1、慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理,1,本課要求,了解肺心病的概念 熟悉肺心病的發(fā)病機(jī)理 掌握肺心病的臨床表現(xiàn) 掌握肺心病的診斷 掌握肺心病急性加重期的治療原則,肺心病,2,概 念,慢性肺原性心臟?。ê喎Q肺心病）是 指由肺部、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變引起 的肺循環(huán)阻力增高而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，進(jìn) 而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚或右心衰竭 的一類心臟病。,肺心病,3,病 因,慢性支氣管疾病 肺纖維化和肉芽腫 肺血管疾病 胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病,肺心病,4,病 因,（一）支氣管、肺疾病 COPD約占80%90% 、哮喘、肺結(jié)核、支 擴(kuò)、塵肺 （二）胸廓病變 ：畸形、胸膜增厚粘連 （三）肺血管病變：炎癥、肺血栓栓塞癥 （

2、四）其他：原發(fā)性肺泡通氣不足 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,5,流行病學(xué),患病率：4 住院率：占住院心臟病的38.546% 地區(qū)：北方南方，農(nóng)村城市 年齡：40歲，隨年齡增高而增加 性別：男女無明顯差異 季節(jié)：冬、春季節(jié) 氣候驟變是肺心病急性發(fā)作的重要因素 急性呼吸道感染是急性發(fā)作的主要誘因,6,發(fā)病機(jī)理 肺阻力血管增高 解剖學(xué)因素,炎癥 肺氣腫 肺小動(dòng)脈肺泡內(nèi)壓肺泡壁的破壞 管壁增厚 壓迫肺泡毛細(xì)血管毛細(xì)血管網(wǎng)毀損 管腔狹窄 閉塞 毛細(xì)血管床 肺循環(huán)阻力,肺心病,7,發(fā)病機(jī)理 血容量增多和血液粘稠度增加,慢性缺氧高碳酸血癥 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥 交感神經(jīng)興奮 腎小動(dòng)脈收縮 血液的粘稠度 血容量 心

3、排血量 腎血流 水、鈉潴留 血流阻力 肺血流量 肺動(dòng)脈高壓,肺心病,8,發(fā)病機(jī)制與病理,肺動(dòng)脈高壓形成 心臟病變和心衰 其他重要臟器的損害 循環(huán)、呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng),9,臨床表現(xiàn),肺、心功能代償期,肺性腦病 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 心律失常 休克 消化道出血、DIC等,10,臨床表現(xiàn) 肺、心功能代償期,此期主要為原發(fā)病慢阻肺的表現(xiàn)。 癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣喘、氣促明顯、乏力和勞動(dòng) 時(shí)耐力下降、活動(dòng)后感心悸。 體征以肺氣腫體征為主，包括: 視診:桶狀胸 觸診:呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語顫減弱 叩診:肺部呈過清音、肝濁音界下降，心濁音界縮小，甚至消失. 聽診:呼吸音減弱、肺底部可有干

4、、濕性羅音，心音遙遠(yuǎn)。但肺 動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或 劍突下有心臟收縮期搏動(dòng)。部分病例可見輕度頸靜脈怒張 但靜脈壓無明顯增高。,肺心病,11,臨床表現(xiàn) 肺、心功能失代償期,呼吸衰竭 呼吸衰竭常先表現(xiàn)為缺氧為主的癥狀，進(jìn)一步發(fā)生缺 氧和二氧化碳潴留。缺氧的主要癥狀是氣短、胸悶、心悸、 頭痛等，當(dāng)Pa02低于533kPa（40mmHg）時(shí)，可出現(xiàn)明顯 紫紺。嚴(yán)重缺氧可引起腦的損傷，表現(xiàn)為譫妄、抽搐、甚 至昏迷。二氧化碳潴留早期可無癥狀，當(dāng)PaCO2超過8kPa （60mmHg）或急劇上升時(shí)，癥狀就較明顯。最初出現(xiàn)頭痛、 頭脹、多汗、失眠等。重者發(fā)生肺性腦病。,肺心病,12

5、,臨床表現(xiàn) 肺、心功能失代償期,心力衰竭 以右心衰竭為主。 癥狀有心悸，心率增快。呼吸困難和紫紺進(jìn)一步加重， 上腹脹痛、食欲不振，少尿。 體征有頸靜脈明顯怒張，肝大伴有壓痛，肝頸靜脈回流 陽性，可出現(xiàn)腹水，下肢有明顯浮腫。在胸骨左緣第4、5 肋間隙可聽到收縮期雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律。 可出現(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常，少數(shù)患者可 出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。,肺心病,13,臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,血液檢查 X線檢查 心電圖檢查 心電向量圖檢查 超聲心動(dòng)圖檢查 血?dú)夥治?肺心病,14,臨床表現(xiàn) 血液檢查,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白常增高 紅細(xì)胞壓積正?；蚱?全血粘度和血漿粘度常增加

6、紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長 合并呼吸道感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增加 部分患者可有肝、腎功能異常，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶和尿素氮 或肌酐增高 隨病情不同階段和酸堿平衡變化電解質(zhì)可出現(xiàn)異常如:高 鉀、低鉀、低氯、低鈉、低鈣、低鎂等變化。,肺心病,15,X線檢查,16,【護(hù)理評(píng)估】,（一）健康史 詢問 ？有無COPD、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張病史。 ？吸煙史和慢性咳嗽、咳痰病史。 ？發(fā)病是否與寒冷季節(jié)或氣候變化有關(guān)。,17,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體狀況 （1）肺、心功能代償期： 主要為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的表現(xiàn)，逐步出現(xiàn)心悸、乏力、呼吸困難。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍

7、突下見心尖搏動(dòng)，提示右心室肥大。,18,19,20,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體狀況 3并發(fā)癥肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常及休克。 肺性腦?。菏欠涡牟∷劳龅氖滓?。表現(xiàn)為頭痛、頭脹、煩躁不安、言語障礙，并有幻覺、精神錯(cuò)亂、抽搐或震顫等。,21,【護(hù)理評(píng)估】,（三）心理-社會(huì)狀況 由于病程長、療效差、長期治療增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人和家屬極易出現(xiàn)焦慮和抑郁的心理狀態(tài)； 家屬對(duì)病人的關(guān)心和支持不足，以及醫(yī)療費(fèi)用保障不足，會(huì)使病人產(chǎn)生悲觀、絕望等心理。,22,【護(hù)理評(píng)估】,（四）輔助檢查 1血常規(guī)RBC，HB。感染時(shí)WBC，N。 2X線檢查除有原發(fā)疾病的X線表現(xiàn)外，可見右下肺動(dòng)

8、脈干擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段凸出，右心室擴(kuò)大，心影呈垂直狀。,23,【護(hù)理評(píng)估】,（四）輔助檢查 3心電圖檢查右心室肥大表現(xiàn)、肺型P波 4動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO260mmHg伴或（不伴）PaCO250mmHg時(shí)，提示呼吸衰竭 5超聲心動(dòng)圖檢查,24,臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治?出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí) PaO28.0kPa（60mmHg） PaCO26.67kPa（50mmHg) pH值正常、降低或升高,肺心病,25,治療原則,積極控制感染，是治療的關(guān)鍵 通暢呼吸道，改善呼吸功能 糾正缺O(jiān)2和CO2潴留 控制呼吸衰竭和心衰 防治并發(fā)癥 治肺為主、治心為輔,26,治療要點(diǎn),治療原則 措

9、施 急性加重期 緩解期,控制感染： 治療呼衰： 治療心衰：,敏感抗生素/經(jīng)驗(yàn)用藥 用藥原則 1014天,暢通呼吸道 糾正缺氧和二氧化碳潴留,利尿、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜（慎） 控制心律失常 治療肺性腦病 加強(qiáng)護(hù)理,27,治療 控制呼吸道感染,呼吸道感染是肺心病發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常 見誘因，故應(yīng)積極用藥予以控制。慢阻肺肺部感染常見 致病菌多為肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、肺炎桿菌、綠 膿桿菌、金黃色葡萄球菌及大腸桿菌等。治療主張聯(lián)合 用藥或用抗菌譜范圍廣的抗生素。最好根據(jù)痰培養(yǎng)與藥 物敏感試驗(yàn)選用針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物。較為常用者有青 霉素類與氨基糖甙類抗生素。,肺心病,28,治療 改善通氣、糾正缺氧,保持呼

10、吸道通暢 是改善通氣功能的重要措施。包括: 應(yīng)用氨茶堿、喘定等支氣管擴(kuò)張劑緩解支氣管痙攣； 用祛痰藥物、霧化吸入等方法清除痰液以解除呼吸道阻塞， 改善通氣； 必要時(shí)，需進(jìn)行氣管插管切開、使用呼吸機(jī)輔助呼吸促進(jìn) 通氣，糾正呼吸衰竭。 氧療 肺心病患者的氧療應(yīng)采用低濃度（2530）、低 流量（l1.5升分）給氧。通氣不足伴有明顯缺氧和二氧 化碳潴留，應(yīng)用氧療的同時(shí)，可考慮應(yīng)用呼吸興奮劑。,肺心病,29,控制心力衰竭,積極控制感染，改善呼吸功能后，一般心功能常能改善，尿量 增多，浮腫消退，肝腫大可縮小或恢復(fù)正常，無需特殊治療。但較 重的患者或經(jīng)治療無效者則需選用利尿劑和強(qiáng)心劑。 利尿劑 宜選用作用緩

11、和的制劑，小劑量、短療程，用藥期間注意 血?dú)夂碗娊赓|(zhì)的變化。使用排鉀利尿劑時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)充鉀及氯離子。 強(qiáng)心劑 肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對(duì)洋地黃類藥物耐受性 很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常，故應(yīng)掌握好應(yīng)用指征。 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明（芐胺唑啉）是a-腎上 腺素能受體阻滯劑，有緩解支氣管平滑肌痙攣、降低氣道阻力的作 用；能改善通氣功能，降低PaCO2，提高PaO2；擴(kuò)張肺小動(dòng)脈，降低 右心室舒張末期壓；使肺血流阻力降低，周圍靜脈容量增高，減輕 心臟前、后負(fù)荷；降低氧耗量；增加心肌收縮力。對(duì)部分頑固心衰 者可能起到降低肺動(dòng)脈壓，改善心力衰竭的良好作用。,肺心病,30,治療

12、控制心律失常,一般房性異位心律，隨著病情好轉(zhuǎn)，多可迅速消失， 室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)可誘發(fā)或加重心 力衰竭，經(jīng)治療感染，糾正缺氧等仍不消失時(shí)，未經(jīng)洋 地黃制劑治療者，可在密切觀察下選用小劑量西地蘭或 地高辛治療。對(duì)頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過速者，可選 用利多卡因、雙異丙吡胺、胺碘酮等藥物。洋地黃中毒 所致的心律失常，則按洋地黃中毒處理。,肺心病,31,治療 緩解期的治療,防治原發(fā)病及急性呼吸道感染， 促進(jìn)肺、心功能恢復(fù)， 防止或減少、減輕急性發(fā)作，延緩病情 進(jìn)一步發(fā)展， 中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施。,肺心病,32,治療 并發(fā)癥的處理,酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 消化道出血 休克 彌散性血管內(nèi)

13、凝血 肺性腦病 呼衰 心衰,肺心病,33,【護(hù)理問題】,1氣體交換受損 與氣道阻塞、分泌物過多、呼吸肌疲勞和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。 2清理呼吸道無效與痰多、黏稠及咳嗽無效有關(guān)。 3活動(dòng)無耐力與心肺功能減退有關(guān)。 4體液過多與右心功能不全，體循環(huán)瘀血有關(guān)。 5焦慮與病程長、療效差、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。 6潛在并發(fā)癥：肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。,34,其他護(hù)理診斷,營養(yǎng)失調(diào) 周圍組織灌注改變 皮膚完整性受損 潛在并發(fā)癥,肺心病,護(hù)理,35,【護(hù)理目標(biāo)】,病人呼吸困難減輕或消失；能有效咳痰；活動(dòng)耐力增加；尿量增加，水腫減輕或消失；營養(yǎng)狀況改善；情緒穩(wěn)定。,36,實(shí)施依據(jù),環(huán)境調(diào)整

14、避免誘因 合理氧療 飲食護(hù)理 病情觀察 防止病菌傳播 促進(jìn)有效排痰 用藥護(hù)理,肺心病,護(hù)理,深呼吸和有效咳嗽 濕化和霧化療法 胸部叩擊和震蕩 體位引流 機(jī)械吸痰,37,【護(hù)理措施】,（一）一般護(hù)理 1休息與體位肺、心功能失代償期應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡眠，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。 肺、心功能代償期活動(dòng)應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。 2飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝入。,38,【護(hù)理措施】,（二）病情觀察 監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。 觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、

15、顏色、量 有無心悸、胸悶、水腫及少尿。 定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識(shí)狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)。,39,【護(hù)理措施】,（三）治療配合 1、氧療護(hù)理 遵醫(yī)囑給予氧療。 型呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（12L/min）、低濃度（25%29%）吸氧 氣急發(fā)紺者， 46L/min,40,【護(hù)理措施】,2用藥護(hù)理 鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。 呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。 使用排鉀利尿劑：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，有無腹脹、四肢無力。 洋地黃類藥物：持慎重態(tài)度，注意糾正缺氧，用藥后是否出現(xiàn)中毒反應(yīng)。 血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)注意觀察血壓、