1、皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征 川崎病（Kawasaki Disease）2017指南解讀 張坤明,1,川崎?。↘awasaki disease，KD）主要發(fā)生于5歲以下兒童， 系病因不明的急性自限性血管炎。 在發(fā)達國家， KD已經(jīng)成為兒童獲得性心臟病的主要病 因。 經(jīng)靜脈免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin， IVIG）治療， KD冠狀動脈瘤并發(fā)癥的發(fā)生率已從25%降至4%左右， KD的遠期預(yù)后取決于冠狀動脈的受累情況， 某些患兒仍有心肌梗死的風險。,2,2017-03-29美國心臟協(xié)會于網(wǎng)上發(fā)布了2017年版川崎病的診斷、治療及遠期管理美國心臟學會對醫(yī)療專業(yè)人員的科學聲明

2、（以下簡稱聲明），與2004年版相比，本聲明的制定有更多的專業(yè)（兒科及成人心臟病、感染性疾病、病理、風濕免疫、護理、外科、麻醉、流行病、預(yù)防醫(yī)學等）及專家參與，內(nèi)容更加豐富，而且證據(jù)等級增加了獲益與風險的評級，使聲明更有循證依據(jù)。 A級為大樣本臨床隨機試驗或Meta分析；B級為小樣本隨機臨床試驗和非隨機研究與觀察；C級主要是專家意見。證據(jù)級別分以下幾類，類：獲益實質(zhì)性地超過其潛在的風險；類：獲益超過其潛在的風險；類：獲益與風險接近。,3,新聲明主要更新了以下內(nèi)容： 關(guān)于潛在病理過程的新證據(jù)； 不完全川崎病的診斷流程； 急性期治療的改進（尤其是IVIG無反應(yīng)和冠狀動脈病變高風險患者的輔助治療）；

3、 用Z值對冠狀動脈受累情況進行分類； 基于冠狀動脈受累情況的更加規(guī)范化的遠期管理； KD及冠狀動脈瘤患者成人期的心臟保健需求。,4,KD首先由日本學者報道，現(xiàn)在全球范圍均有病例發(fā)生。與2004年版比較， 2017年新聲明仍指出KD在日本和日裔兒童中更為流行， 發(fā)病率呈逐年上升趨勢， 日本2012年5歲兒童的發(fā)病率為264.8/100 000。復(fù)發(fā)率、 病死率較前無明顯變化。新聲明提出KD發(fā)病新的相關(guān)因素， 例如圍產(chǎn)期因素等等。圍生期因素包括高齡產(chǎn)婦、 母親B族鏈球菌定植、 嬰兒早期因細菌感染住院。,流行病學,5,KD根據(jù)臨床表現(xiàn)進行診斷，而無特異性診斷試驗。新聲明列舉了KD臨床和實驗室檢查的主

4、要改變。 主要臨床特征 新聲明依然依據(jù)發(fā)熱5 d以上和 4項主要臨床特征確診KD。同時指出對于4項主要臨床特征，尤其是出現(xiàn)手足潮紅硬腫時，熱程4 d即可以診斷；對于癥狀典型者，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以在熱程3 d作出診斷。 新聲明對每個臨床特征進行了詳細說明，較2004年版沒有顯著更新。特別指出發(fā)熱7 d后自愈者不能除外KD診斷。,診斷,6,需與KD臨床特征相似的疾病進行鑒別，包括 麻疹 其他病毒感染（如腺病毒，腸道病毒） 葡萄球菌和鏈球菌素感染 猩紅熱等。,鑒別診斷,7,不完全KD的定義：兒童發(fā)熱 5 d，具備2或3項主要臨床特征，除外滲出性結(jié)膜炎、滲出性咽炎、潰瘍性口腔炎、大皰性或水皰性皮疹、全身

5、淋巴結(jié)腫大或脾腫大；嬰兒發(fā)熱 7 d且無其他原因可以解釋者，需要考慮不完全KD的可能。如果相關(guān)實驗室化驗檢查及超聲心動圖檢查達到標準，則可確診不完全KD。新聲明中不完全KD的診斷流程較2004年更加簡化，但治療決策依然著眼于冠狀動脈病變和主要實驗室指標異常。 較2004年版，具有診斷意義的超聲心動圖特點未再強調(diào)冠狀動脈回聲增強及冠狀動脈管腔不規(guī)則。,不完全KD,8,不完全KD診斷流程,9,新聲明中提出了下列需要考慮KD的情況： 6個月嬰兒長時間發(fā)熱、易激惹； 嬰兒長時間發(fā)熱伴不明原因的無菌性腦膜炎；嬰兒或兒童長時間發(fā)熱及不明原因或培養(yǎng)陰性的休克； 嬰兒或兒童長時間發(fā)熱及頸部淋巴結(jié)炎抗生素治療無

6、效； 嬰兒或兒童長時間發(fā)熱及咽后壁和咽旁蜂窩織炎抗生素治療無效。,不完全KD,10,其他臨床表現(xiàn)包括神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、骨骼肌肉、卡介苗接種處紅斑、噬血細胞綜合征等各器官系統(tǒng)的改變，與2004年版比較，無特殊之處。 其他實驗室檢查包括白細胞總數(shù)升高、C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高、紅細胞沉降率（ESR）加快、血小板升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、低白蛋白血癥、無菌性膿尿、腦脊液單核細胞增多等，與2004年版比較，無特殊之處；但新聲明特別提出N-末端B型腦鈉肽（NT-BNP）升高提示心臟受累，但并不能用于KD診斷。,其他臨床和實驗室表現(xiàn),11,心血管并發(fā)癥是KD死亡的主要原因，及時準確識別并積

7、極處理非常重要。新聲明首次提出心血管衰竭（cardiovascular collapse），主要指心功能衰竭和低血壓，需要擴容、血管活性藥物治療及動態(tài)關(guān)注血流動力學改變。KD伴休克的患者易發(fā)生IVIG治療無反應(yīng)、 冠狀動脈并發(fā)癥、二尖瓣反流、 遷延性心肌功能不全等臨床表現(xiàn)。 KD最重要的心血管并發(fā)癥是冠狀動脈病變。80%以上冠狀動脈病變始于病程10 d內(nèi)。新聲明指出，Z值2.5的冠狀動脈擴張最常見，大部分可在48周完全恢復(fù)。其發(fā)生率高達32%50%，比之前我們想象的要高。部分患者冠狀動脈內(nèi)徑雖在正常范圍，但病程中自身對比較前有回縮，也提示病初存在冠狀動脈擴張。嚴重冠狀動脈受累（極度擴張或巨大瘤

8、）通常無典型臨床癥狀，除非因嚴重的冠狀動脈內(nèi)血流紊亂或血栓形成導(dǎo)致心肌梗死時出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。急性期冠狀動脈快速擴張時，冠狀動脈瘤破裂繼發(fā)心肌梗死和心包填塞的報道罕見。,心血管并發(fā)癥,12,超聲心動圖依然是評估心血管異常的主要手段。該項無創(chuàng)檢查對冠狀動脈近端病變具有高敏感性和特異性。本次聲明的最大更新，是對冠狀動脈異常的定義。本次聲明提出以Z值，即體表面積校正的冠狀動脈管腔內(nèi)徑來評估冠狀動脈異常，而不是只考慮冠狀動脈內(nèi)徑的絕對值。Z值的提出基于有關(guān)Z值評估方法的研究，其中Kobayashi等及Dallaire等的研究源于大樣本人群及嚴謹?shù)慕y(tǒng)計學模型，更具有科學性。但不同人群、不同的評估系統(tǒng)存在

9、差異性。另外需要注意的是，準確測量冠狀動脈內(nèi)徑、身高、體重對Z值非常重要。,心血管異常的評估,13,新聲明指出Z值2.02.5是近端冠狀動脈的臨界值， 遠端冠狀動脈及其他非冠狀動脈血管相鄰內(nèi)徑的1.5倍定義為異常。 依據(jù)Z值對冠狀動脈異常的分類： （1）無受累：Z值2； （2）僅擴張：Z值22.5；或初始Z值2，隨訪中Z值下降幅度 1； （3）小型冠狀動脈瘤：Z值 2.55； （4）中型冠狀動脈瘤： Z值 510，且內(nèi)徑絕對值8 mm； （5）巨大冠狀動脈瘤：Z值 10，或內(nèi)徑絕對值 8 mm。,心血管異常的評估,14,其他用于評估心血管異常的影像檢查包括食管超聲心動圖、侵入性血管造影、心臟核

10、磁共振（CMRI）、心臟CT血管造影（CTA），但這些不是常規(guī)的檢查方法。 急性期不能實施侵入性檢查。 對于年長兒和成人，當超聲心動圖不能充分評估冠狀動脈病變時，可考慮進行CMRI和CTA檢查。對其他血管潛在的動脈瘤也可以進行CMRI和CTA檢查，但均應(yīng)在恢復(fù)期進行，且通常適用于嚴重冠狀動脈受累或者有伴隨癥狀及體征者，如存在腋窩腫物的異常搏動等。,心血管異常的評估,15,新聲明急性期心血管評估建議： （1）考慮KD即應(yīng)完善超聲心動圖檢查，若不能完成或有技術(shù)限制時，不能因此延誤治療（類，B級）； （2）應(yīng)留取冠狀動脈圖像， 測量管腔內(nèi)徑， 并計算BSA校正的Z值（類， B級）； （3）普通患者在

11、12周內(nèi)及治療后46周均應(yīng)行超聲心動圖檢查（類，B級）； （4）急性期合并嚴重的進展性冠狀動脈異常者（Z值2.5），至少每周2次超聲心動圖檢查以評估血栓風險及是否存在血栓，直至管腔內(nèi)徑不再擴展（類，B級）； （5）在動脈瘤快速擴張期未能及時升級血栓預(yù)防方案是KD主要的死亡原因。因此，對合并巨大冠狀動脈瘤患者在內(nèi)徑快速擴張期每周2次超聲心動圖檢查，45 d內(nèi)每周1次，之后每月1次，直至病程3個月（a，C類）。,心血管異常的評估,16,KD治療的目標是降低炎癥反應(yīng)、預(yù)防血栓形成。符合診斷標準者應(yīng)盡早開始治療。不完全KD的診斷流程保證了高危患者能及時接受IVIG治療。 新聲明指出： 在病程10 d內(nèi)

12、診斷的患者，應(yīng)盡早使用IVIG（2004年版曾指出熱程5 d內(nèi)應(yīng)用IVIG并不能夠降低冠狀動脈病變發(fā)生率，且有發(fā)生IVIG無反應(yīng)風險。本次聲明未再強調(diào)此點）。 在病程10 d以后診斷的患者，ESR增快或CRP30 mg/L伴發(fā)熱或冠狀動脈瘤（Z值 2.5）者，需應(yīng)用IVIG；無發(fā)熱、炎性指標正常、冠狀動脈正常者，不用IVIG（a類，B級）。 在病程10 d后診斷的患者中，若炎性指標正常，但仍發(fā)熱，或伴冠狀動脈擴張者，新聲明中未給出具體建議。,急性期治療,初始治療,17,主要治療與2004年版相比變化不大。 IVIG：單劑2 g/kg， 1012 h持續(xù)靜脈輸入（類， A級），新聲明中提出有報道

13、IVIG副反應(yīng)，包括Coombs陽性的溶血性貧血（尤其AB血型者）、無菌性腦膜炎（停藥后很快恢復(fù)，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）。麻疹和水痘疫苗的接種建議同2004年版。紅細胞沉降率在IVIG治療后會加速，不能用于評估IVIG治療反應(yīng)（類，C級）。 阿司匹林：初始劑量美國80100 mg/（kgd），日本、西歐3050 mg/（kgd），研究證實兩種方案無差異（a類， C級）。在熱退4872 h或病程14 d后改為小劑量35 mg/（kgd）， 68周且冠狀動脈恢復(fù)正常后停用。,急性期治療,初始治療,18,新聲明首次提出對預(yù)估并發(fā)冠狀動脈瘤或IVIG無反應(yīng)高風險患者，初始治療可以聯(lián)合輔助治療，包括激素、英

14、夫利昔單抗和依那西普。,急性期治療,輔助治療,19,糖皮質(zhì)激素： 以往對糖皮質(zhì)激素在KD治療中的最初研究表明，患者并未從中獲益，甚至研究報道有增加冠狀動脈病變的風險，因而限制了其在初始治療中的應(yīng)用，僅用于初始IVIG無反應(yīng)患者的補救治療。然而，近年來的研究證實糖皮質(zhì)激素能夠縮短熱程、降低冠狀動脈病變風險。 新聲明首次提出糖皮質(zhì)激素可用于預(yù)估IVIG無反應(yīng)和冠狀動脈瘤高風險患者的初始治療。但目前對于高風險患者的評價體系尚無統(tǒng)一標準，日本的評分系統(tǒng)對其他人群的適用性存在局限性。,急性期治療,輔助治療,20,英夫利昔單抗：為TNF-單克隆抗體，能將IVIG無反應(yīng)率從20%降至5%。其能降低炎癥水平，

15、但不能抑制血管炎。 新聲明提到，目前有關(guān)于英夫利昔單抗聯(lián)合IVIG治療的報告，但并不能防止再次發(fā)熱。,急性期治療,輔助治療,21,依那西普：是一種可溶性TNF受體，目前有一項15例病人的開放性研究。劑量為0.8 mg/kg，IVIG后1次，12周后1次，期隨機、安慰劑、對照試驗正在進行中，具體用藥建議尚需等待臨床試驗結(jié)果。 依那西普的優(yōu)勢是半衰期短，有利于繼發(fā)感染的控制。但可溶性受體只能與循環(huán)中TNF-結(jié)合，不能與細胞TNF-結(jié)合，因此會降低其抗炎效用。,急性期治療,輔助治療,22,輔助治療的建議： 單次甲潑尼龍沖擊聯(lián)合IVIG治療不應(yīng)作為常規(guī)方案（類，B級）； 對預(yù)估并發(fā)冠狀動脈瘤或者IVI

16、G無反應(yīng)高?；颊撸跏贾委熆梢钥紤]糖皮質(zhì)激素（如23周逐漸減停）聯(lián)合IVIG（2 g/kg）以及阿司匹林的治療方案（b類，B級）。,急性期治療,輔助治療,23,IVIG無反應(yīng)患者于初次注射完IVIG后仍持續(xù)發(fā)熱36 h或以上，或者再度發(fā)熱。其發(fā)生率為10%20%。IVIG無反應(yīng)發(fā)生的免疫基礎(chǔ)尚不清楚。但是，研究已經(jīng)證實IVIG無反應(yīng)者并發(fā)冠狀動脈病變風險較高。 新聲明指出已有多個預(yù)測IVIG無反應(yīng)風險的評分系統(tǒng)，因地域及人種的不同，其應(yīng)用均有局限性。因而目前尚無統(tǒng)一預(yù)測標準。,急性期治療,IVIG無反應(yīng)的治療,24,新聲明對IVIG無反應(yīng)患者輔助治療的建議： （1）應(yīng)用第二劑IVIG（2 g/

17、kg）（a類，B級）。 （2）大劑量甲潑尼松龍沖擊治療（b類，B級）。 （3）較長時間（23周）潑尼松龍或潑尼松聯(lián)合IVIG（2 g/kg）及阿司匹林（b類，B級）。 （4）英夫利昔單抗：為TNF-單克隆抗體。可替代第二劑IVIG或激素。 （5）環(huán)孢霉素：主要抑制鈣神經(jīng)素-NFAT通路?？捎糜诘诙㊣VIG、英夫利昔單抗、激素治療無效的難治性KD（b，C級）。 （6）免疫調(diào)節(jié)單克隆抗體（除TNF-拮抗劑）、細胞毒性藥物、血漿置換可考慮用于第二劑IVIG、長時間激素治療、英夫利昔單抗無效的難治性患者（b，C級）。,急性期治療,IVIG無反應(yīng)的治療,25,川崎病急性期心肌炎病理改變?yōu)樾募￠g質(zhì)水腫、

18、炎性細胞浸潤，并極少部分心肌細胞變性、壞死，病變早于冠狀動脈異常。經(jīng)IVIG治療后，大部分心肌細胞存活，左室功能正常。若發(fā)生重癥心肌炎，表現(xiàn)為血流動力學不穩(wěn)定。發(fā)生休克綜合征的大部分病例是因血管外周阻力降低，而非左室收縮力下降。 新聲明首次提到了川崎病休克綜合征（Kawasaki disease shock syndrome，KDSS），發(fā)生率約7%。表現(xiàn)為低血壓和休克，需要擴容、血管活性藥物及轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室。KDSS為中度休克，給予包括血管活性藥物在內(nèi)的治療后，血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)能很快糾正，但急性期后患者仍存在輕度的心室舒張功能不全。KDSS的發(fā)生可能與一些內(nèi)源性活性物質(zhì)釋放有關(guān)，這些活性

19、物質(zhì)介導(dǎo)了外周血管阻力下降、心肌功能不全以及毛細血管滲漏，但確切的機制不明。KDSS患者炎癥標志物顯著升高，并發(fā)冠狀動脈擴張風險增高。,急性期治療,心肌功能不全、心血管衰竭治療,26,KDSS可發(fā)生于KD診斷之前，因此，早期識別并及時給予IVIG治療非常重要。KDSS的休克可以是心源性、血流重新分布性或二者兼而有之的混合性。血流重新分布可能源于循環(huán)中較多炎性細胞因子。值得注意的是，目前尚無KDSS的臨床試驗研究。大部分報道的病例，是參照小兒膿毒性休克指南進行治療。KDSS的病理生理過程與膿毒性休克相似，表現(xiàn)為相對或絕對的低血容量、心功能不全和血流的重新分布。KDSS患者循環(huán)中血管內(nèi)皮生長因子水

20、平很高，可能與毛細血管滲漏有關(guān)。IVIG治療可以抗炎、抑制炎性細胞因子釋放，從而實現(xiàn)穩(wěn)定血流動力學。必要時同時給予液體復(fù)蘇、正性肌力及血管活性藥物以維持血壓。常用正性肌力藥物包括多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等。,急性期治療,心肌功能不全、心血管衰竭治療,27,急性期最嚴重的并發(fā)癥是冠狀動脈血栓性閉塞導(dǎo)致心肌梗死或猝死。促進冠狀動脈異?；颊吖跔顒用}內(nèi)血栓形成的因素包括血小板增多、黏附性增加、炎癥、內(nèi)皮細胞功能不全，以及擴張血管內(nèi)血流的異常。在冠狀動脈瘤快速擴張期未能有效增加抗血栓治療強度，是導(dǎo)致心血管突發(fā)事件的重要原因。兒童和嬰兒心肌梗死通常無癥狀或者癥狀不特異，因此，心功能突然惡

21、化及心電圖變化應(yīng)警惕冠狀動脈內(nèi)血栓形成。,急性期治療,冠狀動脈瘤患者血栓預(yù)防及溶栓治療,28,抗血小板藥物是冠狀動脈瘤患者的標準治療。對于小型冠狀動脈瘤，阿司匹林可達到預(yù)防血栓形成的效果；對于中型冠狀動脈瘤，有研究提出，阿司匹林可與噻吩吡啶類（如氯吡格雷）聯(lián)合，以拮抗二磷酸腺苷（ADP）介導(dǎo)的血小板活化；對巨大冠狀動脈瘤者，應(yīng)給予抗血小板聯(lián)合抗凝治療。 相對于成人動脈粥樣硬化的血栓，KD冠狀動脈內(nèi)血栓更大，其形成原因也不同于成人的斑塊破裂。重建冠狀動脈血流的方法因患者年齡大小及醫(yī)生經(jīng)驗而定。對于冠狀動脈內(nèi)血栓導(dǎo)致閉塞或即將閉塞者應(yīng)溶栓治療。最常用的溶栓藥物是組織型纖溶酶原激活劑（tissue-

22、type plasminogen activator，tPA），新聲明中未提到使用尿激酶及鏈激酶。,急性期治療,冠狀動脈瘤患者血栓預(yù)防及溶栓治療,29,新聲明對冠狀動脈血栓溶栓治療的建議： （1）冠狀動脈瘤合并閉塞或即將閉塞的血栓患者應(yīng)采用溶栓治療， 或如果有可行的血管通路， 采用心導(dǎo)管介入行冠狀動脈機械性血運重建（類， C級）； （2）溶栓藥物應(yīng)與小劑量阿司匹林和小劑量肝素聯(lián)合使用， 并應(yīng)密切監(jiān)測出血傾向（類， C級）； （3）對于伴有大血栓負荷以及閉塞高危因素的冠狀動脈血栓，可考慮減量的溶栓治療聯(lián)合阿昔單抗（b類，C級）。,急性期治療,冠狀動脈瘤患者血栓預(yù)防及溶栓治療,30,KD的遠期管理

23、始于急性期末， 即病程的46周。此時急性期的癥狀和體征已經(jīng)緩解，冠狀動脈受累也達到了最大程度。遠期管理的目標是防止血栓形成和心肌梗死，保持理想的心血管健康。血栓預(yù)防和冠狀動脈監(jiān)測是遠期管理的基石。 隨訪中，異常的冠狀動脈雖然回縮，但結(jié)構(gòu)和功能已發(fā)生改變，遠期有硬化和狹窄風險?；诓±戆l(fā)現(xiàn)，這種管腔回縮是血管中膜增生的結(jié)果，而非正常血管腔回縮。,遠期管理,31,冠狀動脈異常的發(fā)生率 新聲明指出，人群不同，冠狀動脈異常的發(fā)生率不同。若利用Z值評估冠狀動脈，日本患者的發(fā)病率高于美國。因此，評估和對比冠狀動脈異常發(fā)生率時需要考慮許多因素，尤其是人群和冠狀動脈異常的定義。新聲明指出，根據(jù)文獻報道遵循指南

24、治療和未遵循指南治療冠狀動脈瘤的發(fā)生率分別為4.9%和9.9%，表明遵循指南治療的重要性。,遠期管理,32,冠狀動脈異常的自然病程及心血管事件 Kato等報道19731983年598例患者，隨訪1021年，冠狀動脈瘤發(fā)生率25%。病程618個月，甚至更長時間后49%55%患者的冠狀動脈瘤回縮。 Manlhiot C等2010年報道19902007年1356例KD患者最長隨訪15年， 心肌梗死發(fā)生率Z值10且內(nèi)徑8 mm、Z值 10且內(nèi)徑 8 mm、Z值 10且內(nèi)徑8 mm者分別為1%、29%、48%。 2011年Tsuda 等對心肌梗死后存活的60例患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，30年存活率為63%，25

25、年無室性心動過速發(fā)作者占29%。這些數(shù)據(jù)說明KD遠期管理的重要性。,遠期管理,33,其他心血管并發(fā)癥的預(yù)后 新聲明指出，應(yīng)用血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）和光學斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）發(fā)現(xiàn)，KD冠狀動脈瘤呈對稱性或非對稱性管壁異常。這些結(jié)構(gòu)改變與功能異常有關(guān)，導(dǎo)致血管對硝酸甘油或腺苷的擴張反應(yīng)損傷。即使無冠狀動脈受累者也存在內(nèi)皮功能不全和動脈僵硬度增加，但KD患者未見頸動脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）增加。,遠期管理,34,瓣膜病變包括二尖瓣和主動脈瓣反流，二尖

26、瓣反流發(fā)生于早期，晚期少見。急性期后心肌缺血可發(fā)生二尖瓣反流。主動脈瓣反流通常和主動脈根部擴張有關(guān)。 主動脈彈性和僵硬度改變多發(fā)生于KD后1年。新聲明指出，有研究發(fā)現(xiàn)在無主動脈瓣反流情況下，可見腹主動脈全舒張期逆向血流，可能與急性期主動脈擴張有關(guān)，同樣的血流改變也可能存在于其他動脈。 有關(guān)心肌異常的轉(zhuǎn)歸，新聲明指出16例巨大冠狀動脈瘤的活檢研究顯示心肌細胞變性、肥厚、炎性細胞浸潤，隨訪中發(fā)現(xiàn)心肌細胞亂排、間質(zhì)纖維化、進行性的炎性細胞浸潤，這些變化與動脈瘤部位無關(guān)。遠期的心肌功能不全是否獨立于冠狀動脈異常尚無定論。 嚴重心律失常多發(fā)生于重癥心肌功能不全 （包括心肌缺血）者。室性早搏和室性心動過速

27、是潛在心肌損傷的臨床標志，以及遠期預(yù)后（包括猝死）的預(yù)測因子。竇房結(jié)功能障礙和房室傳導(dǎo)阻滯可見于中度及嚴重冠狀動脈異常者。,遠期管理,35,冠狀動脈異常的危險分層 臨床經(jīng)驗告訴我們，根據(jù)心肌梗死的風險或冠狀動脈血栓/閉塞對冠狀動脈病變進行危險分層可以使患者的遠期管理個體化，包括隨訪頻次、診斷試驗、心血管危險因素評估和管理、藥物治療、血栓預(yù)防、體育活動以及生殖指導(dǎo)。 相比于2004年版，新聲明中冠狀動脈異常的危險分層是變化最大的一部分。本次聲明摒棄了單純依靠冠狀動脈內(nèi)徑進行危險分層的方法，而是利用Z值進行冠狀動脈異常的評估，基于冠狀動脈初始及目前狀態(tài)進行危險分層。,遠期管理,36,37,新聲明中

28、冠狀動脈異常危險分層的建議： （1）通過超聲心動圖測量出的冠狀動脈管腔內(nèi)徑，應(yīng)用轉(zhuǎn)換為體表面積校正的Z值進行危險分層（a類，B級）； （2）基于最嚴重的冠狀動脈受累程度及當前冠狀動脈受累程度進行危險分層（a類，C級）； （3）除了冠狀動脈內(nèi)徑，將其他可能增加遠期心肌梗死風險的臨床特征考慮在內(nèi)進行危險分層（a類，C級）。 可能增加遠期心肌梗死風險的臨床特征：（1）位于遠端末梢的冠狀動脈瘤；（2）冠狀動脈瘤的數(shù)量；（3）受影響的冠狀動脈分支數(shù)量；（4）冠狀動脈管腔不規(guī)則；（5）冠狀動脈管壁內(nèi)層不規(guī)則（鈣化、管壁纖維化）；（6）冠狀動脈功能異常（血管舒張功能損害、血流動力學改變）；（7）側(cè)支循環(huán)缺乏

29、、血供不足；（8）過早的血管再生；（9）過早的血栓再生；（10）過早的心肌梗死；（11）心室功能障礙。,遠期管理,38,基于危險分層的遠期管理新聲明對冠狀動脈危險分層進行了重要的修改，對冠狀動脈的當前狀態(tài)進行了細分，因此，基于危險分層基礎(chǔ)上的遠期管理更加細化。,39,評估方法包括心臟評估（病史、查體、心電圖、超聲心動圖），心肌缺血的評估（主要指負荷超聲心動圖、負荷心電圖、負荷磁共振灌注顯像、負荷核素灌注顯像等各種負荷試驗），其他心臟評估磁共振成像（MRI）、CT血管造影（CTA）和正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PET）以及心血管危險因素評估和管理。 基于成本效益的考慮，新聲明對于危險分層1級（無

30、冠狀動脈受累）者及2級（僅冠狀動脈擴張）1年后冠狀動脈恢復(fù)正常者建議最長隨訪至1年，不再進行每年及第5年的隨訪。新聲明更加強調(diào)誘導(dǎo)性心肌缺血的評估。,遠期管理,40,基于新的冠狀動脈危險分層，新聲明對長期血栓預(yù)防及藥物治療方法也給出了詳細的建議。2004年版指出冠狀動脈瘤至少服用阿司匹林至冠狀動脈恢復(fù)正常，但新聲明中指出對于4.3級（中型冠狀動脈瘤）和5.4級（巨大冠狀動脈瘤）者，冠狀動脈即使恢復(fù)正常仍應(yīng)持續(xù)應(yīng)用阿司匹林。新聲明建議對于廣泛或遠端冠狀動脈瘤及有血栓史者應(yīng)使用三聯(lián)藥物（雙抗血小板藥物聯(lián)合抗凝藥物）。,遠期管理,41,42,此外，本次聲明首次提出對并發(fā)冠狀動脈瘤者，可經(jīng)驗性使用他汀

31、類藥物。研究表明，他汀類藥物有抗炎、保護內(nèi)皮功能、抗氧化應(yīng)激、抗血小板聚集、抗凝及抗纖溶等多重作用，能夠降低KD患兒高敏CRP，并能改善內(nèi)皮功能。,遠期管理,43,介入和外科治療 新聲明中機械性血運重建的適應(yīng)證主要基于專家共識， 建議如下： （1）急性或亞急性期動脈瘤內(nèi)急性血栓性閉塞導(dǎo)致的ST段抬高性心肌梗死（STEMI）應(yīng)避免機械性血運重建（類， C級）； （2）KD病史的成人STEMI應(yīng)緊急冠狀動脈造影以選擇最好的血流再通方案（類，C級）； （3）穩(wěn)定性心絞痛以及高危冠狀動脈病變（左主干冠狀動脈病變、多支病變伴左室功能下降、 多支病變伴糖尿病）應(yīng)行血運重建（類，C級）； （4）非ST段抬高

32、、冠狀動脈造影證實冠狀動脈需要再通者應(yīng)行血運重建（類，C級）； （5）有癥狀的穩(wěn)定性心絞痛、對最大藥物治療無效的難治性患者應(yīng)行血運重建（a類，C級）； （6）無癥狀缺血、缺血累及10%左室質(zhì)量的KD病人應(yīng)考慮血運重建（b類，C級）。,遠期管理,44,血運重建方式的選擇建議如下：（1）左主干病變、 多支血管病變伴左室功能下降、 多支病變不能進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）以及多支病變伴糖尿病者， 冠狀動脈旁路移植（CABG）優(yōu)于PCI（類，B級）； （2）年長兒及成人KD患者多支病變CABG優(yōu)于PCI （類， C級）； （3）CABG可能需要選用雙側(cè)乳內(nèi)動脈（類， B級）； （4）PCI適用于單支血管病變或局部多支血管病變者（類，C級）；（5）旋切術(shù)（RA）及支架用于鈣化病變（類，C級）；（6）PCI用于可行PCI的局部多支血管病變（a類，C級）；（7）不需要長期