1、利尿劑 在心衰中的應用,宋餅餅 心內(nèi)二科,心力衰竭是指心輸出量的下降導致組織灌注減低，從而引發(fā)的一系列臨床綜合癥。 主要表現(xiàn)之一是體內(nèi)水鈉潴留、組織的水腫。,利尿劑是迅速緩解心力衰竭急性發(fā)作癥狀的首選藥物， 可使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)消退，并能有效控制液體潴留。,臨床常用利尿劑的 作用機理,利尿藥在臨床中的選用,輕度心衰、腎功能正常的患者可選用噻嗪類利尿藥（氫氯噻嗪100 mg/d時就已達最大效應 ）,有明顯體液潴留伴腎功能受損 （腎小球率過濾2.0-2.5mg/dl）時），應選用攀利尿藥， 呋塞米劑量與效應呈線性關(guān)系， 用量可不受限制,對患者容量負荷的評估 常用方法如圖所示： 患者

2、下肢踝部水腫估計 水儲留大約2Kg， 依次小腿浮腫大約4Kg； 至膝關(guān)節(jié)浮腫大約6Kg； 至大腿浮腫大約水儲留8Kg， 如腹部及肝脾腫大，再加2Kg。 按此估計計算利尿劑應用 每天的排水量。,利尿劑應用目的：保持心衰患者的“干體重”,利尿藥在臨床中的應用,利尿使用從小劑量開始，逐漸增加劑量和頻率，直到尿量增加和體重減輕（平均每天減0.5-1.0kg）若如體重增加超過0.5kg/d，則可能要增加利尿劑的劑量,一旦體液潴留得到解決（肺部羅音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）應以最小有效劑量維持干重,若在未達治療目的前出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥，可以減慢利尿的速度，但在體液潴留 消退前不應停止利尿治療,所有有體液

3、潴留證據(jù)和大多有體液潴留病史的心衰患者均應使用利尿藥，但臨床醫(yī)師應明確以下幾點,利尿藥治療 心力衰竭的劑量,利尿劑不良反應,電解質(zhì) 紊亂,神經(jīng)內(nèi)分 泌激活,低血壓 氮質(zhì)血癥,利尿藥 抵抗,不良反應的應對策略,電解質(zhì)紊亂,低鈉血癥應注意區(qū)分稀釋性低鈉血癥 和缺鈉性低鈉血癥 稀釋性低鈉血癥：需限制入水和排除過多 的水分，可適用糖皮質(zhì)激素 缺鈉性低鈉血癥:補充鈉鹽；,當血鈉135mmol/L時，應1.4-2.4%高滲鹽水（即10%NS20ml+0.9%NS30ml）加入呋塞米500mg，配置成100ml液體，于30min內(nèi)靜滴完成，一天2次，持續(xù)應用3-6天 該方法不屬于常規(guī)治療，僅適用于對常規(guī)利尿

4、治療發(fā)生抵抗的患者，治療期間主意檢測血壓、尿量、電解質(zhì)、肌酐等，主意補鉀,不良反應的應對策略,神經(jīng)內(nèi)分泌激活,聯(lián)合使用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗藥 （ACEI/ARB,B受體阻滯劑） 可避免這一不良反應的發(fā)生,不良反應的應對策略,低血壓 氮質(zhì)血癥,A：若沒有體液潴留的體征，低血壓、 氮質(zhì)血癥可能與容量不足有關(guān)， 減少利尿藥的用量可以糾正 B：若有持續(xù)性體液潴留，應繼續(xù)使 用利尿藥，并與血管擴張藥或 正性肌力藥合用以改善血流灌注,不良反應的應對策略,利尿藥抵抗,一：限鹽、限制液體入量，停用NSAIDs 二：靜脈使用利尿藥（包括持續(xù)靜脈 滴注、泵人） 三：聯(lián)合使用兩種或以上作用不同部位 的利尿藥 四：與增加腎血流的藥物合用 （如多巴胺或多巴酚丁胺）,呋塞米的最大劑量可達1g/d，可在給予20-40mg靜推后（靜推一次最大劑量在腎小球率過