1、酸堿平衡失常的診治Diagnosis and Treatment of Acid-Base Disorders,上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科 黃詠磊,前言,酸堿平衡是人體維持正常代謝和生理功能所必需。在代謝過程中不斷產(chǎn)生的酸性物質(zhì)等需要經(jīng)過體內(nèi)酸堿平衡緩沖系統(tǒng)及肺、腎等來調(diào)節(jié)，使之保持在正常范圍 酸堿平衡失常臨床非常多見 圍術(shù)期、重癥監(jiān)護(hù)、心肺腦復(fù)蘇等過程中酸堿平衡的診治尤為重要,酸堿平衡的基本概念,一、酸與堿及體液中酸堿的來源,酸與堿：凡能釋放出氫離子的物質(zhì)稱為酸，能接受氫離子的物質(zhì)稱為堿，體液酸堿平衡實(shí)際上就是體液H+ 的平衡,體內(nèi)酸的產(chǎn)生：外源性攝入+代謝酸 代謝酸主要包括兩類 碳酸（

2、H2CO3)： 糖 蛋白質(zhì)CO2+H2O H2CO3 肺排出CO2 脂肪 CO2產(chǎn)生與排出不平衡呼吸性酸堿平衡失調(diào),非碳酸： 糖 硫酸 脂肪 磷酸 分解代謝 蛋白質(zhì) 乳酸 腎排出 丙酮酸 代謝酸變化代謝性酸堿平衡失調(diào) 體內(nèi)堿的產(chǎn)生： 食物有機(jī)酸根+ Na+、K+ HCO3- 堿性鹽,二、酸堿度(pH),酸的強(qiáng)度取決于其在水溶液中的解離能力電離度 以氫H+表示溶液的酸堿性很不方便，如純水的H+為0.0000001mmol，所以臨床以H+的負(fù)對數(shù)表示 pH與H+濃度換算表,Henderson-Hassebalch方程式,公式的由來,pH=-log H+,20,1,=7.40,三、酸堿平衡的調(diào)節(jié)方式

3、,體內(nèi)緩沖系統(tǒng) 碳酸氫鹽系統(tǒng)：NaHCO3/H2CO3 細(xì)胞外液最重要的緩沖對 NaHCO3+強(qiáng)酸 H2CO3 CO2 肺 H2CO3+強(qiáng)堿 HCO3- 腎 血紅蛋白系統(tǒng)及血漿蛋白系統(tǒng)： 循環(huán)血液經(jīng)組織HHbO2供氧緩沖H2CO3 能力強(qiáng)的HHb/BHb 磷酸鹽系統(tǒng)：NaH2PO4/Na2HPO4 存在于細(xì)胞內(nèi) 不可揮發(fā)性酸緩沖,肺對酸堿平衡的調(diào)節(jié) PCO2或pH呼吸深快CO2排出 PCO2或pH呼吸淺慢CO2排出 腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié) 腎小管分泌H+和重吸收HCO3- 腎小管制造NH3并排泄NH4 調(diào)節(jié)尿中磷酸鹽 UNAE=UNH4V+UTAV-U HCO3- V 離子交換的酸堿平衡調(diào)節(jié),血

4、液酸堿分析的參數(shù) 及臨床意義,pH：正常值7.357.45 判斷酸堿失常時取7.40 PCO2：正常值3545mmHg 是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo) 動脈血PCO2肺泡氣PCO2 HCO3-：以SB和AB表示，正常值24 (2227mmol/L), 正常時SB=AB 呼吸性酸中毒SBAB 受呼吸和代謝雙重影響,TCO2：正常值28mmol/L(2432mmol/L) 受呼吸和代謝兩種因素的影響，主要是代謝因素。 TCO2：CO2潴留或HCO3- TCO2：CO2減少或HCO3- 呼酸伴代酸時，pH，但TCO2正常 BB(緩沖堿)：正常值41mmol/L 主要為HCO3-和血漿蛋白Pr-，是酸

5、堿平衡失常進(jìn)行緩沖的重要物質(zhì)基礎(chǔ),BE(堿剩余)：正常值3mmol/L 代酸、代堿 是反映代謝性酸堿平衡及其失常的重要指標(biāo) AG:正常值12mmol/L(816mmol/L) AG (mmol/L) = Na+-(Cl-+HCO3-) 是代謝性酸堿失調(diào)的重要指標(biāo),pH PCO2 BE,酸堿平衡三要素,仁濟(jì)醫(yī)院酸堿分析化驗(yàn)單主要項(xiàng)目,酸堿平衡失常的 診斷和治療,酸堿失常類型,酸血癥pH7.45 代謝性酸中毒BE3mmol/L或SB27 mmol/L 呼吸性酸中毒PaCO245mmHg 呼吸性堿中毒PaCO235mmHg,酸堿平衡失常診斷標(biāo)準(zhǔn),分析方法 pH BE和PCO2的變量關(guān)系 pH的傾向性

6、 pH的改變與BE和PCO2改變的關(guān)系 代償?shù)乃俾?、幅度與限度,代償?shù)乃俾?肺快腎慢 代償?shù)姆?代酸呼吸代償：HCO-3/PaCO2=1:1.2 代堿呼吸代償：HCO-3/PaCO2=1:0.6 呼酸腎臟代償：PaCO2/HCO-3=10:3.5 呼堿腎臟代償：PaCO2/HCO-3=10:5.6 代償?shù)南薅?PaCO21520mmHg或60mmHg BE-15+15 mmol/L,例1 pH=7.31 PaCO2=70mmHg BE=+8mmol/L,先看pH:酸中毒、呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒 BE和PCO2的變量關(guān)系:同向(單純或復(fù)合) pH的傾向性: 代償?shù)乃俾屎头?,例2 pH=

7、7.40 pH=7.40 PaCO2=51mmHg PaCO2=31mmHg BE=+6.2mmol/L BE= -4.7mmol/L,先看pH:呼酸合并代堿(L)、呼堿合并代酸(R) BE和PCO2的變量關(guān)系:同向(單純或復(fù)合) pH的傾向性:? 代償?shù)乃俾屎头?代謝性酸中毒,1.病因 高AG性代謝性酸中毒 乳酸性酸中毒 產(chǎn)生過多 癲癇發(fā)作、抽搐、嚴(yán)重哮喘等高代謝狀態(tài) 休克、心搏驟停、急性肺水腫、CO中毒、嚴(yán)重低氧血癥等組織供氧不足 先天性疾病如型糖原積累病等 清除不足 肝硬化 惡性腫瘤,某些藥物如雙胍類降糖藥、果糖、異煙肼類 D-乳酸性酸中毒：空腸回腸短路術(shù)、小腸切除 糖尿病酮癥酸中毒

8、中毒：水楊酸類、甘油乙晴、甲醇、副醛等 腎衰 正常AG性酸中毒 腎小管性酸中毒 低腎素型醛固酮過低癥 酸性鹽類進(jìn)入過多 輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù) 堿的丟失,癥狀： 心血管系統(tǒng)：心率、心律、心肌收縮、小動脈靜脈 呼吸系統(tǒng)：呼吸深快、Kussmaul呼吸 胃腸系統(tǒng)：惡心嘔吐 其他：精神癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查：pH正?；颉E、HCO3-、PCO2代償性,2.診斷,病因治療 堿性藥物 緊急使用：5%碳酸氫鈉24ml/kg、11.2%乳酸鈉14ml/kg或3.6%THAM23ml/kg 按照細(xì)胞外液BE計算：補(bǔ)堿量(mmol) = (正常BE-實(shí)測BE)體重0.3 注意：緩慢、觀察呼吸和循環(huán)；參考化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步

9、確定藥物的用量 補(bǔ)鉀,3.治療,代謝性堿中毒,1.病因,病因治療 對氯敏感者：輕度者補(bǔ)充生理鹽水+氯化鉀，特別注意電解質(zhì)，重癥者可補(bǔ)充酸性溶液HCl 0.10.2N 對氯不敏感者：補(bǔ)充鉀鹽及治療原發(fā)疾病為主，控制血壓,癥狀：呼吸淺慢、面色紫紺、精神神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 實(shí)驗(yàn)室檢查：pH正常或、BE、HCO3-、PCO2代償性,2.診斷,3.治療,呼吸性酸中毒,呼吸中樞抑制 呼吸肌或胸壁障礙 上氣道阻塞 肺部疾病 2. 診斷 癥狀：急性者有窒息缺氧癥狀，慢性可有紫紺、紅細(xì)胞增多、頭痛及慢性肺病的癥狀,1.病因,病因治療和改善通氣 重視電解質(zhì)失衡的糾正 慢性者主要是治療肺部疾患，改善肺的通氣功能 切忌盲

10、目補(bǔ)堿,3.治療,實(shí)驗(yàn)室檢查：pH正?；?、BE和HCO3-代償性、 PCO2,呼吸性堿中毒,急性過度通氣 癔病 急性高山病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 嚴(yán)重肝損 阿司匹林中毒 肺部疾患 其他 慢性過度通氣 長期呼吸支持治療或居住于高原者,1.病因,病因治療 含5%二氧化碳的氧氣吸入 對癥治療,3.治療,2.診斷,癥狀：呼吸深快 實(shí)驗(yàn)室檢查：pH正常或 、BE和HCO3-代償性 、 PCO2 ,代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒,病因 心跳呼吸驟停 嚴(yán)重肺水腫 藥物過量或麻醉手術(shù)后 慢性呼吸道阻塞性疾病 治療 病因治療+水電解質(zhì)紊亂的糾正 5%碳酸氫鈉+改善通氣(二者同時進(jìn)行),呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒,

11、病因 肝功能衰竭 嚴(yán)重創(chuàng)傷 膿毒血癥 呼吸機(jī)過度通氣 妊娠并發(fā)嘔吐或應(yīng)用利尿劑、鼻導(dǎo)管吸引或過量輸入枸櫞酸庫血 心力衰竭過度通氣+利尿劑 麻醉中過度通氣+堿性藥物,呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒,治療 盡早判斷和慎重處理，包括消除病因和改善堿中毒 預(yù)后較差,代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒,病因 感染性休克 糖尿病酸中毒 腎衰伴高熱 水楊酸中毒 肝功能衰竭并發(fā)肝腎綜合癥 晚期腎小球腎炎并發(fā)肺水腫 麻醉手術(shù)中代謝性酸中毒并人工通氣,治療 病因治療 糾正水電解質(zhì)紊亂 呼堿嚴(yán)重時禁用碳酸氫鈉,代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒,病因 慢阻肺并用利尿劑 二氧化碳潴留糾正過快 麻醉手術(shù)中呼吸抑制加用堿性藥物 治療 病因 一般不使用碳酸氫鈉 慎用利尿劑和激素 機(jī)械通氣緩慢糾正PCO2，并同時糾正電解質(zhì),代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒,病因 各種原因引起的代謝性酸中毒，伴嘔吐或過量使用碳酸氫鈉 慢性腎功能衰竭伴嘔吐 腹瀉伴嘔吐 治療 主要是治療病因,病例,患者男性，35歲。因膽石癥行腹腔鏡膽切術(shù)，術(shù)中