluster sampling）：,例如：某市有30所中學(xué)，共有3萬在校生，欲從中抽取3千學(xué)生組成樣本調(diào)查 其近視眼患病率，只需隨機抽取約3所學(xué)校即滿足樣本含量。抽到的學(xué) 校，全部學(xué)生均進行視力檢查。,將總體分成若干群組，以群組為抽樣 單位進行隨機抽樣，被抽到的群組中 的全部個體均作為調(diào)查對象，這種抽 樣方法稱為

12、整群抽樣。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,現(xiàn)況研究,多級抽樣（multistage sampling）：,將上述抽樣方法綜合運用即多級抽樣。根據(jù) 需要，每個階段的抽樣都可以采用上述4種 方法中的任意一種，原則是優(yōu)勢互補。,例如：流行病學(xué)調(diào)查可采用先分層后整群的抽樣方法，這種組合方式即利用了分 層抽樣誤差最小的優(yōu)點又兼顧了整群抽樣易于組織的長處。國家組織的大規(guī)模 調(diào)查多采用按行政區(qū)域逐級進行整群抽樣的方法，這樣既易于組織實施又覆蓋 面大。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,現(xiàn)況研究,（2）抽樣調(diào)查樣本含量的估計：,現(xiàn)況研究中，抽樣調(diào)查的目的是以樣本統(tǒng)計量估計總體參數(shù)所在的范圍，,因而要采用做參數(shù)估計時的樣本含量計算方法。,注意

13、：樣本含量過大不僅可造成人力和物力的浪費而且由于工作量大質(zhì) 量難以保證，使結(jié)果出現(xiàn)偏倚。樣本含量過小則使抽樣誤差過大，樣本 失去代表性。,抽樣研究中，樣本所包含的,研究對象的數(shù)量稱為樣本含量。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,現(xiàn)況研究,2.統(tǒng)計分析：,注意：現(xiàn)況研究的結(jié)論是事件之間在時間橫斷面上是否存在統(tǒng)計學(xué)關(guān) 聯(lián)。這是推斷因果關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)。,在了解事件分布特征的基礎(chǔ)上，要依賴各 種推理方法，科學(xué)地對資料加以分類、 比較，以確認在兩事件或多個事件之間 確實存在關(guān)聯(lián)。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,現(xiàn)況研究,無論采用哪種統(tǒng)計方法，都 要事先估計所有變量之間誰 可能是因、誰可能是果，理 清分析思路，確定統(tǒng)計分析 方案，并在分析的

14、過程中不,斷修正分析思路。,分析流行病學(xué)（analytical epidemiology）： 也稱分析性研究（analytical study）。它 是進一步在有選擇的人群中觀察可疑病因與 疾病和健康狀況之間關(guān)聯(lián)的一種研究方法。 分析流行病學(xué)主要有病例對照研究和隊列研究兩種方法。這兩種研究 方法的目的都是檢驗病因假設(shè)，估計危險因素的作用程度。 預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二,分析流行病學(xué),預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,病例對照研究,（一）病例對照研究（case-control study）的概念：,選擇患有和未患有某特定疾病的人群分別作為病例 組和對照組，調(diào)查各組人群過去暴露于某種或某些可疑 危險因素的比例或水平，通過

15、比較各組之間暴露比例或 水平的差異，判斷暴露因素是否與研究的疾病有關(guān)聯(lián)及 其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。若病例組有暴 露史的比例或暴露的程度顯著高于對照組，且其差異有 統(tǒng)計學(xué)意義，則可認為這種暴露與疾病存在關(guān)聯(lián)。,病例對照研究原理示意圖,暴露 病例,比較,暴露 對照 非暴露 收集資料的方向 預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,時間,研究起點,非暴露,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,病例對照研究,暴露（exposure）：,例如：接觸過某種化學(xué)物質(zhì)，具備性別、年齡或職業(yè)的某種特征等。,指研究對象曾經(jīng)接觸過某些因素或具 備某些特征。這些因素或特征稱為暴 露因素。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,病例對照研究 （三）病例對照研究的種類： 非匹配

16、病例對照研究,病例對照研究,匹配病例對照研究,個體匹配 頻數(shù)匹配,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,病例對照研究,1.非匹配病例對照研究：,在病例和對照人群中分別選取一定數(shù)量 的研究對象，僅要求對照數(shù)量等于或多 于病例數(shù)量，除此之外再無其它規(guī)定。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,病例對照研究,2.匹配病例對照研究：,在病例對照研究中采用匹配的目的：,提高研究效率（study efficiency），即每位研究對象提供的信息量增加，所需樣本 含量減少；,控制混雜因素，以避免研究中存在混雜偏倚。,匹配也稱配比（matching），是以對 研究結(jié)果有干擾作用的某些變量為匹 配變量，要求對照組與病例組在匹配 變量上保持一致的一種限制方

17、法。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,病例對照研究,（1）頻數(shù)匹配（frequency matching）：,離散變量要求各類別的構(gòu)成比基本相同：例如病例組與對照組成員的性別構(gòu) 成比基本相同；,連續(xù)變量可劃定多個組段，要求各組段在病例組與對照組中的構(gòu)成比基本相 同：例如以5歲為一個年齡組，病例組與對照組中各年齡組所占比例基本相同。,該方法要求匹配變量所占比例在 病例組與對照組之間基本相同。,病例對照研究,（2）個體匹配（individual matching）：,1個病例可匹配一個或一個以上對照，表示為11、12、 13、1M。11匹配也可稱配對（pair matching）。,在每對病例與對照中匹配變量匹配

18、到什么程度才可視為一致取決于變 量的性質(zhì)和實際需要。離散變量可以完全匹配，例如均為男性或均為 女性。連續(xù)變量往往劃定某個范圍，要求病例與對照的匹配變量都在 這一范圍內(nèi)。 預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,以病例和對照的個體為單位 進行匹配叫個體匹配。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,病例對照研究,（四）研究對象的選擇：,該類研究多用抽樣調(diào)查，要求無 論病例還是對照均應(yīng)為其總體的 隨機樣本。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,病例對照研究,1.病例的選擇：,（1）選擇病例時應(yīng)考慮的問題：,疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病例應(yīng)有明確的得到公認的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有時診斷標(biāo)準(zhǔn)中 還要有疾病分期、分型的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。,病例的確診時間：新發(fā)病例可提供更真實的信息應(yīng)作為研究對象的首

19、選。 病例的代表性：病例要在病情、疾病分型、人口學(xué)特征（如年齡、性別、 種族等）、所處的社會環(huán)境、生活環(huán)境等方面代表其總體。,辯證地看待病例對照研究中的總體問題：總體的范圍越大，收集病例過程 中困難越多。通常研究者只能劃定一個有限總體，并將研究結(jié)論推論至該 總體。在解釋研究結(jié)果時應(yīng)特別注意對總體推論的表述，不可隨意外延。 限制：為更好地處理干擾因素，在選擇研究對象時可以對某些特征加以限 制。因匹配不當(dāng)給研究結(jié)果帶來的偏倚同樣可出現(xiàn)在限制中，應(yīng)當(dāng)慎重。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,病例對照研究,（2）病例的來源：,來源于醫(yī)院的病例：該類病例為某一所或若干所醫(yī)院在一定時期內(nèi)診 斷的全部病例或其隨機樣本，稱為以

20、醫(yī)院為基礎(chǔ)的（hospital- based）。,優(yōu)點：由醫(yī)院來源的病例具有易收集、配合好、信息質(zhì)量高。,缺點：一是到某醫(yī)院就醫(yī)的病例在住址、病情、職業(yè)、經(jīng)濟水平、病 種等方面可能是有特征的，而這些特征又往往與病因有著千絲萬縷的 聯(lián)系。因而，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對照研究其結(jié)論只能推理至到該醫(yī) 院就醫(yī)的人群（有限總體）。二是容易發(fā)生選擇偏倚。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,病例對照研究,來源于社區(qū)的病例：該類病例是在某一地區(qū)內(nèi)，通過普查、疾病統(tǒng)計 或醫(yī)院資料匯總得到的全部病例或其隨機樣本，稱為以社區(qū)為基礎(chǔ)的 (community-based)。,優(yōu)點：由社區(qū)獲得的病例，其研究結(jié)論可推及該社區(qū)人群。若該社區(qū) 人群

21、在與疾病有關(guān)的諸多特征方面能代表更大的人群，則研究結(jié)論還 可進一步外延。,缺點：但進行社區(qū)來源的病例對照研究時病例較難獲得，除非有疾病 篩檢、隊列研究、疾病監(jiān)測等發(fā)現(xiàn)的病例可以直接利用，否則費時、 費力，不要作為首選的病例來源。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,病例對照研究,2.對照的選擇：,（1）選擇對照時應(yīng)考慮的問題：,確認對照的標(biāo)準(zhǔn)：對照應(yīng)是經(jīng)過與病例相同的診斷技術(shù)確認的不患所研究 疾病的人。,代表性：對照應(yīng)是產(chǎn)生病例的人群中全體未患該病者的一個隨機樣本。,對照與病例的可比性：要求除了研究因素之外，所有與疾病發(fā)生有關(guān)的因 素在病例與對照之間均有可比性。,對照應(yīng)不患有與所研究因素有關(guān)的其他疾病。,可同時選

22、擇兩種以上對照：設(shè)立多組其他疾病的對照可加強研究結(jié)果的說 服力。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,病例對照研究,（2）對照的來源：根據(jù)實際需要，對照多有以下來源：,同一或多個醫(yī)療機構(gòu)中診斷的其他疾病病例；,社區(qū)人口中的非該病病例；,病例的鄰居中的非該病病人；,病例的配偶、同胞、親戚；,病例的同事。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,病例對照研究,不同來源的對照說明不同的問題：,前兩種對照是為了實現(xiàn)“對照代表病例來源的人群中未患所研究疾病者”的 原則；,鄰居對照可能有助于控制社會經(jīng)濟地位、居住環(huán)境等因素的混雜作用；,同胞對照可以均衡遺傳因素的混雜作用；,配偶或同事對照則主要用于排除生活環(huán)境或工作環(huán)境的影響。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,病例

23、對照研究,（五）樣本含量的估計：,病例對照研究是比較某指標(biāo)在樣本之間的差異有無統(tǒng)計學(xué)意義。,病例對照研究多是研究某病與多個變量之間的關(guān)聯(lián)，比較的指標(biāo)既有 暴露劑量也有暴露率。此時，多以暴露率估計樣本含量。因為計數(shù)資 料所需樣本含量一般大于計量資料，滿足了暴露率的樣本含量也就同 時滿足了暴露劑量的樣本含量。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,病例對照研究,（六）資料的收集：,研究對象一經(jīng)確定，就應(yīng)按事先考慮好的研究內(nèi)容收集資料。,注意：病例對照研究中應(yīng)以同樣的方式收集病例與對照的資料，例如 相同的調(diào)查表、相同的態(tài)度、相同的提問方式、相同的調(diào)查環(huán)境等， 以避免出現(xiàn)信息偏倚。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,病例對照研究,（資料分析

24、和結(jié)果解釋：,調(diào)查研究獲得的資料要先經(jīng)核查、 整理等前期工作后方可進入統(tǒng)計分 析階段。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,病例對照研究 （2）11匹配病例對照研究資料的分析：分析該類研究資料時，依每對 研究對象的暴露情況不同可出現(xiàn)四種組合：兩者皆暴露、兩者皆不暴 露、病例暴露而對照不暴露、對照暴露而病例不暴露。 第一步：將這4種組合的對子數(shù)整理于下表： 11匹配病例對照研究資料整理表,合計 a+b c+d a+b+c+d=N,例 無暴露史 b d b+d,病 有暴露史 a c a+c,對照 有暴露史 無暴露史 合計,病例對照研究,第二步：假設(shè)檢驗。卡方計算公式如下：,=,(b c ) 2 b + c, 2,第三

25、步：估計暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強度。公式如下：,c b,OR =,OR值的95%可信區(qū)間計算方法同分組資料。 預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,病例對照研究,（八）病例對照研究的優(yōu)點和局限性：,1.優(yōu)點：,因為病例對照研究可在病例的集散地醫(yī)院收集病例，與其他研究方法相 比，該方法收集病例更方便，更適用于罕見病的研究，有時甚至是唯一的選 擇。,該方法所需研究對象的數(shù)量較少，節(jié)省人力、物力，容易組織。,一次調(diào)查可同時研究一種疾病與多個因素的關(guān)系，既可檢驗危險因素的假 設(shè)，又可經(jīng)廣泛探索提出病因假設(shè)。,收集資料后可在短時間內(nèi)得到結(jié)果，對于慢性病可以較快地得到危險因素的 估計。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,一、病例對照研

26、究,2.局限性：,不適于研究暴露比例很低的因素，因為需要很大的樣本含量。,暴露與疾病的時間先后常難以判斷。,選擇研究對象時易發(fā)生選擇偏倚。,獲取既往信息時易發(fā)生回憶偏倚。,易發(fā)生混雜偏倚。,不能計算發(fā)病率、死亡率等，因而不能直接分析相對危險度。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,隊列研究,（一）隊列研究的概念：,隊列研究（cohort study）是將一個范圍明確的 人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分為不 同的亞組，追蹤各組的結(jié)局并比較其差異，從而 判定暴露因素與結(jié)局之間有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大 小的一種觀察性研究方法。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,隊列研究 （三）隊列研究的類型： 因研究對象進入隊列時間及觀察終止時間不同

27、，隊列研究可分為： 前瞻性隊列研究,隊列研究的類型,歷史性隊列研究 雙向性隊列研究,暴露組,過去某時點,暴露組 非暴露組 暴露組,回顧性的收集已有的歷史資料 回顧性的收集已有的歷史資料,歷史性 隊列研究,雙向性,隊列研究 非暴露組,前瞻性收集資料,前瞻性,隊列研究 非暴露組,將來某時點,現(xiàn)在,隊列研究方法示意圖 （摘自李立明主編流行病學(xué)第五版）,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,限制。,二、隊列研究 1.前瞻性隊列研究（prospective cohort study）也稱同時性或即時性隊列研究 （concurrent cohort study）。 研究對象的分組根據(jù)研究開始時研究 對象的暴露狀況而定。此時結(jié)局

28、尚未 出現(xiàn)，需要追蹤觀察一定時間才能得 到，其性質(zhì)是前瞻性的。 前瞻性隊列研究是隊列研究的基本形式。 該方法可以直接獲得暴露與結(jié)局的第一手資料，因而信息準(zhǔn)確，不易產(chǎn)生信 息偏倚。但因該研究需長時間隨訪，費時、費力，在應(yīng)用的廣度方面受到了,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,達到事半功倍的效果。,二、隊列研究 2.歷史性隊列研究（historical cohort study）也稱非同時性隊列研究（non- concurrent cohort study）或回顧性隊列研究（retrospective cohort study）。 研究對象的分組是根據(jù)研究開始時已掌握的 研究對象的既往暴露資料而做出，研究開始 時結(jié)局

29、已經(jīng)出現(xiàn)，并可從歷史資料中獲得。 該方法雖然收集暴露資料和判斷結(jié)局在同時完成，但性質(zhì)為前瞻性的。 該方法的資料收集和分析可在較短時間內(nèi)完成，若有完整的歷史記錄，可,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、隊列研究,3.雙向性隊列研究：也稱混合性隊列研究。,有時，歷史資料積累的時間太短達不到 疾病的潛隱期，需繼續(xù)觀察一段時間以 滿足研究的要求。這種在歷史性隊列 研究之后繼續(xù)觀察一段時間的研究稱雙 向性隊列研究。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、隊列研究,（四）研究對象的選擇：,選擇研究對象前首先要考慮選擇研究對象的地點（研究現(xiàn)場）。隊,列研究的現(xiàn)場應(yīng)具備以下條件：,應(yīng)有足夠數(shù)量的符合條件的研究對象,領(lǐng)導(dǎo)重視,群眾樂于接受,人口

30、流動性較小。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、隊列研究,1.暴露組的選擇： 暴露組人群多有以下幾種選擇：,特殊暴露人群：由于生活或工作的原因，使得一部分人暴露于某種特殊因素。研 究該特殊因素的致病作用時，只能以該因素的特殊暴露人群為研究對象。,一般人群：有時，研究的暴露因素是一般人群經(jīng)常接觸的因素，如生活嗜好、飲 食習(xí)慣、遺傳特征等，此時可從一般人群中獲得暴露組。,有組織的團體：如醫(yī)學(xué)會會員，工會會員，機關(guān)、社會團體、學(xué)校或部隊成員等。 選擇這些人中的暴露者進入暴露組，優(yōu)點是可以利用他們的組織系統(tǒng)收集隨訪資 料。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、隊列研究,2.對照組的選擇：,按照求異法的原則，除研究因素之外，其它與結(jié)

31、局有關(guān)的因素在暴露組與非 暴露組間皆應(yīng)均衡可比。,對照組應(yīng)是暴露組來源的人群中 非暴露者的全部或其隨機樣本。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、隊列研究,（1）內(nèi)對照：,內(nèi)對照與暴露組來自同一人群，較易實現(xiàn)比較組間的均衡。,研究人群內(nèi)部如果包含暴露與非暴露 兩種人群，就可將其中暴露于所研究 因素的人作為暴露組，非暴露者作為 對照組。這種對照組稱為內(nèi)對照。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、隊列研究,（2）外對照：,特殊暴露人群，尤其是職業(yè)方面的特殊暴露人群，多具有某些與普通人群不 同的特征，使用外對照時要格外注意比較組間的可比性問題。,當(dāng)選擇特殊暴露人群做暴露組時，該 人群內(nèi)部往往找不出非暴露者，常需 在該人群之外尋找對

32、照組，稱外對照。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、隊列研究,（3）總?cè)丝趯φ眨?優(yōu)點：免去了選擇、隨訪對照組的工作，節(jié)省人力、物力。,局限性：很難實現(xiàn)比較組間的均衡。為盡量解決可比性問題，在對此類資料進行統(tǒng) 計分析時常采用標(biāo)準(zhǔn)化的方法。不過，統(tǒng)計學(xué)標(biāo)化方法能均衡的變量個數(shù)是有限 的，因而在檢驗因果關(guān)聯(lián)時應(yīng)慎用總?cè)丝趯φ?，對研究結(jié)論也應(yīng)慎重對待。,以該地區(qū)全人群的發(fā)?。ɑ蛩劳觯?資料與暴露組進行比較。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、隊列研究,（4）多重對照：,從上述對照的形式中選擇兩組 或兩組以上對照，以加強結(jié)果 的說服力。,二、隊列研究 2.統(tǒng)計推斷 （1）資料的基本整理模式： 隊列研究資料整理表,式中a/n1和c

33、/n0分別為暴露組的發(fā)病率和非暴露組的發(fā)病率。 預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,組別 暴露組 非暴露組 合計,病例 a c a+c,非病例 b d b+d,合計 a+b=n1 c+d=n0 a+b+c+d=T,發(fā)病率 a/n1 d/n0,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、隊列研究 （2）率的計算：根據(jù)資料的特點，隊列研究可計算兩種率： 累積發(fā)病率（cumulative incidence）：若研究對象為固定隊列可 計算累積發(fā)病率或死亡率。即用觀察開始時的人口數(shù)作分母，以 整個觀察期內(nèi)的發(fā)病例數(shù)作分子，計算某病的累積發(fā)病率（死亡 率）。計算公式為：,觀察期間發(fā)病例數(shù) 觀察開始時的人數(shù),累積發(fā)病率 =,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、隊列

34、研究 發(fā)病密度（incidence density）：通常，隊列研究隨訪時間比較 長，很難要求研究對象靜止不動實現(xiàn)所謂固定隊列的要求。研 究對象之間觀察時間長短不一。此時以觀察開始時的總?cè)藬?shù)為 分母計算發(fā)病率顯然是不合適的。為合理地利用隨訪資料，可 用觀察人時做分母計算隊列的發(fā)病頻率，稱發(fā)病密度，或人時 率。計算公式為：,觀察期間發(fā)病例數(shù) 觀察人時數(shù),發(fā)病密度 =,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、隊列研究 計算人時的時間單位依觀察期不同而定，周、月、年皆可。 觀察人時數(shù)=觀察人數(shù)觀察時間 常用的人時計算方法有三種： 精確法：該法以個人為單位計算人時，雖計算結(jié)果精確，但耗費時間。 近似法，如果研究樣本太大可

35、用平均人數(shù)乘以觀察時間得到總?cè)藭r數(shù)。 平均人數(shù)一般取相鄰兩年年初人口的平均數(shù)或年中人口數(shù)。該法計算簡 單，但精確性較差。 壽命表法：該方法規(guī)定將觀察當(dāng)年（當(dāng)月、當(dāng)周）進入或退出隊列的個 人視為觀察了1/2個人年。該法的計算過程比精確法簡單，計算結(jié)果比,近似法精確。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,隊列研究 （3）標(biāo)化比：當(dāng)遇到結(jié)局發(fā)生率低、暴露組人數(shù)少，達不到計算發(fā)生率 要求的情況時，可以將全人口發(fā)?。ㄋ劳觯┞首鳛闃?biāo)準(zhǔn)，算出該暴露 人群的理論（預(yù)期）發(fā)?。ㄋ劳觯┤藬?shù)。將暴露組實際發(fā)?。ㄋ劳觯?人數(shù)做分子，理論發(fā)病人數(shù)做分母計算比值，即得標(biāo)化發(fā)?。ㄋ劳觯?比。標(biāo)化死亡比的英文縮寫是SMR（standardize

36、d mortality ratio）。 SMR是相對比，表示實際死亡數(shù)是理論死亡數(shù)的多少倍。,O E,=,SMR =,實際死亡數(shù) 理論死亡數(shù),預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,隊列研究,（4）估計暴露與發(fā)病的關(guān)聯(lián)強度：,隊列研究可直接計算研究 對象的結(jié)局發(fā)生率，并借 此估計暴露與疾病發(fā)生之,間的關(guān)聯(lián)強度。,隊列研究 下表給出了吸煙與心血管病和吸煙與肺癌關(guān)系的隊列研究資料。 吸煙者死于肺癌和心血管病的RR和OR（1/10萬人年）,（根據(jù)李立明主編流行病學(xué)第五版改編） 預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,AR 45.43 136.43,RR 10.7 1.7,非吸煙者死亡率 4.69 170.32,吸煙者死亡率 50.12 296.7

37、5,疾病 肺癌 心血管疾病,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,隊列研究,由表可見：,吸煙死于肺癌的危險是非吸煙者的10.7倍，即RR為10.7；而該 值在吸煙與心血管疾病的隊列研究中僅為1.7；表明吸煙與肺癌 的關(guān)聯(lián)強度遠大于與心血管疾病的關(guān)聯(lián)強度。,因為心血管疾病的死亡率遠高于肺癌，所以，吸煙人群若原本 不吸煙就可減少136.46/10萬人年的心血管疾病死亡率，但只能 減少45.43/10萬人年的肺癌死亡率。由此可見AR更具有公共衛(wèi) 生學(xué)意義。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、隊列研究,該例：,說明吸煙者中發(fā)生的肺癌有90.6%是由吸煙引起的。 已知非吸煙者的肺癌年死亡率為0.0469，全人群的肺癌年死亡率為0.2836

38、，帶 入公式得： PAR = ItI0 = 0.28360.0469 = 0.2367,從計算結(jié)果可知，雖然吸煙導(dǎo)致肺癌的AR%達90.6%，但因人群中只有部分人 吸煙，其PAR%僅為83.5%，即，若全人群都不吸煙，將減少83.5%的肺癌死亡,率。, 100 % = 90 .6%,50 . 12 4 . 69 50 .12,AR % =,0.2367 0.2836, 100 % = 83 .5%, 100 % =,I t I 0 I t,PAR % =,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、隊列研究,（八）隊列研究的優(yōu)點和局限性：,1.優(yōu)點：,研究結(jié)局是親自觀察獲得，一般較可靠。,是由“因”至“果”觀察，符合

39、因果關(guān)系的時間順序，論證因果關(guān) 系的能力較強。,可計算暴露組和非暴露組的發(fā)病率，能直接估計暴露因素與發(fā) 病的關(guān)聯(lián)強度。,一次調(diào)查可觀察多種結(jié)局。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、隊列研究,2.局限性,不宜用于研究發(fā)病率很低的疾病，否則需要的研究對象數(shù)量 過大，費用過高。,觀察時間長，易發(fā)生失訪偏倚。,耗費的人力、物力和時間較多。,設(shè)計的要求高，實施復(fù)雜。,在隨訪過程中，未知變量引入人群，或人群中已知變量的變 化等，都可使結(jié)局受到影響，使分析復(fù)雜化。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,實驗性研究,（一）實驗流行病學(xué)的概念：,流行病學(xué)研究中的實驗法也稱實驗流行病學(xué) (experimental epidemiology)或流行病

40、學(xué)實驗。,該方法將來自同一總體的研究對象隨機 分為實驗組和對照組，實驗組給予實 驗因素，對照組不給予該因素，然后 前瞻性地隨訪各組的結(jié)局并比較其差 別的程度，從而判斷實驗因素的效果。,實驗流行病學(xué)原理示意圖,隨機分組,同質(zhì) 總體,試驗組,未出現(xiàn)結(jié)局 出現(xiàn)結(jié)局,比較,起點,時間 出現(xiàn)結(jié)局,對照組 未出現(xiàn)結(jié)局 收集資料的方向 預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,（二）實驗流行病學(xué)的基本特征： 標(biāo)準(zhǔn)的實驗必須具備以下四個基本特征： 施加干預(yù)措施：這是最重要特征，沒有干預(yù)措施不能稱其為實驗。 是前瞻性觀察。 必須有平行對照：實驗研究不僅要求設(shè)立對照組，而且還要求是平行隨訪的 對照組。 隨機分組：要嚴格遵循

41、隨機分組的原則使每位研究對象都有同等的機會被分 配到實驗組或?qū)φ战M。 當(dāng)一項實驗研究缺少前瞻性觀察、 平行對照、隨機分組三個特征中的,一個或更多時就稱為類實驗或準(zhǔn)實驗。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,（三）研究方法的分類： 臨床試驗：,研究方法分類,現(xiàn)場試驗,社區(qū)試驗 個體試驗,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,臨床試驗：是在醫(yī)院或其他醫(yī)療照顧環(huán)境下進行的試驗。,現(xiàn)場試驗（field trial） 又稱干預(yù)試驗（intervention trial），按照現(xiàn)場試驗 中接受干預(yù)的基本單位不同，可分為：,社區(qū)試驗（community trial）：是以未患病的人群為研究對象，以社區(qū)為實 施單元，試驗組給予某預(yù)防措施，對照組不給予

42、該預(yù)防措施，然后隨訪兩組 人群疾病的發(fā)生情況，評價措施的效果。,個體試驗(individual trial) 將未患所研究疾病的人群隨機分為兩組，以個體 為施加試驗措施的基本單位。每位分配到試驗組的個體均給予試驗措施，對 照組不給予該措施，然后觀察兩組人群結(jié)局的發(fā)生情況，評價措施的效果。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,現(xiàn)場試驗與前瞻性隊列研究有諸多相似之處：,都設(shè)有比較組和進行前瞻性隨訪；,在隨訪過程中都必須注意避免失訪和保證信息質(zhì)量；,最后都是經(jīng)比較各組結(jié)局的差異判斷分組特征與結(jié)局的關(guān)聯(lián)；,因為都是對兩個樣本率差異的檢驗，連估計樣本含量也是采用 同一個計算公式。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,但是，二者畢竟來自兩類不同

43、的研究方法，必然有本質(zhì)上的區(qū)別：,現(xiàn)場試驗將研究對象隨機分組，而隊列研究按照研究對象的自然暴 露狀態(tài)分組。,前者施加干預(yù)措施，后者不采取任何措施。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,臨床試驗,臨床試驗（clinical trial）的概念：,臨床試驗與現(xiàn)場試驗一樣，整個研究過程都遵循實驗法的基本原則。不同的是， 前者以臨床病人為研究對象，后者以未患病的人群為研究對象。它在設(shè)計和實施 細節(jié)上與現(xiàn)場試驗有很大差別。,臨床試驗是將臨床病人隨機分為試驗組與對照組， 試驗組給予某臨床干預(yù)措施，對照組不給予該措 施，通過比較各組效應(yīng)的差別判斷臨床干預(yù)措施 效果的一種前瞻性研究。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,臨床試驗,（一）臨床試驗的研

44、究因素：,臨床試驗以評價臨床干預(yù)措施對病人的干預(yù)效果為主要目 的，如某藥物、手術(shù)方法、護理條件、理療等對病人預(yù)后的 影響，這些臨床干預(yù)措施就是所謂的研究因素。,臨床試驗要求給研究因素以詳細的規(guī)定。以藥物為例，如每 日給藥次數(shù)、每次給藥劑量、總共給藥天數(shù)、采用的給藥途 經(jīng)等都要有明確規(guī)定。,設(shè)計時就要給出研究因素的實施方法，在正式試驗中一般不 允許隨意變動。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,臨床試驗,（二）臨床試驗的結(jié)局：,注意：任何外界因素施加于患者都可能帶來正、反兩方面的 作用治療作用和副作用。臨床試驗隨訪的結(jié)局事件應(yīng) 該既有反映療效的也有反映副作用的。,臨床試驗以研究對象出現(xiàn)結(jié)局事件 為觀察終點。,臨床試

45、驗 分類變量：如痊愈、有效、好轉(zhuǎn)、緩解、死亡、 惡化、某個并發(fā)癥等。,1.結(jié)局變量的類型,連續(xù)變量：如血壓、血脂、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等。,等級變量：如尿糖、尿蛋白等。 注意：多數(shù)情況下，分類變量的結(jié)局是對某個或多個計量或等級變量 達到某一水平時的定義。該定義最好要有公認的界定標(biāo)準(zhǔn)。 預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,臨床試驗,2.選擇觀察結(jié)局時應(yīng)考慮的問題：,哪些結(jié)局的臨床意義最大：臨床意義最大，首先意味著相比較而言這 些結(jié)局在反映病人的預(yù)后或副作用方面最有代表性；另外，這些結(jié)局 應(yīng)與研究的疾病有著本質(zhì)上的、特異性的聯(lián)系，最好不出現(xiàn)假陰性和 假陽性。,哪些結(jié)局是最科學(xué)的和最不易產(chǎn)生偏倚的：即這些結(jié)局最好

46、能被客觀 而準(zhǔn)確地測量。,哪些結(jié)局對現(xiàn)有研究條件是最合適的：每次臨床研究都有經(jīng)費、觀察 手段、隨訪時間等具體條件，確定觀察結(jié)局時需量力而行。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,臨床試驗,美國和加拿大的研究者設(shè)計了一項臨床試驗，旨在了解加強 療法（更頻繁地注射胰島素和檢測血糖）是否比常規(guī)療法治療糖 尿病的效果更好。該研究可以反映療效的結(jié)局有以下幾個：,試驗開始之后的一個特定時點上患者的生存率； 患者維持正常生活狀態(tài)的能力；,發(fā)生任意一種與糖尿病有關(guān)的心腦血管事件的危險；,糖化血紅蛋白A1C（HbA1C）水平，該指標(biāo)能代表較長時間的 血糖水平；,某一特定時點上的血糖水平。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,臨床試驗,對于可以危及性命

47、的糖尿病來說，生存率和生存質(zhì)量十分重要，但研究,者選擇了視網(wǎng)膜病變作為判斷療效的結(jié)局事件。理由是：,一般糖尿病患者至少在發(fā)病10年以后才出現(xiàn)死亡或生存質(zhì)量問題，以 生存率或生存質(zhì)量為結(jié)局研究不會在適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)完成；,研究者認為選擇糖尿病的嚴重并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變?yōu)橛^察指標(biāo)是合 理的，因為它與機體其他部位的血管病變是相關(guān)的，而血管疾病是造 成糖尿病高死亡率和病死率的主要病理生理過程；,眼睛是唯一可以用非創(chuàng)傷性方法觀察到血管病變的門戶，更重要的 是，視網(wǎng)膜的狀況可以拍成照片便于盲法標(biāo)準(zhǔn)化評判視網(wǎng)膜病變分 級，避免觀察者偏倚；,視網(wǎng)膜病變被認為可以預(yù)示生存率和生存質(zhì)量這兩個重要的研究終點。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5

48、版,臨床試驗,（三）臨床試驗的設(shè)計類型：,根據(jù)設(shè)立對照的方法不同將臨床試驗分為以下幾類：,1.隨機對照臨床試驗（randomized controlled clinical trial）：,又稱隨機對照試驗（ randomized controlled trial， RCT）、隨機對照并行試驗或同期隨機對照試驗。,該方法一是按照隨機化方法將研究對象 分為試驗組和對照組；二是同時前瞻性 隨訪各組的療效，是典型的按照實驗法 的原則設(shè)計的研究類型。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,臨床試驗,優(yōu)點：該方法分組隨機、各組觀察條件一致，研究結(jié)果的可靠 性最好，是各種臨床試驗中最受認可的一種。,局限性：但該方法需要有與試驗

49、組相同數(shù)量的患者充當(dāng)對照， 不僅研究對象多，而且對照組的處理方法還經(jīng)常會發(fā)生醫(yī)德方 面的爭議。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,臨床試驗,2.同期非隨機對照臨床試驗：也稱非隨機對照并行試驗。,例如某個病房指定為試驗組、另一個病房指定為對照組；或 某個病區(qū)為試驗組、另一個病區(qū)為對照組，以此避免病人 之間的干擾。,該方法是由研究者指定而不是 隨機分配試驗組和對照組。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,臨床試驗,優(yōu)點：這種設(shè)置對照的方法既易被患者和醫(yī)生接受，也可以 避免來自患者的偏倚。,局限性：但不同病區(qū)或病房收治的患者，其基本臨床特征和 主要預(yù)后因素的分布可能不均衡，該方法易使臨床試驗的結(jié) 論產(chǎn)生偏倚。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,別。,臨床

50、試驗 3.歷史對照（historical control）臨床試驗 該方法是將一組患者作為試驗組接受新療 法，其療效與過去某時期、某療法治療的 同類患者（對照組）相比較，以判斷新療 法的效應(yīng)。是非隨機、非同期的對照類型。 優(yōu)點：它不僅免去了隨訪對照組的工作，還不會出現(xiàn)醫(yī)德方面的 爭議。 局限性：因?qū)φ战M與試驗組之間是非隨機分組，可能存在組間 差異，或即便試驗組與對照組的療效相同，也會由于患者在不 同時期的經(jīng)濟、治療、護理、診斷等條件的不同造成療效的差,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,臨床試驗,4.自身對照（self control）臨床試驗：,優(yōu)點：不僅消除了研究對象的個體差異對療效的影響，而且節(jié)省了一半 的

51、研究對象。,局限性：僅適用于病程長且病情穩(wěn)定的疾病的療效評價。,不另設(shè)對照組，僅比較同一批研究 對象實驗前后觀察指標(biāo)的差別，,說明臨床干預(yù)措施的效果。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,臨床試驗,5.交叉設(shè)計對照（cross-over design control）臨床試驗：也稱自身交叉設(shè),計臨床試驗。,優(yōu)點：這種設(shè)計既有同期的隨機對照，又有前后的自身對照，從理論上 講是最嚴格、最合理的試驗類型。,局限性：它與自身對照有共同的缺陷，僅適用于病程長且病情穩(wěn)定的疾 病。該設(shè)計由兩階段隨機對照并行試驗組成，在每個階段的開始，組間 的病情都應(yīng)具有可比性，此點加大了實施的難度，限制了應(yīng)用。,它將研究對象隨機分為A組和B組

52、，首先A 組接受試驗措施、B組為對照，一個療程 后，兩組經(jīng)過一個洗脫期再交換處理措施， 繼續(xù)觀察一個療程后比較措施的效果。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,臨床試驗,（四）研究對象的確定：,臨床試驗的研究對象是一群患某病的病人。,通常，研究對象來自一所醫(yī)療單位。,有時，一所醫(yī)院難以在短時間內(nèi)收集到足夠的樣本，需要多個 醫(yī)療單位共同收集病例并進行觀察，這種方式稱為多中心臨床 試驗。,無論病例來自一個還是多個醫(yī)療單位，在確定研究對象時都會 面臨以下幾方面問題：,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、臨床試驗,1.研究對象的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,應(yīng)該用公認的診斷標(biāo)準(zhǔn)，若確實沒有公認的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)盡 量參考相對有權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目的一是為了使

53、研究結(jié)果能夠 推論至用公認的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的該病病人，二是為了使該研究 與同類研究的結(jié)果有可比性。,有時，臨床干預(yù)措施對不同病因、臨床分型、病程分期的病人 的效應(yīng)是有區(qū)別的或是有選擇性的，研究這類干預(yù)措施時應(yīng)規(guī) 定相應(yīng)的分型、分期標(biāo)準(zhǔn)。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、臨床試驗,2.研究對象的代表性：,要求入選的研究對象在病型、病情以及年齡、性別、一般狀況等方面 能夠代表其目標(biāo)人群，以保證研究結(jié)論可以指導(dǎo)今后的臨床實踐。,為提高研究結(jié)果的實用性，應(yīng)該特別關(guān)注對有限總體的臨床研究。例 如某藥物對某一特定類型的某病患者的療效。,以所有某病病人為總體的研究結(jié)果，可以獲得該藥對各種病理分型、 臨床分期、不同病情患者

54、的平均療效和療效的變異范圍。臨床醫(yī)生每 天要面對的是各種病理分型、臨床分期以及不同病情的單個病人。某 藥某病患者有80的有效率并不說明對醫(yī)生面前的這位病人有80的 有效率。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、臨床試驗,3.研究對象的入選和排除條件：為保證研究結(jié)果的真實性和減少失訪，,臨床試驗對研究對象要有一定的入選條件和排除條件。 例如，一項晚期結(jié)腸癌的化療臨床試驗入選條件有：,經(jīng)組織病理學(xué)證實的結(jié)腸癌或直腸癌； 已不適合外科手術(shù)；,腫塊能用物理的方法或X線測量其大?。?未曾用過化療；,無嚴重的營養(yǎng)缺乏、惡心、嘔吐，預(yù)期壽命不少于3個月； 白血球計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、肌酸正常； 獲得病人接受試驗的同意

55、書。,上述條件有診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)德規(guī)定、化療的適用條件和療效判斷的考慮。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、臨床試驗,患者具有某種或某些合并癥、年齡過大、病情過重、 預(yù)期壽命過短等往往被列為排除條件。如觀察口服藥物的 效果，腹瀉病人就不宜做受試對象。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、臨床試驗,4.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題：,臨床試驗中，基本的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則是：,根據(jù)既往研究的結(jié)果，本次試驗給試驗組和對照組采用的治療措施沒,有優(yōu)劣之分。,應(yīng)該在知情同意的前提下讓病人自由選擇是否參加本次臨床試驗。要,讓病人知道他將被隨機分組及治療措施的益處和危險。,研究的問題應(yīng)該是有臨床價值的、旨在為今后的臨床實踐提供依據(jù)的。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,二、臨床

56、試驗,臨床試驗中應(yīng)注意：,每位患者都應(yīng)在醫(yī)院獲得最佳的治療，無論是試驗組的患者 還是對照組的患者，都應(yīng)該從臨床試驗中受益，而不應(yīng)該受 到傷害。,為不出現(xiàn)論理學(xué)問題，研究者應(yīng)對試驗措施和給予對照組的 措施都有充分的了解。,已知試驗對其有害的人群不能作為研究對象。所謂傷害是與 不參加試驗時醫(yī)生對病人的最佳個性化處理結(jié)果相比較而言 的。,二、臨床試驗 Fisher對嚴重慢性搔癢癥的患者進行一項臨床試驗。他將搔癢病例隨機分為4 組，分別給予Periactin、異丁嗪、安慰劑和空白對照觀察其效應(yīng)。由表可見，安慰 劑與兩種藥物的搔癢計分接近，藥物的特異性作用并不明顯。 安慰劑、空白對照與兩種藥物控制慢性搔癢的作用,給患者以無療效的安慰劑也會存在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面的問題。 預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版,搔癢計分 27.6 34.6 30.4 49.6,藥物 Per