1、血液透析充分性臨床實(shí)踐指南,1,1990-2010全球維持性透析患者人數(shù),1990,2000,2010,426,000,1,490,000,2,500,000,Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40,2,血液透析充分性,1997、2000、2006年美國(guó)腎臟病基金會(huì)在其透析質(zhì)量倡議（DOQI）中對(duì)血液透析的充分性的臨床指南進(jìn)行了多次修正和補(bǔ)充,維持生命 最佳透析 回歸社會(huì),2006,3,透析充分性,病人預(yù)后 生活質(zhì)量 社會(huì)回歸 患病率 死亡率,溶質(zhì)清除充分,酸中毒糾正 （血HCO322mmol/L),干體重(3%體重）血壓(140/90mmH

2、g),營(yíng)養(yǎng)良好 (血清蛋白大于40g/L),貧血糾正 （110-130g/L),鈣磷代謝 (輕微腎性骨病）,Santoro, Kidney Int, 2000,癥狀少，并發(fā)癥少或無(wú),周?chē)窠?jīng)病 變少或無(wú),血液透析充分性的目標(biāo),4,5,開(kāi)始透析CKD的分期,K/DOKI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002,6,6,腎衰竭時(shí)的準(zhǔn)備,對(duì)CKD-4期患者及家屬教育，了解腎衰竭、腎臟替代治療（包括腎移植、PD、HD）以及保守治療； 對(duì)CKD-5期 (eGFR

3、15 mL/min/1.73 m2)患者，應(yīng)當(dāng)評(píng)價(jià)開(kāi)始腎臟替代治療的利弊及風(fēng)險(xiǎn)； 對(duì)未至CKD-5期的患者，如有腎衰竭的特征性并發(fā)癥應(yīng)立即開(kāi)始腎臟替代治療。,7,評(píng)估腎功能,根據(jù)驗(yàn)方程或測(cè)定肌酐和尿素清除率評(píng)估GFR，不能單純以血肌酐和尿素氮評(píng)判腎功能,8,9,尿素清除率測(cè)定方法, 尿素動(dòng)力學(xué)模型（UKM） 尿素清除分?jǐn)?shù)(Kt/V) 尿素下降比率（URR）,NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實(shí)踐指南,10,一、尿素動(dòng)力學(xué)模型（UKM）,對(duì)于成年患者，應(yīng)使用正規(guī)的尿素動(dòng)力學(xué)模型(UKM），即單室可變?nèi)莘e模型測(cè)量血液透析劑量。,通過(guò)對(duì)兩個(gè)公式進(jìn)行數(shù)學(xué)運(yùn)算來(lái)計(jì)算尿素的分布容積 是目前最準(zhǔn)確和全面

4、的方法,需要準(zhǔn)確的測(cè)定下述參數(shù)： 每周透析次的患者，需測(cè)本周第次透前和透后的，以及本周第 次透前的; 本周第一次透前和透后的體重; 準(zhǔn)確治療時(shí)間本周第一次透析的準(zhǔn)確透析分鐘數(shù); 在本血液透析單位測(cè)定的該透析器的有效清除率。,11,UKM的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 可提供個(gè)體化透析方案 可計(jì)算nPCR 檢查透析量是否正確 考慮殘腎功能等 缺點(diǎn)： 計(jì)算復(fù)雜，需要計(jì)算軟件輔助,12,二、Kt/V分類(lèi),1.單室Kt/V（ spKt/V ） 2.平衡Kt/V （ eKt/V ） 3.每周標(biāo)準(zhǔn)Kt/V （ std-Kt/V ）,spKt/V因計(jì)算相對(duì)簡(jiǎn)單而應(yīng)用廣泛 K是透析器的尿素清除率（Umin），T是透析時(shí)間（

5、min），KT是指在一定的時(shí)間內(nèi)透析器對(duì)尿素的清除量，V是尿素在體內(nèi)的分布容積（L),13,Kt/V自然對(duì)數(shù)公式,spKt/V=-ln(R-0.08 t)+(4-3.5R) x UF/w （Daugirdas公式精確，應(yīng)用廣泛） ln： 自然對(duì)數(shù) R： 透析后尿素/透析前尿素 t： 透析治療時(shí)間(h) UF: 超濾量(L) W： 透析后體重(kg),14,Kt/V自然對(duì)數(shù)公式,優(yōu)點(diǎn)： UKM法的最好替代公式 考慮超濾量的影響 缺點(diǎn)： 不能提供調(diào)整透析方案的參數(shù) 不能計(jì)算nPCR 不能評(píng)估兒童患者,15,三、尿素下降率（URR）的計(jì)算公式,URR = 100( 1 - Ct/Co ) Co：透析

6、前尿素濃度 Ct：透析后尿素濃度,16,尿素下降率（URR）測(cè)定評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)： 與Kt/V顯著相關(guān) 最簡(jiǎn)單的評(píng)價(jià)血透充分性方法 缺點(diǎn)： 未考慮超濾量的影響 不提供調(diào)整透析方案的參數(shù) 不能計(jì)算nPCR 未考慮殘余腎功能,17,Kt/V和URR與透析充分性, 是評(píng)估透析充分性的基本客觀指標(biāo) 反映小分子毒素的清除 間接反映分子量大、難測(cè)定的氮源性毒素 多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān),18,美國(guó)推薦的Kt/V和URR值,19,最低要求 URR達(dá)到65，spKt/V達(dá)到1.2 目標(biāo)值 URR 70%，spKt/V 1.4,國(guó)內(nèi)推薦的Kt/V及URR值,20,殘腎功能和透析頻率的Kt/V最低要

7、求,Kru2ml/min/1.73m2 每周3次透析spKt/V 1.2 每周4次透析spKt/V 0.8 Kru2ml/min/1.73m2時(shí) 每周2次透析 spKt/V 2.0 每周3次透析 spKt/V 0.9 每周4次透析 spKt/V 0.6,一般不推薦每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2 kru：殘余腎尿素清除率,21,Kt/V計(jì)算出的透析劑量中超濾的丟失對(duì)溶質(zhì)清除的影響,曲線(xiàn)源于正規(guī)尿素模型，假定透析時(shí)間3小時(shí)，沒(méi)有殘腎功能，尿素分布容積是體重的58%，Wt是指超濾丟失的透析后體重比。,2006 Updates Clinical Practice Guideli

8、nes and Recommendations,超濾量(wt)對(duì)Kt/V和URR的影響,22,其他影響Kt/V值的因素, 影響溶質(zhì)清除率（K）的因素 透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血 血流量 透析液流量 透析時(shí)間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分,23,死亡率與透析劑量（Kt/V）的關(guān)系 （日本42341例HD患者統(tǒng)計(jì)資料）,24,Hemo研究 RCT, 1711患者 常規(guī)劑量血透 spkt/V1.320.09 大劑量血透 spkt/V1.710.11 兩組生存率無(wú)顯著差異,25, 高Kt/V組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為 0.96，與低 Kt/V組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 高通量組患

9、者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為 0.91，與低 通量組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,HEMO研究結(jié)果,26,四、透析液收集法,優(yōu)點(diǎn)： 最好的尿素動(dòng)力學(xué)檢測(cè)方法 可減少患者和醫(yī)務(wù)人員接觸血源性病原體的機(jī)會(huì) 缺點(diǎn)： 透析液收集處理困難 無(wú)指導(dǎo)監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn) 7的誤差將導(dǎo)致Kt/V誤差為,27,五、在線(xiàn)電導(dǎo)測(cè)定法,根據(jù)透析液電導(dǎo)度（鈉）改變測(cè)定，與尿素的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)與清除基本一致； 優(yōu)點(diǎn)：與實(shí)際值相關(guān)性好、可多次在線(xiàn)監(jiān)測(cè)、不需采血； 缺點(diǎn)：存在個(gè)體差異。,尿素,跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的特征及清除率,Na+,基本一致,透析液電導(dǎo)度改變,28,六、2微球蛋白下降率測(cè)定,2微球蛋白分子量11818，對(duì)流清除大于彌散清除，2微球蛋白下降率測(cè)定

10、反映中、大分子物質(zhì)的清除效率。,2MG下降率(%)=,Pre2MG - Post2MG Pre2MG,29,尿素產(chǎn)生率和正常蛋白分解代謝率(nPCR) (nPCR) = 149.7 G / V + 0.17 ( g / kg / d ) G / V = （mmol/L/min),七、表示血透劑量的其他指標(biāo),G=尿素凈生成率(mg/d);Vt=干體重,30,測(cè)定和表示血透劑量的方法,1、 應(yīng)定期測(cè)定HD劑量至少每月一次 (A) 2 、劑量的表示應(yīng)包括治療頻率 (A) 3、 HD劑量應(yīng)使用Kt/V表示 (B) 4 、首選是尿素動(dòng)力學(xué)模型，若使用其他方法必須有相似的結(jié)果，不能過(guò)高估計(jì)透析劑量 (A)

11、 5 、殘存腎尿素清除（Kr）最好采用尿液收集的方法測(cè)定(B),31,32,再循環(huán)的定義,透析時(shí)，部分靜脈端已經(jīng)凈化的血液沿血管通路逆流至動(dòng)脈端（包括永久及臨時(shí)性血管通路進(jìn)行透析時(shí)），再次進(jìn)入體外循環(huán)的過(guò)程即為血管通路再循環(huán)（Access Recirculation,AR）,33,通路再循環(huán),34,血BUN標(biāo)本的采集,1、 透前和透后血樣必須取自同一次血液透析 (A) 2、 透前采樣必須在血透開(kāi)始之前，確保血樣沒(méi)有被稀釋?zhuān)员苊獾凸劳盖癇UN水平 (A) 3、 采集透后標(biāo)本，首先減慢血流通過(guò)透析器的流速 (100 mL/min)，持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間 (通常為15秒)以保證采樣端無(wú)再循環(huán)的血液進(jìn)入

12、 (A) 4、 停止透析液流速 (A),35,推薦的停止血泵采樣技術(shù),血透結(jié)束時(shí)，關(guān)掉透析液流速，將UFR降至50ml/h，使TMP/UFR調(diào)至最低或關(guān)閉； 等待3分鐘，這3分鐘內(nèi)不要減慢血流速； 關(guān)閉血泵，取血樣； 按透析單位操作規(guī)程回血并給病人分離透析管路。,36,關(guān)閉血泵后等待3分鐘的依據(jù),3分鐘時(shí)，透析器靜脈端和動(dòng)脈端BUN濃度接近平衡,37,尿素反彈的組成,RC rebound （ remote-compartment rebound） 遠(yuǎn)處腔室反彈 CAPR心肺再循環(huán) AR 通路再循環(huán),38,血液通路再循環(huán)量對(duì)尿素清除的影響,再循環(huán) % K是透析器的尿素清除率（Umin）,Delt

13、a K, %,39,透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)對(duì)BUN和Kt/V的影響（NKF-K/DOQI),40,Kt/v和URR實(shí)際值低于處方值的原因,原因未明,血液再循環(huán),血流量減少,透析器清除率下降,Coyne, et al. J Am Soc Nephrol, 1997,32%,1%,42%,25%,41,透析液流量 研究發(fā)現(xiàn)將透析液流量從500 ml/min增加至800 ml/min,可顯著增加URR、Kt/V值，提高透析充分性達(dá)標(biāo)率 運(yùn)動(dòng)對(duì)透析充分性的影響 血透期間的運(yùn)動(dòng)可以使患者的BUN、Scr及UA 的下降率明顯提高, 患者的Kt/V值、尿素清除總量和SRI明顯上升,提高透析充分性的因素,42,

14、低Kt/v和URR的診斷思路,Kt/v值下降,檢查透析器性能 清除率 膜面積 復(fù)用后TCV 透析器凝血 透析液流量,檢查血管通路 穿刺針位置 穿刺針太小 血流量不足 再循環(huán)量,病人的透析處方劑量是否合適?,修正透析處方,否,尋找可能原因 低血壓 順從性 抗凝不充分,Coyne, JASN, 1997,采血是否規(guī)范,否,規(guī)范采血技術(shù),是否完成處方透析時(shí)間?,否,43,44,HD劑量對(duì)死亡率的影響,45,每周透析3次，Kr2 mL/min/1.73 m2的患者，靶目標(biāo)值為每次透析的spKt/V（不包括RKF）達(dá)到1.4，或URR達(dá)到70%（A） 對(duì)于Kr2 mL/min/1.73 m2者，最低 s

15、pKt/V可適當(dāng)減少 (B) 應(yīng)努力監(jiān)督并盡量避免縮短透析時(shí)間及次數(shù) (B) 對(duì)女性和相對(duì)體積小的患者增加透析劑量,靶目標(biāo)值,46,47,“干體重”是血液透析患者體液達(dá)到理想平衡狀態(tài)時(shí)的體重，目前對(duì)干體重缺乏統(tǒng)一定義。 大約2550血液透析患者體內(nèi)水潴留過(guò)多。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，體液超負(fù)荷與透析高血壓和左室肥厚的發(fā)生有密切關(guān)系，是導(dǎo)致患者心血管事件發(fā)生的重要因素。,干體重（Dry weight）,Nephron，2008，80：380-400,48,水負(fù)荷過(guò)多的危害,水潴留,心腦血管疾病,高鈉透析 注射高滲溶液 提前結(jié)束治療,49,透析患者血壓與死亡率關(guān)系,50,干體重的評(píng)估方法,臨床評(píng)估法 放

16、射學(xué)診斷法 超聲評(píng)估法 同位素評(píng)估法 血漿標(biāo)志物測(cè)定法 動(dòng)態(tài)血容量測(cè)定法 生物阻抗頻譜法 其他,51,臨床評(píng)估法,體液超負(fù)荷: 高血壓、左心衰、肺水腫、胸腔與腹腔積液、 頸靜脈怒張、肝腫大等； 低容量狀態(tài): 低血壓、口渴、皮膚黏膜干燥與彈性減退、眼眶凹陷等。,52,放射學(xué)評(píng)估法,當(dāng)胸部x線(xiàn)心胸比(男性為50、女性為5055)達(dá)到干體重時(shí)，胸腔積液和肺水腫的發(fā)生率明顯減低，而肺門(mén)血管寬度、心臟橫徑也明顯減少。,Nephrol Dial Transplant，1989,4:563-568,53,超聲評(píng)估法,利用下腔靜脈直徑與中心靜脈壓有良好的相關(guān)性，通過(guò)下腔靜脈直徑體表面積之比(IVCD) 來(lái)估計(jì)

17、干體重。 當(dāng)超水負(fù)荷時(shí)， IVCD 11.5mmm2； 當(dāng)?shù)退?fù)荷時(shí)， IVCD 8 mmm2 。,Adv Ren Replace Ther,1998,5:64-74,透析前后IVCD的變化：1.12+/-0.38 降至 0.75+/-0.26 cm/m2,54,超聲稀釋法監(jiān)測(cè)中心血容量,利用血液的光學(xué)特性，通過(guò)超聲測(cè)量血液流速來(lái)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積或總蛋白含量的變化，而這些變化與透析患者血容量變化成反比。,55,同位素測(cè)定法,應(yīng)用示蹤技術(shù)，測(cè)定示蹤劑稀釋后的濃度，可計(jì)算出示蹤劑的被稀釋倍數(shù)，推算出相應(yīng)的容量。現(xiàn)在常用的有：重水測(cè)定總體液容量、溴化鈉測(cè)定細(xì)胞外液容量等，此方法結(jié)果準(zhǔn)確，被用做金指標(biāo)，

18、但價(jià)錢(qián)昂貴，只適用于研究。,Kidney international,1996,49:25,56,血漿標(biāo)志物測(cè)定法,近年文獻(xiàn)提示在腎衰竭的患者心鈉素(ANP)和其第二信使cGMP 可鑒別血漿容量的增加。ANP能感受到心房?jī)?nèi)壓的升高，當(dāng)容量超負(fù)荷時(shí)ANP分泌增加，因此ANP水平升高提示容量超負(fù)荷。,Am J Nephrol,2001,21:112-119,57,BCM: 生物阻抗光譜,BCM 儀器基于生物阻抗光譜(BIS) 在50個(gè)不同的頻率測(cè)量- 多頻 (MF) 在 5 kHz 和 1 000kHz 之間(低到高頻) 確定全身水含量和細(xì)胞外液的電阻。,58,透析低血壓對(duì)血透充分性的影響,水潴留

19、,超濾過(guò)大、過(guò)快,血容量下降,貧血 心臟病變,低血壓,自主神經(jīng)病變,糖尿病 尿毒癥,透析時(shí)間 血流量,血透不充分,59,預(yù)防透析相關(guān)低血壓, 降低每次的脫水速度，減少脫水總量 限制體重增加幅度 增加透析次數(shù) 延長(zhǎng)透析時(shí)間 高鈉透析或可調(diào)鈉透析 避免透析中進(jìn)食 使用受體興奮劑：鹽酸米多君 適當(dāng)補(bǔ)充膠體液,60,水負(fù)荷過(guò)多的處理, 限制水?dāng)z入 增加透析次數(shù) 增加超濾量 序貫透析,61,容量和血壓的控制,1、 HD患者應(yīng)充分超濾，血壓正常。應(yīng)限制鈉和液體的攝入，對(duì)有RKF者適當(dāng)使用利尿劑（A） 2、 每日飲食中鈉的攝入應(yīng)限制在5g氯化鈉（2.0g或85mmol鈉）以下（A） 3、 應(yīng)避免使用“鈉曲線(xiàn)”增加實(shí)際的鈉平衡，或應(yīng)用高鈉濃度的透析液（B）,62,血壓下降的“延遲現(xiàn)象”,在達(dá)到干體重的過(guò)程中，90的患者細(xì)胞外液容量在幾周內(nèi)可降至正常，但是高血壓可能會(huì)持續(xù)數(shù)月后才降低,63,64,殘余腎功